Trong nhiều năm gần đây, phụ nữ nhiễm mang thai nhiễm HIV đã được quan tâm nhiều hơn bằng nhiều phương pháp hỗ trợ, chăm sĩc và chữa trị. Chương trình tồn diện ngăn chặn tình trạng lây truyền mẹ sang con (PMTCT) - bao gồm cung cấp thuốc ARV và hỗ trợ điều trị, chăm sĩc mẹ mang thai nhiễm HIV - cĩ thể làm giảm một cách đáng kể số trẻ sơ sinh nhiễm HIV được sinh ra, đồng thời giúp tăng cường sức khỏe cho người mẹ và gia đình trẻ.
Nếu khơng cĩ sự can thiệp, 25 - 45% trẻ sơ sinh nhiễm HIV được sinh ra do sự lây truyền từ mẹ. Tuy nhiên, với những phương pháp can thiệp hiện nay, nguy cơ này đã giảm xuống ít hơn 5%. Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo một chương trình PMTCT tồn diện bao gồm các thành phần chính như sau:
· Dự phịng ban đầu cho tất cả các cặp vợ/chồng, đặc biệt là những người cĩ nguy cơ lây nhiễm cao.
· Phịng ngừa sự mang thai ngồi ý muốn ở phụ nữ đã bị nhiễm HIV.
· Điều trị dự phịng lan truyền mẹ sang con nếu người phụ nữ nhiễm HIV quyết định sinh con.
· Chăm sĩc và hỗ trợ cho những người mẹ nhiễm HIV, con cái và gia đình, đồng thời giám sát, đánh giá duy trì các hoạt động của chương trình.
Ở nước ta, trong vịng hai năm trở lại đây, Ủy ban Quốc gia đã phát động và triển khai Tháng cao điểm Dự phịng lây truyền HIV từ mẹ sang con trên tồn quốc. Hoạt động này đã mang lại hiệu quả làm giảm đáng kể số trẻ em sinh ra từ các bà mẹ nhiễm HIV bị nhiễm HIV. Tính đến nay trên cả nước cĩ 225 điểm cung cấp dịch vụ dự phịng, lây truyền HIV từ mẹ sang con. Trong 6 tháng đầu năm 2010, trên tồn quốc đã tiến hành tư vấn xét nghiệm HIV trước khi sinh cho 451.181 người phụ nữ mang thai, đã phát hiện 753 phụ nữ mang thai nhiễm HIV, điều trị dự phịng cho 1.137 cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV và trẻ em sinh ra từ bà mẹ nhiễm HIV. Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành Quy trình chăm sĩc và điều trị dự phịng lây truyền mẹ sang con với sự hỗ trợ của Uỷ ban Y tế Hà Lan - Việt Nam (MCNV), tổ chức trong nước và quốc tế: WHO, UNICEF, UNFPA, CDC, FHI, Quỹ Clinton, Dự án LIFE-GAP, Dự án Quỹ Tồn cầu phịng, chống HIV/AIDS hướng dẫn chăm sĩc và điều trị dự phịng lây truyền HIV từ mẹ sang con, bao gồm tư vấn xét nghiệm HIV, điều trị dự phịng bằng thuốc kháng HIV, chăm sĩc hỗ trợ cho mẹ và con trước, trong và sau khi sinh và tổ chức thực hiện các hoạt động phịng lây truyền HIV từ mẹ sang con (19).
