Theo tỏc giả Melvin A. Shiffman (2001),[15] đó đưa ra bảng phõn độ sa gión thành bụng dựa trờn tỡnh trạng da, mỡ, cõn cơ thành bụng để lựa chọn phương phỏp phẩu thuật tạo hỡnh như sau :
Type Da Mỡ Hệ cõn cơ Phương phỏp
Type I Thừa ớt Tựy theo Trương lực cơ kộm (ớt) Hỳt mỡ - cắt mỡ Type II Thừa vừa Tựy theo Trương lực cơ kộm ở
vựng bụng dưới THTB mini Type III Thừa
nhiều Tựy theo
Trương lực cơ vựng bụng dưới và trờn đều kộm THTB ngang dưới cú chuyển rốn Type IV Thừa rất
nhiều Tựy theo Trương lực cơ rất kộm
THTB ngang dưới cú chuyển rốn phối hợp với hỳt
và cắt mỡ
1.4.3.Cỏc phương phỏp THTB hay dựng hiện nay. 1.4.3.1. THTB mini (Mini – abdomino plasty)
Theo tỏc giả Melvin A. Shiffman (2001),[15] đó đưa ra bảng chỉ định trờn lõm sàng như sau :
Lõm sàng Mụ tả
Hỡnh dỏng cơ thể Thon, vừa, khụng bộo phỡ Hỡnh dỏng bụng Phần thấp và dưới rốn phỡnh to Mụ thừa Chủ yếu phần bụng thấp dưới rốn Độ nhóo cõn cơ Chỉ ở phần bụng dưới
- Bệnh nhõn chọn thuộc type II của bảng phõn độ Melvin A. Stiffman . - Kỹ thuật được thực hiện dưới gõy mờ NKQ hoặc cú thể gõy mờ tĩnh
mạch phối hợp với tờ tại chỗ.
- Đường mổ được vẽ trước mổ, bệnh nhõn đứng thẳng vẽ đường rạch dưới ngang trờn vựng mu, đường vẽ này cú chiều dài khụng quỏ 6cm và nằm ngang giữa thấp (trờn viền lụng mu 1cm) sao cho đường sẹo sau này dễ dàng giấu vào trong quần tắm [15].
- Tư thế bệnh nhõn nằm ngữa phẳng khi PT, khụng nằm tư thế Fowler để trỏnh sẹo bị kộo lờn trờn sẽ khú giấu được sẹo sau PT (do mụ của phần bụng dưới lỏng lẻo).
- Phẫu thuật : Rạch da theo đường vẽ tới vựng tiếp giỏp cõn sõu thỡ búc tỏch lờn đến rốn, cắt bỏ mỡ thừa, cú thể khõu phục hồi cõn cơ, nếu cần thỡ kộo nếp da thừa xuống phủ đường rạch dưới , cắt bỏ phần da thừa sau khi đó ướm thử, khụng nờn cắt quỏ nhiều (trỏnh tỡnh trạng cú nếp da mỡ thừa vựng ngang rốn).
- Đặt dẫn lưu kớn.
- Đúng kớn da 3 lớp như thường qui.
