Đến 9 thỏng sau mổ kiểm tra được 17 bệnh nhõn trong đú 15 bệnh nhõn đó được phẫu thuật theo phương phỏp 1, cỏc bệnh nhõn được phẫu thuật theo phương phỏp 2 chỉ cú 2 bệnh nhõn đủ thời gian 9 thỏng sau mổ, tớnh đến khi kết thỳc nghiờn cứu này.
3.7.1. Phục hồi cảm giỏc nhiệt (4oC) sau 9 thỏng
Bảng 3.28. Phục hồi cảm giỏc nhiệt (4oC) sau 9 thỏng
Vựng Cảm giỏc 1 2 3 4 5 6 Cũn toàn bộ 15 15 15 15 15 15 cũn một phần 0 0 0 0 0 0 Pp1 Mất toàn bộ 0 0 0 0 0 0 Cũn toàn bộ 2 2 2 2 2 2 cũn một phần 0 0 0 0 0 0 Pp2 Mất toàn bộ 0 0 0 0 0 0
Nhận xột: Qua bảng 3.28 ta thấy bệnh nhõn được phẫu thuật theo
phương phỏp một hoặc phương phỏp hai đều phục hồi cảm giỏc nhiệt độ lạnh ở tất cả cỏc vựng .
3.7.2. Phục hồi cảm giỏc nhiệt (40oC) sau 9 thỏng
Bảng 3.29 Phục hồi cảm giỏc nhiệt (40oC) sau 9 thỏng Vựng Cảm giỏc 1 2 3 4 5 6 Cũn toàn bộ 15 15 15 15 15 15 cũn một phần 0 0 0 0 0 0 Pp1 Mất toàn bộ 0 0 0 0 0 0 Cũn toàn bộ 2 2 2 2 2 2 cũn một phần 0 0 0 0 0 0 Pp2 Mất toàn bộ 0 0 0 0 0 0
Nhận xột: Qua bảng 3.29 ta thấy bệnh nhõn được phẫu thuật theo phương
phỏp một hoặc phương phỏp hai đều phục hồi cảm giỏc nhiệt (40oC) ở tất cả cỏc vựng .
3.7.3. Phục hồi cảm giỏc đau (thủ thuật kim chõm) ) sau 9 thỏng
Bảng 3.30 Phục hồi cảm giỏc đau (thủ thuật kim chõm) ) sau 9 thỏng Vựng Cảm giỏc 1 2 3 4 5 6 Cũn toàn bộ 15 15 15 15 15 15 cũn một phần 0 0 0 0 0 0 Pp1 Mất toàn bộ 0 0 0 0 0 0 Cũn toàn bộ 2 2 2 2 2 2 cũn một phần 0 0 0 0 0 0 Pp2 Mất toàn bộ 0 0 0 0 0 0
Nhận xột: Qua bảng 3.30 ta thấy bệnh nhõn được phẫu thuật theo phương
phỏp một hoặc phương phỏp hai đều phục hồi cảm giỏc đau (thủ thuật kim chõm) ở tất cả cỏc vựng.
3.7.4. Phục hồi cảm giỏc xỳc giỏc (thụ sơ ) ) sau 9 thỏng
Bảng 3.31 Phục hồi cảm giỏc xỳc giỏc (thụ sơ ) ) sau 9 thỏng
Vựng Cảm giỏc 1 2 3 4 5 6 Cũn toàn bộ 15 15 15 15 15 15 cũn một phần 0 0 0 0 0 0 Pp1 Mất toàn bộ 0 0 0 0 0 0 Cũn toàn bộ 2 2 2 2 2 2 cũn một phần 0 0 0 0 0 0 Pp2 Mất toàn bộ 0 0 0 0 0 0
Nhận xột: Qua bảng 3.31 ta thấy bệnh nhõn được phẫu thuật theo phương
phỏp một hoặc phương phỏp hai đều phục hồi cảm giỏc xỳc giỏc (thụ sơ) ở tất cả cỏc vựng.