Sơ đồ I.1. Quy trình cung cấp dịch vụchăm sĩc và điều trị dự phịng. Lây truyền HIV từ mẹ sang con cho phụ nữ trong quá trình mang thai (35)
Sơ đồ I.2. Quy trình cung cấp dịch vụchăm sĩc và điều trị dự phịng lây truyền HIV từ mẹ sang con phụ nữ khơng biết tình trạng HIV khi chuyển dạ(35)
Sơ đồ I.3. Quy trình quản lý phụ nữ mang thai nhiễm HIV (35) I.5.2. Nuơi dưỡng trẻ sau sinh(32)
Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới cho đến năm 2009, nuơi dưỡng trẻ trong chương trình PMTCT là hồn tồn khơng cho trẻ bú sữa mẹ. Tuy nhiên vào năm 2010, Tổ chức Y tế thế giới đã cĩ sửa đổi trong việc chăm sĩc nuơi dưỡng
trẻ sơ sinh dựa trên các khuyến nghị được cập nhật trong điều trị ARV ở người lớn, thanh thiếu niên và trẻ em, và sử dụng các thuốc kháng virút để điều trị phụ nữ mang thai và ngăn ngừa lây nhiễm HIV ở trẻ. Cơ quan y tế mỗi quốc gia quyết định việc nuơi dưỡng trẻ như thế nào để phát huy tối ưu hiệu quả của PLTMC ở từng nước:
· Cho con bú và nhận can thiệp của thuốc ARV kháng virút
· Hoặc hoàn tồn khơng cho con bú
Việc quyết định cho con bú hay khơng tuỳ thuộc và xu hướng dịch tễ học ở từng quốc gia, về cơng tác phịng chống lây truyền từ mẹ sang con và chương trình điều trị kháng virút. Đây là một sự thay đổi đáng lưu ý, là một cách tiếp cận khác trong điều trị nhiễm HIV phụ nữ mang thai và bà mẹ, quyết định phương pháp dự phịng thích hợp nhất cho từng hồn cảnh cụ thể.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được can thiệp dự phịng bằng thuốc ARV làm giảm đáng kể nguy cơ lây nhiễm HIV qua sữa mẹ cũng như ích lợi của việc nuơi con bằng sữa mẹ đối với trẻ sơ sinh. Trong trường hợp trẻ đã bị nhiễm HIV, việc cho con bú mẹ sẽ nâng cao cơ hội sống sĩt cũng như tăng cường sức khoẻ cho trẻ, đối với những trẻ chưa bị lây nhiễm, việc cho con bú tuỳ thuộc vào chính sách y tế cơng cộng và phương cách tiếp cận ở mỗi quốc gia.
I.6. CHẨN ĐỐN SỚM NHIỄM HIV VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN SỚM HIỆN NAY ĐỐN SỚM HIỆN NAY
I.6.1. Tầm quan trọng của chẩn đốn sớm
Hơn 90% trẻ em bị nhiễm HIV là do lây truyền từ mẹ trong thời kỳ mang thai, trong lúc sinh hoặc cho con bú. Nhiều bằng chứng cho thấy ở trẻ sơ sinh và trẻ em tốc độ tiến triển sang AIDS thường rất nhanh, nhiều trẻ sơ sinh chết vì các biến chứng liên quan tới AIDS trước khi được chẩn đốn khẳng định tình trạng nhiễm HIV. Nếu khơng được điều trị và cho uống thuốc ARV kịp thời, một phần ba số trẻ sơ sinh sẽ chết trước một tuổi và 50% sẽ chết trước hai tuổi (33). Theo thống kê của UNAIDS năm 2009, ước tính cĩ 2.5 triệu trẻ em dưới 15 tuổi bị nhiễm HIV, trong đĩ cĩ 370.000 trường hợp bị nhiễm mới hàng năm và 1.000 trường hợp nhiễm mới mỗi ngày. Trong đĩ cĩ 260.000 trẻ em tử vong do những bệnh liên quan đến AIDS,
thời, những cái chết này cĩ thể tránh khỏi nếu trẻ em được chẩn đốn sớm (32). Chẩn đốn sớm nhiễm HIV giúp cung cấp các dịch vụ chăm sĩc và điều trị sớm cho trẻ nhiễm HIV, đồng thời cũng tránh những lo lắng khơng cần thiết cho bố mẹ cũng như gia đình trẻ. Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo cần phải kiểm tra tình trạng nhiễm HIV của trẻ sinh ra từ mẹ bị nhiễm HIV trong vịng 6 tuần tuổi để bắt đầu các dịch vụ điều trị và chăm sĩc y tế cho trẻ bị nhiễm.