Hỡnh 1.13. Cỏc kiểu đường rạch
1.4.4.2. THTB bằng kỹ thuật cắt ngang dưới cú chuyển rốn.
- Kỹ thuật này được thực hiện dưới gõy mờ toàn thõn
- Đường mổ được vẽ trước mổ, khi bệnh nhõn đứng : vẽ đường rạch dưới là đường ngang trờn vựng mu, hơi cong lừm lờn trờn, cỏch đường viền lụng mu 2cm và kộo dài sang 2 bờn song song trờn nếp bẹn 1cm, lờn tới gai chậu trước trờn. Nắm lấy nếp da mỡ thừa, vẽ đường rạch trờn
Hỡnh 1.14. Đường vẽ THTB đường ngang dưới cú chuyển rốn
(Nguồn: Aesthetic Surgery of the Abdominal Wall - 2001 - Melvin A. Shiffman).[ 15] - Phẫu thuật: Rạch da theo đường vẽ, xuống qua da, mỡ và cõn nụng. Tới vựng tiếp giỏp cõn sõu thỡ tiếp tục búc lờn trờn đến rốn. Giải phúng rốn khỏi vạt da mỡ tiếp tục búc lờn tới mũi ức và bờ sườn 2 bờn. Khõu phục hồi cõn cơ thành bụng. Tạo lổ rốn trờn vạt da mỡ và khõu cố định rốn. Khõu nộo vạt da mỡ xuống cõn sõu thành bụng bằng 16-18 mũi chỉ cố định. Kộo vạt da mỡ xuống và cắt bỏ da mỡ thừa. Đúng kớn vết mổ 3 lớp sau khi đặt dẫn lưu [15].
Hỡnh 1.15. Vạt da mỡ lấy đi trong THTB đường ngang dưới cú chuyển rốn
(Nguồn: Aesthetic Surgery of the Abdominal Wall - 2001 - Melvin A. Shiffman).[15 ]
Hỡnh 1.16. Tạo hỡnh rốn trong THTB đường ngang dưới cú chuyển rốn
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1 Đối tượng nghiờn cứu :
Đối tượng gồm 30 bệnh nhõn được phẫu thuật thu gọn thành bụng theo phương phỏp đường ngang dưới cú chuyển rốn tại khoa PTTH bệnh viện Saint Paul Hà nội , tuổi từ 22 - 68 tuổi ( trung bỡnh 35.14 tuổi ) gồm cú 2 nhúm,
.Nhúm 1 : gồm cú 15 bệnh nhõn hồi cứu từ thỏng 03/2009 đến thỏng 11 /2009 .Nhúm 2 : gồm cú 15 bệnh nhõn tiến cứu từ thỏng 05/2010 đến thỏng 10/2010.
2.1.1 Bệnh nhõn hồi cứu
- Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn : Chọn hồ sơ bệnh nhõn đó được PT thu gọn thành bụng cú thụng tin bệnh ỏn đầy đủ, được ghi chộp về cảm giỏc thành bụng trước và sau mổ.
- Tiờu chuẩn loại trừ : những bệnh ỏn khụng đủ thụng tin trong hồ sơ. Bệnh nhõn khụng tỏi khỏm.
2.1.2 Bệnh nhõn tiến cứu
- Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn : bệnh nhõn bị sa gión thành bụng, và thừa da mỡ thành bụng . Bệnh nhõn nhiệt tỡnh với phẫu thuật và chấp nhận sẹo sau mổ.
- Tiờu chuẩn loại trừ : bệnh nhõn cú viờm nhiễm thành bụng, tỡnh trạng toàn thõn khụng cho phộp phẫu thuật như : suy tim , rối loạn đụng mỏu, rối loạn tõm thần…
2.2. Loại hỡnh nghiờn cứu:
Chỳng tụi thực hiện nghiờn cứu mụ tả lõm sàng theo dừi dọc.
2.3 Phương phỏp nghiờn cứu :
2.3.1. Đỏnh giỏ cảm giỏc trước mổ :
2.3.1.1. Đối với bệnh nhõn hồi cứu : dựa vào bệnh ỏn để khai thỏc trước
mổ và ngay sau mổ, gọi bệnh nhõn đến tỏi khỏm để đỏnh giỏ sự phục hồi cảm giỏc và được tiến hành như sau :
.Ghi chộp cỏc thụng tin về tờn, tuổi, giới, độ dày nếp da mỡ và độ thừa da mỡ thành bụng.
. Phương phỏp mổ và số lần mổ, ghi chộp thụng tin về cảm giỏc thành bụng trước và ngay sau mổ.
Cỏc biến chứng sau mổ : tụ mỏu, nhiễm trựng, hoại tử , seroma….