3.7.5. Phục hồi cảm giỏc đau (theo tiờu chuẩn Hoa Kỳ ) ) sau 9 thỏng
Bảng 3.32 Phục hồi cảm giỏc 2 điểm) sau 9 thỏng Tiờu chuẩn Vựng S.0 S0 + S1 S2 S2+ S3 S3+ S4 Mổ PP I 0 0 0 0 0 0 0 15 1 Mổ PP II 0 0 0 0 0 0 0 2 Mổ PP I 0 0 0 0 0 0 0 15 2 Mổ PP II 0 0 0 0 0 0 0 2 Mổ PP I 0 0 0 0 0 0 0 15 3 Mổ PP II 0 0 0 0 0 0 0 2 Mổ PP I 0 0 0 0 0 0 0 15 4 Mổ PP II 0 0 0 0 0 0 0 2 Mổ PP I 0 0 0 0 0 0 0 15 5 Mổ PP II 0 0 0 0 0 0 0 2 Mổ PP I 0 0 0 0 0 0 0 15 6 Mổ PP II 0 0 0 0 0 0 0 2
Nhận xột: Qua bảng 3.32 ta thấy bệnh nhõn được phẫu thuật theo phương
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 4.1.Về đặc điểm chung bệnh nhõn nghiờn cứu:
4.1.1.Tuổi
Độ tuổi của bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi chủ yếu là từ 35 đến 45 tuổi. Ở độ tuổi này, đa phần phụ nữ đó hoàn thành thiờn chức làm mẹ, khụng cũn nhu cầu sinh con. Việc tạo hỡnh thành bụng sẽ cú kết quả lõu dài ổn định khi bệnh nhõn khụng tiếp tục chửa đẻ sau mổ. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, bệnh nhõn cú tiền sử về sinh từ 2 con trở lờn chiếm đại đa số 80,8%. Bệnh nhõn khụng cũn nhu cầu sinh con. Ngày nay người phụ nữ thường chỉ đẻ 2 con. Sau khi sinh vựng bụng bị sa gión và khi này họ cú nhu cầu tạo hỡnh thành bụng. Sinh nhiều lần, đặc biệt là sinh con nhiều cõn thường làm cho thành bụng gión, nhóo, rạn da, thừa da mỡ làm mất đi vẻ săn chắc, thon thả của thành bụng. Hơn nữa, khi bước vào độ tuổi 35 - 45, người phụ nữ thường đó tương đối ổn định về cụng việc, về kinh tế và cú thời gian để chăm súc bản thõn nhiều hơn, do đú bệnh nhõn cú nhu cầu tạo hỡnh thành bụng.
Trong quỏ trỡnh lựa chọn bệnh nhõn cho phẫu thuật, chỳng tụi luụn lưu ý bệnh nhõn thuộc vào nhúm tuổi nào, nhiều tuổi hay cũn trẻ, sức khỏe, toàn trạng bệnh nhõn cú đỏp ứng được yờu cầu của phẫu thuật hay khụng. Steven.G (2005),[63], trong nghiờn cứu với 69 bệnh nhõn tạo hỡnh thành bụng toàn thể, nhận thấy bệnh nhõn trẻ tuổi hơn thường sớm bỡnh phục và cú thể điều trị ngoại trỳ. Tuổi bệnh nhõn càng lớn, biến chứng sau mổ cú tỷ lệ cao hơn, bệnh nhõn nhiều tuổi nhất là 57 tuổi, ớt tuổi nhất là 31tuổi
4.1.2 Giới
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi , chỉ cú một bệnh nhõn là nam. Nữ chiếm tỷ lệ 97% ( 29/30 bn ). Điều này cho thấy nhu cầu THTB ở nữ nhiều hơn nam, nhất là phụ nữ sau khi sinh con to hoặc đẻ mổ. Trong nghiờn cứu cú gần một nửa số bệnh nhõn(13/30 bn ) chiếm tỷ lệ 44% cú sẹo cũ thành bụng, sẹo xấu đường trắng giữa dưới rốn và cú rạn da, nhất là những sẹo ảnh hưởng tới thẩm mỹ đều
gõy cho phụ nữ cảm giác khụng thoải mỏi khi ăn mặc, đi đứng. Kốm theo sự thừa da mỡ vựng bụng, sẹo đường trắng giữa thường tạo cho vựng bụng hỡnh ảnh xấu và bệnh nhõn mặc cảm với vựng bụng của mỡnh. Cú lẽ vỡ những lý do trờn mà bệnh nhõn cú nhu cầu tạo hỡnh thành bụng ở nữ giới nhiều hơn nam giới.