Nếu khơng cĩ sự can thiệp, 5 - 10% trẻ sơ sinh được sinh ra từ mẹ nhiễm HIV sẽ bị nhiễm do bú sữa mẹ. Nếu mẹ được dự phịng ART đầy đủ, tình trạng lây nhiễm trong khi mang thai và cho con bú sẽ giảm đáng kể. Chẩn đốn sớm nhiễm HIV sẽ giúp cho việc quyết định mẹ cĩ nên cho con bú hay khơng. Đối với một người mẹ bị nhiễm HIV, con khơng bị lây nhiễm, sẽ được tư vấn khơng cho con bú sữa mẹ mà sẽ nuơi con bằng sữa thay thế. Trong trường hợp con cũng bị nhiễm HIV thì người mẹ cĩ thể tiếp tục nuơi con bằng sữa do cĩ nhiều nghiên cứu chứng minh rằng nuơi con bằng sữa mẹ sẽ tốt hơn các loại sữa cơng thức. Ngồi ra, chẩn đốn sớm cịn giúp cho gia đình trẻ nhiễm HIV cĩ thể chuẩn bị các kế hoạch trong cuộc đời trẻ sau này.
I.6.2. Các phương pháp dùng trong chẩn đốn sớm hiện nay
Các phương pháp huyết thanh học dùng trong xét nghiệm chẩn đốn nhiễm HIV hiện nay chỉ cĩ thể áp dụng sau 18 tháng tuổi, do trong quá trình mang thai, kháng thể kháng HIV từ mẹ được truyền sang thai nhi, kháng thể này sẽ tồn tại trong cơ thể trẻ khoảng 12-18 tháng. Các xét nghiệm huyết thanh học khơng phân biệt giữa kháng thể HIV do mẹ truyền sang và kháng thể kháng HIV do cơ thể trẻ nhiễm HIV sản xuất ra. Do đĩ, tất cả các trẻ được sinh ra từ mẹ nhiễm HIV sẽ cĩ kết quả xét nghiệm kháng thể dương tính cho đến khi kháng thể của mẹ truyền sang khơng cịn nữa. Tới tháng thứ 12, 94.5% trẻ sẽ khơng cịn kháng thể do mẹ truyền cho và tới 18 tháng tuổi, gần 100% sẽ khơng cịn kháng thể của mẹ và những trẻ khơng nhiễm HIV sẽ cĩ xét nghiệm HIV âm tính vào thời điểm này. Vì vậy, các xét nghiệm huyết thanh học tìm kháng thể kháng HIV chỉ cĩ thể tin cậy ở trẻ trên 18 tháng tuổi. Vì thế, các xét nghiệm chẩn đốn sớm nhiễm HIV cho trẻ em dưới 18 tháng tuổi phải dựa vào các xét nghiệm virút học.
Các phương pháp chẩn đốn sớm nhiễm HIV nhằm phát hiện virút trong máu người bệnh bao gồm:
· Phương pháp nuơi cấy phân lập virút, đây là phương pháp cổ điển, nhưng mất nhiều thời gian, giá thành cao và hiện nay ít được sử dụng.
· Phương pháp PCR - DNA định tính xác định trẻ nhiễm HIV khi cĩ kết quả dương tính với ít nhất 2 trên 3 gen của virút được thực hiện trên hai mẫu máu được lấy ở hai thời điểm khác nhau.
· Phương pháp PCR phát hiện RNA virút cũng là một phương pháp chính xác và đáng tin cậy.
· Cả hai phương pháp phát hiện DNA hay RNA ngày càng được cải tiến nhằm giảm giá thành, tự động hĩa và cho kết quả nhanh hơn. Nhiều sinh phẩm thương mại đã được đưa vào sử dụng, tuy nhiên độ đặc hiệu, độ nhạy và ngưỡng phát hiện của các sinh phẩm rất khác nhau và cĩ thể bị ảnh hưởng của các thứ type di truyền của virút.