Mời bệnh nhõn đến tỏi khỏm để đỏnh giỏ thời gian phục hồi cảm giỏc sau mổ theo 6 vựng.
. Thống kờ kết quả thu thập được và cỏc số liệu trong bệnh ỏn cung cấp.
2.3.1.2.Đối với bệnh nhõn tiến cứu : chỳng tụi trực tiếp khỏm đỏnh giỏ cảm giỏc trước PT, tham gia PT, theo dừi đỏnh giỏ thay đổi cảm giỏc ngay sau mổ và thời gian phục hồi lại cảm giỏc , được tiến hành như sau :
-Thăm khỏm lõm sàng toàn thõn, bệnh sử về sinh đẻ , độ dày nếp da mỡ và độ thừa da mỡ thành bụng, làm bệnh ỏn, làm cỏc xột nghiệm CLS.
-Đỏnh giỏ cảm giỏc trước mổ theo 12 vựng , được tiến hành như sau:
*. Dụng cụ phục vụ nghiờn cứu.
Hỡnh 2.1. Dụng cụ nghiờn cứu
- Kim 30x7
- Ống thủy tinh , cốc chứa nước - Nhiệt kế bỏch phõn ., tăm bụng - Dụng cụ test “2 điểm “
*.Tiến hành đỏnh giỏ cảm giỏc.
- Kỹ thuật được thực hiện tại phũng khỏm yờn tĩnh.
Bệnh nhõn nằm thật thoải mỏi trờn bàn khỏm với mắt nhắm nhẹ, vẽ và phõn chia thành bụng thành 12 vựng theo tỏc giả Andreia [25]
Hỡnh 2.2. Phõn chia thành bụng thành 12 vựng
(Nguồn: Evaluation of abdominal sensibility after TRAM flap breast reconstruction-2000-Scott L.Spear ) [59]
Tiến hành đỏnh giỏ cảm giỏc nhiệt.
Dụng cụ: 2 ống thủy tinh, 2 cốc chứa nước (1 cốc nước núng 40 độ C và 1 cốc nước lạnh 4 độ C )
- Cho nước vào ống thủy tinh : 1 ống nước núng và 1 ống nước lạnh. - Đặt ống thủy tinh vào từng vựng và xem đỏp ứng của bệnh nhõn cú phõn biệt được nước núng hay nước lạnh ?
Phõn biệt độ nhạy cảm đối với từng vựng. Test lập đi lập lại 10 lần tại mỗi vựng. .Nhạy cảm nhất (+++)
.Nhạy cảm vừa (++) .Ít nhạy cảm (+)
Hỡnh 2.3. Đỏnh giỏ cảm giỏc nhiệt.
(Bn:Nguyễn Thị Phương S.,36 tuồi.MSBA:10133030)
Thực hiện tương tự đối với ống thủy tinh chứa nước lạnh 40C.
Tiến hành đỏnh giỏ cảm giỏc đau.
Dựng kim đầu tự ,chõm nhẹ trờn vựng da định khỏm, vuụng gúc với bề mặt da.
Vựng ớt đau là vựng bệnh nhõn bị mất hoặc giảm cảm giỏc. ? Phõn biệt độ nhạy cảm đối với từng vựng.
Test lập đi lập lại 10 lần tại mỗi vựng. .Nhạy cảm nhất (+++)
.Nhạy cảm vừa (++) .Ít nhạy cảm (+)
Hỡnh 2.4. Đỏnh giỏ cảm giỏc đau
* Tiến hành đỏnh giỏ cảm giỏc xỳc giỏc.
- Cảm giỏc thụ sơ : dựng tay hoặc bụng quệt nhẹ lờn vựng da định khỏm , xem bệnh nhõn cú nhận biết được cú sự va chạm hay khụng ?