4.1.3. Đặc điểm kỹ thuật THTB
4.1.3.1. Phương phỏp mổ
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 2 nhúm bệnh nhõn được PTTH TB theo 2 phương phỏp :
* Phương phỏp 1 : PTTHTB theo đường ngang dưới cú chuyển rốn với diện búc tỏch từ đường rạch da lờn đến mũi ức và rộng sang hai bờn đường nỏch trước.
* Phương phỏp 2 : : PTTHTB theo đường ngang dưới cú chuyển rốn với diện búch tỏch từ đường rạch da lờn đến mũi ức nhưng diện búc tỏch sang hai bờn giới hạn ở vựng giữa.
Phương phỏp 1 Phương phỏp 2
(Hỡnh 3.8. Sơ đồ minh họa diện búc tỏch giữa 2 phương phỏp)
Dự được phẫu thuật bằng phương phỏp 1 hay 2 thỡ lượng da mỡ thành bụng được lấy đi giống như nhau cho dự diện búc tỏch của phương phỏp 2 thu hẹp hơn, biến chứng sau mổ ớt hơn, ớt vựng bị rối loạn cảm giỏc và sự phục hồi cảm giỏc nhanh hơn.
Qua kết quả , bệnh nhõn được PT theo phương phỏp 1 cú nhiều vựng bị RLCG hơn và diện RLCG rộng hơn ( tất cả 6 vựng đều bị RLCG ) ngay sau mổ so với những bệnh nhõn được PT theo phương phỏp 2 ( vựng 2, 4, 6 bị một phần và toàn phần vựng 5 ) .
Phương phỏp 1 Phương phỏp 2
(Hỡnh 3.9. Sơ đồ minh họa sự RLCG cảm giỏc sau mổ) (Vựng được gạch chộo là vựng mất cảm giỏc )
Sau PT 6 thỏng , bệnh nhõn được PT theo phương phỏp 1 cú sự phục hồi dạng hỡnh chuụng ( vựng 1 và 3 cú cảm giỏc phục hồi hoàn toàn, vựng 2, 4, 6 cú cảm giỏc phục hồi một phần ,vựng 5 vẫn cũn bị mất cảm giỏc toàn phần ). Bệnh nhõn được PT theo phương phỏp 2 , cỏc vựng thành bụng phục hồi toàn bộ , chỉ cũn một phần vựng 5 và vựng quanh rốn cũn bị ảnh hưởng.
Phương phỏp 1 Phương phỏp 2
(Hỡnh 3.10. Sơ đồ minh họa sự phục hồi cảm giỏc sau mổ 6 thỏng ) (Vựng được gạch chộo là vựng mất cảm giỏc )
Sau PT 9 thỏng , bệnh nhõn được PT theo phương phỏp1 và phương phỏp 2, thành bụng phục hồi cảm giỏc toàn bộ . Một số (4/17 bn) vẫn cũn RLCG vựng quanh rốn và vựng nhỏ cạnh vết mổ ở đường trắng giữa dưới rốn
4.1.3.2. Biến chứng sau mổ
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ cú 12/33 bệnh nhõn cú biến chứng tại chỗ. Về biến chứng toàn thõn, khụng cú bệnh nhõn nào cú biến chứng toàn thõn biểu hiện trờn lõm sàng như tắc mạch phổi, thiếu mỏu do chẩy mỏu sau mổ. Tercan [32], trong một nghiờn cứu về ảnh hưởng của tạo hỡnh thành bụng trờn chức năng hụ hấp đó cho thấy, tạo hỡnh thành bụng toàn thể ảnh hưởng rất ớt tới khả năng hụ hấp của bệnh nhõn sau mổ.