· Xét nghiệm cực nhạy (Ultrasensitive) phát hiện kháng thể p24 cũng là một phương pháp được dùng trong chẩn đốn sớm cho trẻ trên 6 tuần tuổi nhưng cịn hạn chế về độ nhạy và khơng sử dụng được với các mẫu máu lấy trên DBS.
· Phương pháp Real - time PCR để phát hiện RNA hoặc DNA provirút là một phương pháp hiện nay hay được sử dụng tuy nhiên giá thành vẫn cao
Bên cạnh đĩ, các xét nghiệm dùng trong chẩn đốn sớm được thực hiện trên các mẫu huyết tương chiết từ máu tồn phần cĩ chất chống đơng EDTA. Quá trình vận chuyển địi hỏi những điều kiện nghiêm ngặt về nhiệt độ, về phương pháp cũng như thời gian vận chuyển. Với các kỹ thuật phát hiện RNA virút trong huyết tương, thời gian từ khi lấy máu đến khi thực hiện xét nghiệm yêu cầu khơng quá 6 giờ. Do đĩ, đối với các tỉnh ở xa, chi phí vận chuyển cho mẫu máu tồn phần tốn kém, nhân viên vận chuyển mẫu phải được tập huấn về cách bảo quản và những nguyên tắc an tồn sinh học trong quá trình vận chuyển. Để khắc phục khĩ khăn này, khuyến cáo quốc tế hiện nay là sử dụng mẫu máu khơ nhỏ trên giấy thấm (mẫu DBS-Dried Blood Sample). Máu được lấy từ gĩt chân của trẻ hay từ máu tồn phần, nhỏ vào giấy lọc và gửi mẫu tới phịng xét nghiệm qua đường bưu điện ở nhiệt độ phịng.
Ngồi ra cĩ thể tập huấn cho các nhân viên y tế về việc lấy mẫu và vận chuyển mẫu dễ dàng.
Vì vậy, việc sử dụng phương pháp lấy và vận chuyển mẫu DBS cho phép trẻ sơ sinh tại các vùng xa phịng xét nghiệm vẫn cĩ điều kiện tiếp cận chương trình chẩn đốn sớm HIV.
Trong điều kiện của nước ta hiện nay, theo khuyến cáo của Bộ Y tế, xét nghiệm nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi được thực hiện bằng kỹ thuật PCR để phát hiện DNA hoặc RNA virút và được thực hiện khi trẻ đủ 4 tuần tuổi trở lên.
Quy trình xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi được thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế như sau:
Sơ đồ I.4. Quy trình xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV cho trẻdưới 18 tháng tuổi
(1)Làm xét nghiệm PCR cho trẻ từ4 đến 6 tuần tuổi, hoặc ngay sau đĩ càng sớm càng tốt. (2)Nếu trẻđủ tiêu chuẩn lâm sàng bệnh HIV nặng điều trị ngay bằng ARV, đồng thời xét nghiệm PCR.
(3)Nếu trẻ cĩ bú sữa mẹ, trẻ vẫn cĩ nguy cơ phơi nhiễm HIV, làm lại xét nghiệm 6 tuần
sau khi ngưng bú.
(4)Tư vấn chăm sĩc điều trị HIV/AIDS, điều trị theo Hướng dẫn chẩn đốn điều trị
HIV/AIDS.
(5)Phịng xét nghiệm làm lại xét nghiệm PCR trên các mẫu cịn lưu để khẳng định kết quả. Kết quả cuối cùng khẳng định dương tính, tiếp tục điều trị ARV. Kết quả cuối cùng khẳng
định âm tính, dừng điều trị ARV. (6)Tiếp tục điều trịARV theo quy định.
(7)Nếu trẻ hồn tồn khơng bú sữa mẹ trong vịng 6 tuần trước khi làm xét nghiệm, trẻ
khơng nhiễm HIV. Nếu trẻ cĩ bú sữa mẹ, thực hiện lại xét nghiệm phát hiện kháng thể
kháng HIV sau khi trẻ ngừng bú sữa mẹ đủ 6 tuần; nếu kết quả xét nghiệm kháng thể kháng HIV dương tính, thực hiện xét nghiệm PCR; nếu kết quả xét nghiệm kháng thể
kháng HIV âm tính, trẻ khơng bị nhiễm HIV tại thời điểm xét nghiệm.
