Nồng độ HIV trong cơ thể thai phụ thường được xác định bằng nồng độ các bản sao (copies) của virút lưu hành trong máu bệnh nhân. Nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu theo dõi nồng độ virút trong huyết tương và so sánh với các biểu hiện lâm sàng ở những trường hợp chuyển đổi từ giai đoạn nhiễm HIV sang AIDS để làm những chứng cứ khoa học khuyến cáo phụ nữ nhiễm HIV khơng nên mang thai. Kết quả cho thấy nồng độ HIV càng cao thì tỉ lệ lây nhiễm từ mẹ sang con càng cao.
Khi người mẹ mang thai bị nhiễm HIV ở giai đoạn chuyển huyết thanh hay giai đoạn cuối (hai thời điểm cĩ nồng độ virút cao nhất trong suốt thời kỳ nhiễm) thì tỉ lệ lây nhiễm HIV cho con là cao nhất (19)
.
Một nghiên cứu được thực hiện ở New York cho thấy nếu thai phụ cĩ nồng độ virút trung bình > 16.000 copies/mm3 thì cĩ khả năng lây nhiễm virút sang cho con, trong khi đĩ nồng độ virút < 6.600 copies/mm3 thì khả năng này hầu như khơng cĩ. Trong nghiên cứu này người ta cũng ghi nhận ở những thai phụ phát hiện được virút lưu hành trong huyết tương thì khả năng lây nhiễm cho con cao gấp 6 lần so với thai phụ khơng phát hiện được virút (17). Một nghiên cứu khác ở Pháp xác định cụ thể tỉ lệ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con như sau: thai phụ cĩ nồng độ HIV lưu hành trong huyết tương > 10.000 copies/mm3, tỉ lệ lây cho con là 29%, nếu nồng độ này < 1.000 copies/mm3, tỉ lệ lây vào khoảng 12%. Từ đĩ cho thấy, nồng độ virút trong huyết tương mẹ càng cao thì nguy cơ lây cho con càng cao (8). Tuy nhiên, cho đến nay chưa cĩ nghiên cứu nào cĩ thể xác định được nồng độ virút tối thiểu cĩ trong huyết tương mẹ để cĩ thể lây nhiễm sang con.
Nồng độ HIV trong dịch âm đạo - cổ tử cung và trong sữa mẹ cũng cĩ liên quan đến tỉ lệ lây nhiễm từ mẹ sang con. Nhiều nghiên cứu chứng minh được sự liên quan giữa nồng độ virút trong huyết tương với số lượng CD4 và nồng độ virút trong dịch tiết sinh dục. Một số nghiên cứu ghi nhận được một số trường hợp nồng độ virút trong huyết tương thấp hoặc khơng phát hiện được nhưng nồng độ virút trong dịch tiết sinh dục lại cao. Do đĩ, trong lúc sinh, việc tiếp xúc với dịch âm đạo cũng là một yếu tố lây nhiễm quan trọng.
Ngày nay, nhiều thứ týp của HIV – 1 đã được xác định và cĩ sự lưu hành khác nhau theo các khu vực địa lý. Tuy nhiên cĩ rất ít nghiên cứu xác định mối liên quan giữa thứ týp của HIV và khả năng lây truyền từ mẹ sang con. Một số kết quả nghiên cứu cho thấy HIV – 2 cĩ khả năng lây truyền thấp hơn so với HIV - 1.