Phõn biệt độ nhạy cảm đối với từng vựng. Test lập đi lập lại 10 lần tại mỗi vựng. .Nhạy cảm nhất (+++)
.Nhạy cảm vừa (++) .Ít nhạy cảm (+)
Hỡnh 2.5. Đỏnh giỏ cảm giỏc xỳc giỏc (thụ sơ )
(Bn:Nguyễn Thị Phương S.,36 tuồi.MSBA:10133030)
- Cảm giỏc tinh vi :dựng dụng cụ test “2 điểm “ , để hai đầu nhọn lờn trờn bề mặt da và hỏi bệnh nhõn xem nhận biết được mấy điểm ? sau đú thu nhỏ dần khoảng cỏch giửa hai điểm .Khoảng cỏch nhỏ nhất mà bệnh nhõn phõn biệt được là “ khoảng cỏch hai điểm “ cần khỏm
- Phõn biệt độ nhạy cảm đối với từng vựng. Test lập đi lập lại 10 lần tại mỗi vựng.
.Nhạy cảm nhất (+++)2. .Nhạy cảm vừa (++) .Ít nhạy cảm (+)
Hỡnh 2.6. Đỏnh giỏ cảm giỏc xỳc giỏc (tinh vi )
(Bn:Nguyễn Thị Phương S.,36 tuồi.MSBA:10133030)
2.4. Cỏc bước thực hiện PT thu gọn thành bụng bằng kỹ thuật đường ngang dưới cú chuyển rốn [ 2] ngang dưới cú chuyển rốn [ 2]
Hỡnh 2.7. Sơđồđường rạch dưới theo KT THTB ĐND cú chuyển rốn
. Vẽ đường mổ : Đường mổ được vẽ trước mổ, trờn bệnh nhõn đứng thẳng.
Vẽ đường rạch dưới của khối da mỡ định cắt: Vẽ một đường ngang trờn vựng mu, hơi cong lừm lờn trờn, cỏch đường viền lụng mu 1 – 1,5 cm. Kộo dài sang 2 bờn một cỏch đối xứng, song song và trờn nếp bẹn 1 cm, đi lờn tới haigai chậu trước trờn. Vẽ đường rạch trũn quanh rốn đường kớnh 2 - 2,5 cm (Hỡnh 2.7). Nắm lấy nếp da mỡ thừa, vẽ đường rạch trờn (đõy chỉ là
đường vẽ dự kiến). Tuỳ theo tỡnh trạng thừa da mỡ, tớnh chất da thành bụng mà thiết kế cho phự hợp. Vẽ một đường cong, mặt lừm quay xuống dưới, chạy ngang qua rốn hoặc ngay dưới rốn.
b. Tiến hành phẫu thuật.
Kỹ thuật này được thực hiện dưới gõy mờ toàn thõn.
Hỡnh 2.8. Thỡ giải phúng rốn khỏi vạt da mỡ
Rạch da đường dưới theo sơ đồ đó vẽ, rạch qua lớp da. Tiếp tục rạch xuống qua mỡ và cõn nụng. Khi rạch tới vựng tiếp giỏp với cõn sõu thành bụng thỡ dừng lại, chuyển hướng búc tỏch vạt da mỡ lờn trờn theo bỡnh diện ngay trờn lớp cõn cơ thành bụng .
Việc búc tỏch vạt da thành bụng trước được tiến hành theo 2 kỹ thuật. Kỹ thuật 1 :
Tiếp tục búc lờn tới quanh rốn. Rạch da quanh rốn, đường kớnh khoảng 3 - 3,5 cm, rạch xuống sỏt cõn sõu thành bụng, giải phúng cuống rốn khỏi vạt da mỡ thành bụng (Hỡnh 2.8 ). Xẻ đụi vạt da mỡ từ dưới lờn tới sỏt cuống rốn, kộo ra 2 bờn và lờn trờn. Tiếp tục búc lờn tới mũi ức và dưới bờ sườn 2 bờn. Cầm mỏu kỹ bằng dao điện và khõu cầm mỏu cỏc nhỏnh mạch xuyờn từ dưới đi lờn nụng.