(8)Nên làm lại xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV khi trẻđủ 18 tháng tuổi (9)Nếu mẹ cĩ xét nghiệm HIV dương tính, xửtrí như trẻphơi nhiễm
Đối với trẻphơi nhiễm HIV dưới 9 tháng tuổi
Bộ Y tế Việt Nam quy định cần làm xét nghiệm PCR chẩn đốn nhiễm HIV cho trẻ phơi nhiễm HIV từ 4 đến 6 tuần tuổi hoặc ngay sau đĩ càng sớm càng tốt.
· Nếu xét nghiệm PCR dương tính, lấy máu lần 2 để khẳng định, nếu kết quả dương tính thì khẳng định trẻ nhiễm HIV và điều trị ARV cho trẻ.
· Nếu xét nghiệm PCR âm tính, phịng xét nghiệm làm lại xét nghiệm PCR trên các mẫu cịn lưu để khẳng định kết quả. Kết quả cuối cùng khẳng định dương tính, tiếp tục điều trị ARV. Kết quả cuối cùng khẳng định âm tính, dừng điều trị ARV.
Đối với trẻphơi nhiễm HIV từ9 đến 18 tháng tuổi
Xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV
· Nếu kết quả dương tính, tiếp tục làm xét nghiệm PCR và nếu trẻ đủ tiêu chuẩn lâm sàng bệnh HIV nặng điều trị ngay bằng ARV.
· Nếu kết quả âm tính, trẻ hồn tồn khơng bú sữa mẹ trong vịng 6 tuần trước khi làm xét nghiệm thì trẻ khơng nhiễm HIV. Nếu trẻ cĩ bú sữa mẹ, thực hiện
lại xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV sau khi trẻ ngừng bú sữa mẹ đủ 6 tuần. Nếu kết quả xét nghiệm kháng thể kháng HIV dương tính, thực hiện xét nghiệm PCR. Nếu kết quả xét nghiệm kháng thể kháng HIV âm tính, trẻ khơng bị nhiễm HIV tại thời điểm xét nghiệm.
Đối với trẻ nghi ngờ nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi
Xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV
· Nếu kết quả dương tính, tiếp tục làm xét nghiệm PCR và nếu trẻ đủ tiêu chuẩn lâm sàng bệnh HIV nặng điều trị ngay bằng ARV.
· Nếu kết quả âm tính, trẻ khơng nhiễm HIV trong thời điểm xét nghiệm.
I.6.3. Các xét nghiệm chẩn đốn sớm nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi thực hiện tại viện Pasteur TP. HCM thực hiện tại viện Pasteur TP. HCM
Các kỹ thuật chẩn đốn sớm nhiễm HIV được thực hiện tại viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh từ những năm 2004 - 2005 là các xét nghiệm virút học nhằm phát hiện DNA. Phương pháp truyền thống sử dụng kỹ thuật PCR với các cặp mồi đặc hiệu khuyếch đại và phát hiện đoạn DNA hiện diện trong tế bào máu ngoại vi. Phương pháp này địi hỏi thực hiện trên cả ba gen chính của virút, gen pol, gag và env và khẳng định nhiễm HIV khi xét nghiệm cho cĩ kết quả dương tính với ít nhất hai trong ba gen. Kỹ thuật này địi hỏi thời gian, nhiều thao tác kỹ thuật và cịn hạn chế về độ nhạy.
Phương pháp Real - time PCR phát hiện RNA virút hiện diện trong huyết tương được phát triển sau đĩ cĩ độ nhạy cao hơn và đã cĩ các sản phẩm thương mại hố. Tuy nhiên độ nhạy và giá thành xét nghiệm rất thay đổi phụ thuộc vào các loại sinh phẩm. Tại phịng xét nghiệm HIV/AIDS viện Pasteur TP. HCM, sinh