I.4.2. Yếu tố của thai phụ
Nhiều yếu tố của người mẹ cĩ liên quan đến sự lây nhiễm sang con như tình trạng miễn dịch, tình trạng dinh dưỡng, thĩi quen, thái độ tình dục, yếu tố nhau thai. Tỉ lệ nhiễm HIV từ mẹ sang con gia tăng khi mẹ suy giảm miễn dịch nặng, chỉ số CD4 thấp. Bên cạnh đĩ, tình trạng dinh dưỡng của mẹ cũng là một yếu tố cần quan tâm. Một nghiên cứu tại Malawai ghi nhận nồng độ vitamin A trong huyết tương
của thai phụ nhiễm HIV cĩ liên quan đến sự lây truyền sang con: nồng độ vitamin A < 1.4 µmol/L tăng nguy cơ lây nhiễm HIV lên 4.4 lần. Tại sao vitamin A cĩ liên quan đến sự lây nhiễm HIV, cho đến nay người ta vẫn chưa tìm được cơ chế rõ ràng nhưng cĩ lẽ vitamin A cĩ liên quan đến sự bảo tồn niêm mạc âm đạo đồng thời cĩ tác dụng kích thích miễn dịch. Ngồi vitamin A cịn cĩ một số chất khác như sắt, selenium,... cũng cĩ liên quan đến sự lây nhiễm từ mẹ sang con (12).
Một số thĩi quen của thai phụ cũng ảnh hưởng đến lây nhiễm HIV cho con như: hút thuốc lá, tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục khơng an tồn,... Tỉ lệ lây nhiễm cho con tăng 30% nếu thai phụ cĩ hơn 80 lần quan hệ tình dục khơng an tồn, điều này giải thích do thai phụ tiếp cận với nhiều dịng HIV khác nhau, đồng thời niêm mạc cổ tử cung, âm đạo cĩ nhiều vết trầy xước và viêm nhiễm. Ngồi ra nếu thai phụ cĩ nhiều bệnh nhiễm trùng cơ hội thì nguy cơ lây nhiễm mẹ sang con cũng gia tăng.
Một số yếu tố khác cần kể đến là yếu tố liên quan đến nhau thai. Tế bào nuơi (trophoblasts) mang thụ thể CD4 nên nhạy cảm với HIV. Viêm nhiễm màng nhau hay nhau tiền đạo đều làm tăng tỉ lệ nhiễm HIV từ mẹ sang con.
I.4.3. Các yếu tốliên quan đến bệnh sản khoa
Phần lớn các trường hợp lây nhiễm HIV từ mẹ sang con xảy ra vào lúc chuyển dạ vì vậy những yếu tố sản khoa cĩ liên quan mật thiết đến tỉ lệ lây nhiễm. Trong thai kỳ, nồng độ HIV gia tăng gấp bốn lần trong dịch tiết sinh dục. Việc lây nhiễm trong lúc sanh cĩ thể do tiếp xúc trực tiếp giữa da và niêm mạc của trẻ sơ sinh với dịch tiết cổ tử cung và âm đạo của mẹ, cĩ thể do trẻ nuốt phải một lượng máu, dịch tiết cĩ chứa HIV, do nhiễm trùng nước ối,... Một số yếu tố sản khoa khác như sanh non, xuất huyết trong lúc sanh, thủ thuật sản khoa (cắt tầng sinh mơn, rách âm đạo, đặt điện cực trên da đầu thai nhi...) đều cĩ liên quan đến lây nhiễm HIV từ mẹ sang con. Vỡ ối kéo dài là một trong những yếu tố quan trọng làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV. Trong một nghiên cứu được thực hiện tại Hoa Kỳ, nếu thời gian vỡ ối kéo dài > 4giờ, nguy cơ lây nhiễm HIV tăng gấp đơi cho dù thai phụ sanh theo cách nào (12). Hiện nay mổ bắt con làm giảm nguy cơ lây nhiễm từ mẹ sang con đã được khẳng định tại Châu Âu. Tại Thụy Sĩ mổ bắt con kèm theo dùng thuốc ARV dự phịng lây truyền mẹ con đã làm giảm nguy cơ lây truyền mẹ con một cách rõ rệt. Tại Pháp kết quả nghiên cứu cụ thể hơn: nếu thai phụ dùng ARV lâu ngày, kèm
theo mổ bắt con, tỉ lệ lây nhiễm sang con chỉ cịn < 1%. Tuy nhiên cần lưu ý rằng mổ bắt con là một loại phẫu thuật ảnh hưởng nặng nề với phụ nữ cũng như khả năng lây nhiễm HIV ở các cơ sở y tế tiếp nhận bệnh nhân, đồng thời chi phí cho phẫu thuật này cũng cao hơn.