Neaman [19], năm 2007, nghiờn cứu trờn 206 ca tạo hỡnh thành bụng, tỷ lệ tất cả cỏc biến chứng là 37,4%. Cỏc biến chứng nguy hiểm (Hematoma lớn đũi hỏi phải phẫu thuật lại, Seroma đũi hỏi phải mổ dẫn lưu dịch, abscess cần nằm viện và điều trị tiờm truyền khỏng sinh, huyết khối tắc mạch sõu, tắc mạch phổi...) xuất hiện ở 16% bệnh nhõn. 26,7% bệnh nhõn cú cỏc biến chứng nhẹ hơn (Hematoma, Seroma khụng cần can thiệp, bong thượng bỡ, toỏc vết mổ khu trỳ...). Cỏc bệnh nhõn bộo phỡ cú tỷ lệ biến chứng nặng cao hơn [19],[55],[66].
Stewart K.J. [33], năm 2006, trong nghiờn cứu “Complications of 278 consecutive abdominoplasties”, tiến hành trong 5 năm, cú 200 bệnh nhõn tạo hỡnh thành bụng toàn thể. Trong số này, 18% bệnh nhõn cú biến chứng sớm, hay gặp như Seroma (5%), Haematoma (3%), nhiễm trựng (3%), hoại tử da, mỡ (2.5%) và chậm liền vết mổ (2%). 25% bệnh nhõn cú cỏc biến chứng muộn như sẹo tai chú (12%), thừa da mỡ tại chỗ (10%) và sẹo xấu (8%).
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, 3% bệnh nhõn bị nhiễm khuẩn, tụ dịch 20%, hoại tử da mộp vết mổ chiếm tỷ lệ ớt hơn là 12,1%. Trong cả quỏ trỡnh từ lập kế hoạch phẫu thuật, phẫu thuật, chăm súc sau mổ cho tới việc kiểm tra sau mổ định kỳ, chỳng tụi thực hiện tại bệnh viện đa khoa Xanh – Pụn cú đầy đủ trang thiết bị, phũng mổ vụ trựng, nhúm phẫu thuật viờn cú kinh nghiệm nờn tỷ
lệ biến chứng xảy ra ớt. Và cỏc biến chứng này chỉ là những biến chứng tại chỗ nhẹ, khụng ảnh hưởng đến toàn thõn và cú thể khắc phục một cỏch dễ dàng.
4.1.3.3. Sẹo mổ củ và số lần mổ :
Trong nghiờn cứu cú một nửa số bệnh nhõn (50%) cú sẹo cũ thành bụng. Sẹo cũ thành bụng, nhất là những sẹo ảnh hưởng tới thẩm mỹ đều gõy cho phụ nữ cảm giỏc khụng thoải mỏi khi ăn mặc, đi đứng. Kốm theo sự thừa da mỡ vựng bụng, sẹo đường trắng giữa thường tạo cho vựng bụng hỡnh ảnh xấu và bệnh nhõn mặc cảm với vựng bụng của mỡnh. Cú lẽ vỡ những lý do trờn mà bệnh nhõn cú nhu cầu tạo hỡnh thành bụng[2]. Thực tế những sẹo này là sẹo sau mổ đẻ, nằm ở vựng dưới rốn, nơi sẽ lấy bỏ phần da mỡ thừa. Do đú ở cỏc trường hợp này khụng thấy cú ảnh hưởng đến RLCG cũng như việc phục hồi cảm giỏc sau mổ.