Kỹ thuật 2 :
Tương tự như kỹ thuật 1, nhưng diện búc tỏch lờn gần đến mũi ức và sang hai bờn giới hạn đến bờ ngoài cơ thẳng bụng.
Hỡnh 2.9. Thỡ khõu tạo hỡnh cõn cơ thành bụng
Khõu phục hồi cõn cơ thành bụng, vẽ hai đường dọc theo hai bờ của đường trắng giữa bằng xanh - methylene. Dựng dao mổ khớa nhẹ theo hai đường này, sau đú khõu hai lớp: lớp dưới khõu kiểu Blair – Donati và lớp trờn khõu vắt bằng chỉ Vicryl số 1 tiờu chậm (Hỡnh 2.9.).
Sau khõu phục hồi thành bụng, thực hiện khõu nộo vạt da mỡ thành bụng xuống diện cõn sõu thành bụng. Cỏc mũi khõu được đặt theo đường giữa và hai vựng bờn thành bụng, cỏch đều nhau khoảng 3 – 5 cm. Tổng số mũi khõu là 16 đến 20 mũi khõu, phụ thuộc vào độ dài rộng của thành bụng. Định hướng vạt da mỡ thành bụng để khụng cũn tai chú ở hai đầu mỳt vết mổ, vạt da mỡ căng, phẳng, ỏp sỏt xuống lớp cõn cơ thành bụng [2].
Đồng thời với khõu nộo thành bụng, tiến hành tạo hỡnh rốn bằng cắt bỏ một trụ da mỡ nằm trờn đường mũi ức- mu theo hỡnh Elip dọc hoặc hỡnh chữ V. Cực dưới lỗ rốn cỏch bờ dưới vạt da mỡ 9,5 đến 10 cm. Khõu hai mũi chỉ chờ cố định rốn bằng chỉ Vicryl 4- 0. Sau khi hoàn tất quỏ trỡnh khõu nộo thành bụng, tiếp tục cố định rốn. Khõu cố định rốn 3 lớp: Khõu cố định chõn rốn xuống cõn sõu thành bụng bằng chỉ Vicryl 2 - 0 hoặc 3 - 0; Buộc hai mũi chỉ chờ và khõu dưới da rốn bằng chỉ Vicryl 4 - 0. khõu da bằng chỉ Nylon 6- 0. Kộo vạt da mỡ xuống dưới, xẻ vạt da mỡ thành nhiều mảnh, khõu lược vài mũi chỉ cố đinh vạt da mỡ ở vị trớ phự hợp, sau đú cắt bỏ da mỡ thừa. Khõu đúng thành bụng 2 lớp: dưới da vớichỉ Vicryl 3-0 và 4-0. Tiến hành khõu da 3 lớp: lớp cõn nụng vạt da mỡ và cõn sõu thành bụng bằng chỉ Vicryl 3 - 0; lớp dưới da bằng chỉ Vỉcyl 4 - 0; khõu lớp da theo hai kỹ thuật là khõu vắt bằng chỉ 5 - 0 hoặc khõu luồn nội bỡ bằng chỉ Nylon 2 - 0 hoặc 3 - 0 [2].
Đặt hai dẫn lưu, một chạy ở phớa trờn rốn, một chạy theo đường mổ bẹn bụng. Băng vụ khuẩn vết mổ. Băng chun to bản vũng quanh bụng [2].
c. Chăm súc, điều trị và theo dừi sau mổ:
Bệnh nhõn được điều trị nội trỳ trong vũng 2 đến 3 ngày đầu sau mổ. Cho bệnh nhõn nằm tư thế đầu cao, chõn co làm giảm căng đau ngay sau mổ. Chỳng tụi khuyến khớch bệnh nhõn vận động sớm ngay khi cú thể [2].