I.4.4. Các yếu tốliên quan đến thai nhi
Một số yếu tố di truyền cĩ liên quan đến sự nguy cơ lây nhiễm từ mẹ sang con. Trong nhiều nghiên cứu cho thấy trẻ sinh thiếu tháng cĩ nguy cơ lây nhiễm cao hơn. Điều này cĩ thể là do mẹ cĩ số lượng CD4 thấp, nhiễm HIV đang vào giai đoạn muộn, nồng độ HIV trong máu và dịch tiết cao, tỉ lệ sinh non cao và lây nhiễm HIV cao. Mặt khác, đối với trẻ sinh đơi, nguy cơ lây nhiễm ở trẻ sinh trước gấp hai lần các trẻ sinh sau.
I.5. CHƯƠNG TRÌNH DỰ PHỊNG LÂY TRUYỀN MẸ SANG CON
I.5.1. Giới thiệu vềchương trình dự phịng lây truyền mẹ sang con (PMTCT)
Trong nhiều năm gần đây, phụ nữ nhiễm mang thai nhiễm HIV đã được quan tâm nhiều hơn bằng nhiều phương pháp hỗ trợ, chăm sĩc và chữa trị. Chương trình tồn diện ngăn chặn tình trạng lây truyền mẹ sang con (PMTCT) - bao gồm cung cấp thuốc ARV và hỗ trợ điều trị, chăm sĩc mẹ mang thai nhiễm HIV - cĩ thể làm giảm một cách đáng kể số trẻ sơ sinh nhiễm HIV được sinh ra, đồng thời giúp tăng cường sức khỏe cho người mẹ và gia đình trẻ.
Nếu khơng cĩ sự can thiệp, 25 - 45% trẻ sơ sinh nhiễm HIV được sinh ra do sự lây truyền từ mẹ. Tuy nhiên, với những phương pháp can thiệp hiện nay, nguy cơ này đã giảm xuống ít hơn 5%. Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo một chương trình PMTCT tồn diện bao gồm các thành phần chính như sau:
· Dự phịng ban đầu cho tất cả các cặp vợ/chồng, đặc biệt là những người cĩ nguy cơ lây nhiễm cao.
· Phịng ngừa sự mang thai ngồi ý muốn ở phụ nữ đã bị nhiễm HIV.
· Điều trị dự phịng lan truyền mẹ sang con nếu người phụ nữ nhiễm HIV quyết định sinh con.
· Chăm sĩc và hỗ trợ cho những người mẹ nhiễm HIV, con cái và gia đình, đồng thời giám sát, đánh giá duy trì các hoạt động của chương trình.
Ở nước ta, trong vịng hai năm trở lại đây, Ủy ban Quốc gia đã phát động và triển khai Tháng cao điểm Dự phịng lây truyền HIV từ mẹ sang con trên tồn quốc. Hoạt động này đã mang lại hiệu quả làm giảm đáng kể số trẻ em sinh ra từ các bà mẹ nhiễm HIV bị nhiễm HIV. Tính đến nay trên cả nước cĩ 225 điểm cung cấp dịch vụ dự phịng, lây truyền HIV từ mẹ sang con. Trong 6 tháng đầu năm 2010, trên tồn quốc đã tiến hành tư vấn xét nghiệm HIV trước khi sinh cho 451.181 người phụ nữ mang thai, đã phát hiện 753 phụ nữ mang thai nhiễm HIV, điều trị dự phịng cho 1.137 cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV và trẻ em sinh ra từ bà mẹ nhiễm HIV. Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành Quy trình chăm sĩc và điều trị dự phịng lây truyền mẹ sang con với sự hỗ trợ của Uỷ ban Y tế Hà Lan - Việt Nam (MCNV), tổ chức trong nước và quốc tế: WHO, UNICEF, UNFPA, CDC, FHI, Quỹ Clinton, Dự án LIFE-GAP, Dự án Quỹ Tồn cầu phịng, chống HIV/AIDS hướng dẫn chăm sĩc và điều trị dự phịng lây truyền HIV từ mẹ sang con, bao gồm tư vấn xét nghiệm HIV, điều trị dự phịng bằng thuốc kháng HIV, chăm sĩc hỗ trợ cho mẹ và con trước, trong và sau khi sinh và tổ chức thực hiện các hoạt động phịng lây truyền HIV từ mẹ sang con (19).