Da vựng bụng gión, rạn da và sẹo xấu ảnh hưởng thẩm mỹ nờn bệnh nhõn sẽ cú nhu cầu tạo hỡnh thành bụng. Theo Karinmanning [26], cú tới 75 – 90 % cỏc phụ nữ cú thai xuất hiện rạn da trờn thành bụng. Bệnh nhõn cú thể hỳt mỡ bụng để giảm lượng mỡ dưới da nhưng khụng thể làm hết da thừa và da rạn. Vị trớ vựng rạn da của cỏc bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi chủ yếu tập trung ở dưới rốn Đặc biệt khụng cú trường hợp nào cú rạn da ở trờn rốn đơn thuần. Cú lẽ vựng thành bụng dưới là nơi da mỡ thừa phỏt triển nhanh khi tăng cõn cũng như gión nhanh trong khi thai nghộn, chớnh vỡ vậy rạn da xuất hiện ở vựng bụng dưới là chủ yếu. Sẹo mổ củ với đường trắng giữa dưới rốn chiếm tỷ lệ cao (15/30 bn ) .Như vậy, tạo hỡnh thành bụng toàn thể cú chuyển rốn đỏp ứng được việc cắt bỏ đi vựng da rạn và sẹo xấu ở dưới rốn.
4.2. Bàn luận về sự thay đổi cảm giỏc sau PT (giai đoạn sớm )
Todd Pollock cho rằng sau mổ 100% bệnh nhõn cú rối loạn cảm giỏc thành bụng. Đõy là một điều tất yếu phải xảy ra sau tạo hỡnh thành bụng toàn thể cú chuyển rốn [52].
Cỏc tỏc giả Spear. S. (2000) , Klaus Werner Fels (2005) ,A.Lee Dellon (2004) đều cho rằng nguyờn nhõn chớnh gõy ra tỡnh trạng này là do búc tỏch rộng vạt da mỡ thành bụng. Trong quỏ trỡnh phẫu thuật, búc tỏch vạt, cỏc nhỏnh thần kinh nằm giữa lớp cõn và mụ dưới da bị tổn thương nghiờm trọng [21]. Như đó trỡnh bày ở phần tổng quan tài liệu, thành bụng trước bờn được chi phối bởi 6 dõy thần kinh liờn sườn cuối, chỳng đi vào giữa 2 lớp cơ, cơ ngang bụng và cơ chộo bụng trong đến mặt sau cơ thẳng bụng sẽ chui ra phớa trước và ra da. Một nhỏnh cỏch bờ ngoài cơ thẳng bụng 3 cm và chi phối cảm giỏc vựng da bụng trước từ nửa ngoài cơ thẳng bụng ra ngoài, nhỏnh cũn lại chi phối nửa trong cơ thẳng bụng trước khi vào đường trắng giữa [15] . Nguồn gốc giải phẫu của cỏc dõy thần kinh liờn sườn này cho thấytrong quỏ trỡnh phẫu thuật vạt da mỡ được lấy đi và phần da mỡ được búc tỏch sẽ cắt đứt cỏc nhỏnh TK chi phối vựng da mỡ của thành bụng trước. Nếu cỏc nhỏnh thần kinh bị tổn thương do kộo căng quỏ mức hoặc do sức núng của dao điện thỡ sự phản ứng viờm của dõy thành kinh cú thể hồi phục lại được[2].
Theo Jean - Sauveur ELBAZ [66], năm 1999, rối loạn cảm giỏc thành bụng cũng xuất hiện ngay trờn tất cả cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của ụng.
Klaus Werner Fels [26], năm2005, đó khảo sỏt tỡnh trạng rối loạn cảm giỏc sau mổ với một cụng trỡnh nghiờn cứu cụng phu. ễng chia nhúm đối tượng nghiờn cứu thành 2 nhúm: một nhúm chứng 10 đối tượng khụng phẫu thuật và một nhúm khỏc gồm 25 bệnh nhõn phẫu thuật tạo hỡnh thành bụng toàn thể. ễng chia da thành bụng thành 9 vựng (Hỡnh1.4), mỏy Pressure-Specified Sensory Device để khảo sỏt cảm giỏc xỳc giỏc và cảm giỏc đau; tỡm hiểu cảm giỏc nhiệt bằng ống nghiệm chứa nước núng, lạnh (nước núng 40 độ C, nước lạnh 4 độ C ).