Thay băng ngày đầu sau mổ, sau đú thay băng cỏch ngày. Dẫn lưu hỳt liờn tục và rỳt trong vũng 48 giờ. Cắt chỉ quanh rốn sau 7 ngày, đường dưới sau 8- 10 ngày. Băng chun hoặc gel cố định vũng quanh bụng 1 thỏng [2].
2.5. Cỏc bước thực hiện khỏm và đỏnh giỏ cảm giỏc ngay sau mổ :
.Thực hiện tương tự cỏc bước như khỏm và đỏnh giỏ trước mổ nhưng thành bụng được vẽ và phõn thành 6 vựng như hỡnh vẽ :
Hỡnh 2.10 .Đỏnh giỏ sự rối loạn cảm giỏc ngay sau mổ theo 6 vựng.
Tiến hành đỏnh giỏ cảm giỏc nhiệt:
- Đặt ống thủy tinh vào từng vựng và xem đỏp ứng của bệnh nhõn cú phõn biệt được nước núng hay nước lạnh ?
Phõn biệt độ nhạy cảm đối với từng vựng.
.Nhạy cảm nhất (+++) .Nhạy cảm vừa (++) .Ít nhạy cảm (+)
Hỡnh 2.11. Khỏm đỏnh giỏ càm giỏc nhiệt.
(Bn:Nguyễn Thị Phương S.,36 tuồi.MSBA:10133030)
-Thực hiện tương tự đối với ống thủy tinh chứa nước lạnh 40C.
Tiến hành đỏnh giỏ cảm giỏc đau:.
Dựng kim đầu tự , chõm nhẹ trờn vựng da định khỏm, vuụng gúc với bề mặt da. Vựng ớt đau là vựng bệnh nhõn bị mất hoặc giảm cảm giỏc.
Phõn biệt độ nhạy cảm đối với từng vựng. Test lập đi lập lại 10 lần tại mỗi vựng. .Nhạy cảm nhất (+++)
.Nhạy cảm vừa (++) .Ít nhạy cảm (+)
Hỡnh 2.12. Khỏm đỏnh giỏ càm giỏc đau.
Tiến hành đỏnh giỏ cảm giỏc xỳc giỏc:
- Thụ sơ : dựng tay hoặc bụng quệt nhẹ lờn vựng da định khỏm, xem bệnh nhõn cú nhận biết được cú sự va chạm hay khụng ?
Phõn biệt độ nhạy cảm đối với từng vựng. Test lập đi lập lại 10 lần tại mỗi vựng. .Nhạy cảm nhất (+++)
.Nhạy cảm vừa (++) .Ít nhạy cảm (+)
Hỡnh 2.13. Khỏm đỏnh giỏ càm giỏc xỳc giỏc ( thụ sơ )
(Bn:Nguyễn Thị Phương S.,36 tuồi.MSBA:10133030)
- Tinh vi : dựng dụng cụ test “2 điểm” , để hai đầu nhọn lờn trờn bề mặt da và hỏi bệnh nhõn xem nhận biết được mấy điểm ? sau đú thu nhỏ dần khoảng cỏch giửa hai điểm . Khoảng cỏch nhỏ nhất mà bệnh nhõn phõn biệt được là
“ khoảng cỏch hai điểm “ cần khỏm.
Phõn biệt độ nhạy cảm đối với từng vựng. Test lập đi lập lại 10 lần tại mỗi vựng. .Nhạy cảm nhất (+++)
.Nhạy cảm vừa (++) .Ít nhạy cảm (+)
Hỡnh 2.14. Khỏm đỏnh giỏ càm giỏc “ khoảng cỏch hai điểm”
(Bn:Nguyễn Thị Phương S.,36 tuồi.MSBA:10133030) 2.6. Đỏnh giỏ sự phục hồi cảm giỏc:
Hẹn bệnh nhõn đến tỏi khỏm và thực hiện cỏc bước tương tự như trờn, kiểm tra định kỳ vào cỏc thời điểm 3 thỏng, 6 thỏng, 9 thỏng để đỏnh giỏ sự phục