Sơ đồ I.1. Quy trình cung cấp dịch vụchăm sĩc và điều trị dự phịng. Lây truyền HIV từ mẹ sang con cho phụ nữ trong quá trình mang thai (35)
Sơ đồ I.2. Quy trình cung cấp dịch vụchăm sĩc và điều trị dự phịng lây truyền HIV từ mẹ sang con phụ nữ khơng biết tình trạng HIV khi chuyển dạ(35)
Sơ đồ I.3. Quy trình quản lý phụ nữ mang thai nhiễm HIV (35) I.5.2. Nuơi dưỡng trẻ sau sinh(32)
Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới cho đến năm 2009, nuơi dưỡng trẻ trong chương trình PMTCT là hồn tồn khơng cho trẻ bú sữa mẹ. Tuy nhiên vào năm 2010, Tổ chức Y tế thế giới đã cĩ sửa đổi trong việc chăm sĩc nuơi dưỡng
trẻ sơ sinh dựa trên các khuyến nghị được cập nhật trong điều trị ARV ở người lớn, thanh thiếu niên và trẻ em, và sử dụng các thuốc kháng virút để điều trị phụ nữ mang thai và ngăn ngừa lây nhiễm HIV ở trẻ. Cơ quan y tế mỗi quốc gia quyết định việc nuơi dưỡng trẻ như thế nào để phát huy tối ưu hiệu quả của PLTMC ở từng nước:
· Cho con bú và nhận can thiệp của thuốc ARV kháng virút
· Hoặc hoàn tồn khơng cho con bú
Việc quyết định cho con bú hay khơng tuỳ thuộc và xu hướng dịch tễ học ở từng quốc gia, về cơng tác phịng chống lây truyền từ mẹ sang con và chương trình điều trị kháng virút. Đây là một sự thay đổi đáng lưu ý, là một cách tiếp cận khác trong điều trị nhiễm HIV phụ nữ mang thai và bà mẹ, quyết định phương pháp dự phịng thích hợp nhất cho từng hồn cảnh cụ thể.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được can thiệp dự phịng bằng thuốc ARV làm giảm đáng kể nguy cơ lây nhiễm HIV qua sữa mẹ cũng như ích lợi của việc nuơi con bằng sữa mẹ đối với trẻ sơ sinh. Trong trường hợp trẻ đã bị nhiễm HIV, việc cho con bú mẹ sẽ nâng cao cơ hội sống sĩt cũng như tăng cường sức khoẻ cho trẻ, đối với những trẻ chưa bị lây nhiễm, việc cho con bú tuỳ thuộc vào chính sách y tế cơng cộng và phương cách tiếp cận ở mỗi quốc gia.
I.6. CHẨN ĐỐN SỚM NHIỄM HIV VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN SỚM HIỆN NAY ĐỐN SỚM HIỆN NAY
I.6.1. Tầm quan trọng của chẩn đốn sớm
Hơn 90% trẻ em bị nhiễm HIV là do lây truyền từ mẹ trong thời kỳ mang thai, trong lúc sinh hoặc cho con bú. Nhiều bằng chứng cho thấy ở trẻ sơ sinh và trẻ em tốc độ tiến triển sang AIDS thường rất nhanh, nhiều trẻ sơ sinh chết vì các biến chứng liên quan tới AIDS trước khi được chẩn đốn khẳng định tình trạng nhiễm HIV. Nếu khơng được điều trị và cho uống thuốc ARV kịp thời, một phần ba số trẻ sơ sinh sẽ chết trước một tuổi và 50% sẽ chết trước hai tuổi (33). Theo thống kê của UNAIDS năm 2009, ước tính cĩ 2.5 triệu trẻ em dưới 15 tuổi bị nhiễm HIV, trong đĩ cĩ 370.000 trường hợp bị nhiễm mới hàng năm và 1.000 trường hợp nhiễm mới mỗi ngày. Trong đĩ cĩ 260.000 trẻ em tử vong do những bệnh liên quan đến AIDS,
thời, những cái chết này cĩ thể tránh khỏi nếu trẻ em được chẩn đốn sớm (32). Chẩn đốn sớm nhiễm HIV giúp cung cấp các dịch vụ chăm sĩc và điều trị sớm cho trẻ nhiễm HIV, đồng thời cũng tránh những lo lắng khơng cần thiết cho bố mẹ cũng như gia đình trẻ. Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo cần phải kiểm tra tình trạng nhiễm HIV của trẻ sinh ra từ mẹ bị nhiễm HIV trong vịng 6 tuần tuổi để bắt đầu các dịch vụ điều trị và chăm sĩc y tế cho trẻ bị nhiễm.