Một PTV mổ cho tất cả 25 BN trong nhúm nghiờn cứu và với phương phỏp mổ giống nhau là kỹ thuật đường ngang dưới cú chuyển rốn (búc tỏch rộng ? ). Kết quả cho thấy cả ba loại cảm giỏc cựng giảm sau mổ so với nhúm chứng.
Vựng trung tõm thành bụng trước cú tỷ lệ rối loạn cảm giỏc cao nhất, cảm giỏc nhiệt (72% ở vựng 5 và 84% ở vựng 8 ), cảm giỏc đau (68% ở vựng 5 và 80% ở vựng8 ), cảm giỏc xỳc giỏc của nhúm chứng khụng PT cú lực ộp trờn da là 1.11g/mm2 trong khi đú lực ộp trờn da của nhúm PT : vựng 5 là 7.45g/mm2 và vựng 8 là 13.39g/mm2.
Đỏnh giỏ sự rối loạn cảm giỏc ngay sau PT của chỳng tụi như sau :
Kết quả của chỳng tụi cũng giống như cỏc tỏc giả Klaus Werner, Spear , A.Lee Dellon và Andreia. Sự RLCG xảy ra nhiều nhất ở vựng trung tõm (trờn và dưới rốn ). Ngoài ra chỳng tụi cũn nhận xột thờm rằng cảm giỏc nhiệt, cảm giỏc đau, cảm giỏc xỳc giỏc (nụng ) chỉ bị rối loạn vựng trung tõm. Cảm giỏc tỡ đố và nhận biết 2 điểm bị rối loạn ở tất cả cỏc vựng của thành bụng trước.
Sau PT cú sự RLCG ở tất cả cỏc vựng trờn thành bụng về cảm giỏc nhiệt, cảm giỏc đau, cảm giỏc xỳc giỏc, cảm giỏc tỡ đố, đối với bệnh nhõn được PT theo phương phỏp 1 (búc tỏch rộng). Đối với bệnh nhõn được PT theo phương phỏp 2 (búc tỏch giới hạn). cũng cú sự RLCG ở tất cả cỏc vựng trờn thành bụng về cảm giỏc nhiệt, cảm giỏc đau, cảm giỏc xỳc giỏc, cảm giỏc tỡ đố, nhưng cú vựng cảm giỏc khụng bị rối loạn (cỏc vựng 1, 3) cú vựng cảm giỏc chỉ bị rối loạn một phần (cỏc vựng 2, 4, 6) và vựng bị mất cảm giỏc toàn phần là vựng 5.
Ở vựng 2và vựng 5:
Cảm giỏc nhiệt mất ở15/15 bn (pp1 ), 10/15 bn(pp2 ) Cảm giỏc đau mất 15/15(pp1 ), 12/15bn) (pp2 )
Cảm giỏc xỳc giỏc mất 14/15(pp1 ), 13/15bn (pp2 )
Mục đớch của nghiờn cứu này nhằm đỏnh giỏ cảm giỏc nhiệt, cảm giỏc đau, cảm giỏc xỳc giỏc, cảm giỏc tỡ đố của thành bụng trước và sau PT. Kết quả từ nghiờn cứu cho thấy cỏc vựng bị ảnh hưởng nhiều nhất sau PT là vựng trờn rốn ( vựng 2 ) và vựng dưới rốn (vựng 5 ) mặc dự tất cả cỏc vựng thành bụng trước đều bị giảm hoặc mất sau PT.
Tỏc giả Spear và Hess [59], khi nghiờn cứu về cảm giỏc của vựng da sau khi lấy vạt cơ thẳng bụng, đó sử dụng Semmes-Wentein test trờn 25 bệnh nhõn sau PT một năm hoặc nhiều hơn và so sỏnh với 10 BN khụng PT gọi là