Nếu khơng cĩ sự can thiệp, 5 - 10% trẻ sơ sinh được sinh ra từ mẹ nhiễm HIV sẽ bị nhiễm do bú sữa mẹ. Nếu mẹ được dự phịng ART đầy đủ, tình trạng lây nhiễm trong khi mang thai và cho con bú sẽ giảm đáng kể. Chẩn đốn sớm nhiễm HIV sẽ giúp cho việc quyết định mẹ cĩ nên cho con bú hay khơng. Đối với một người mẹ bị nhiễm HIV, con khơng bị lây nhiễm, sẽ được tư vấn khơng cho con bú sữa mẹ mà sẽ nuơi con bằng sữa thay thế. Trong trường hợp con cũng bị nhiễm HIV thì người mẹ cĩ thể tiếp tục nuơi con bằng sữa do cĩ nhiều nghiên cứu chứng minh rằng nuơi con bằng sữa mẹ sẽ tốt hơn các loại sữa cơng thức. Ngồi ra, chẩn đốn sớm cịn giúp cho gia đình trẻ nhiễm HIV cĩ thể chuẩn bị các kế hoạch trong cuộc đời trẻ sau này.
I.6.2. Các phương pháp dùng trong chẩn đốn sớm hiện nay
Các phương pháp huyết thanh học dùng trong xét nghiệm chẩn đốn nhiễm HIV hiện nay chỉ cĩ thể áp dụng sau 18 tháng tuổi, do trong quá trình mang thai, kháng thể kháng HIV từ mẹ được truyền sang thai nhi, kháng thể này sẽ tồn tại trong cơ thể trẻ khoảng 12-18 tháng. Các xét nghiệm huyết thanh học khơng phân biệt giữa kháng thể HIV do mẹ truyền sang và kháng thể kháng HIV do cơ thể trẻ nhiễm HIV sản xuất ra. Do đĩ, tất cả các trẻ được sinh ra từ mẹ nhiễm HIV sẽ cĩ kết quả xét nghiệm kháng thể dương tính cho đến khi kháng thể của mẹ truyền sang khơng cịn nữa. Tới tháng thứ 12, 94.5% trẻ sẽ khơng cịn kháng thể do mẹ truyền cho và tới 18 tháng tuổi, gần 100% sẽ khơng cịn kháng thể của mẹ và những trẻ khơng nhiễm HIV sẽ cĩ xét nghiệm HIV âm tính vào thời điểm này. Vì vậy, các xét nghiệm huyết thanh học tìm kháng thể kháng HIV chỉ cĩ thể tin cậy ở trẻ trên 18 tháng tuổi. Vì thế, các xét nghiệm chẩn đốn sớm nhiễm HIV cho trẻ em dưới 18 tháng tuổi phải dựa vào các xét nghiệm virút học.
Các phương pháp chẩn đốn sớm nhiễm HIV nhằm phát hiện virút trong máu người bệnh bao gồm:
· Phương pháp nuơi cấy phân lập virút, đây là phương pháp cổ điển, nhưng mất nhiều thời gian, giá thành cao và hiện nay ít được sử dụng.
