ngang dưới cú chuyển rốn [ 2]
Hỡnh 2.7. Sơđồđường rạch dưới theo KT THTB ĐND cú chuyển rốn
. Vẽ đường mổ : Đường mổ được vẽ trước mổ, trờn bệnh nhõn đứng thẳng.
Vẽ đường rạch dưới của khối da mỡ định cắt: Vẽ một đường ngang trờn vựng mu, hơi cong lừm lờn trờn, cỏch đường viền lụng mu 1 – 1,5 cm. Kộo dài sang 2 bờn một cỏch đối xứng, song song và trờn nếp bẹn 1 cm, đi lờn tới haigai chậu trước trờn. Vẽ đường rạch trũn quanh rốn đường kớnh 2 - 2,5 cm (Hỡnh 2.7). Nắm lấy nếp da mỡ thừa, vẽ đường rạch trờn (đõy chỉ là
đường vẽ dự kiến). Tuỳ theo tỡnh trạng thừa da mỡ, tớnh chất da thành bụng mà thiết kế cho phự hợp. Vẽ một đường cong, mặt lừm quay xuống dưới, chạy ngang qua rốn hoặc ngay dưới rốn.
b. Tiến hành phẫu thuật.
Kỹ thuật này được thực hiện dưới gõy mờ toàn thõn.
Hỡnh 2.8. Thỡ giải phúng rốn khỏi vạt da mỡ
Rạch da đường dưới theo sơ đồ đó vẽ, rạch qua lớp da. Tiếp tục rạch xuống qua mỡ và cõn nụng. Khi rạch tới vựng tiếp giỏp với cõn sõu thành bụng thỡ dừng lại, chuyển hướng búc tỏch vạt da mỡ lờn trờn theo bỡnh diện ngay trờn lớp cõn cơ thành bụng .
Việc búc tỏch vạt da thành bụng trước được tiến hành theo 2 kỹ thuật. Kỹ thuật 1 :
Tiếp tục búc lờn tới quanh rốn. Rạch da quanh rốn, đường kớnh khoảng 3 - 3,5 cm, rạch xuống sỏt cõn sõu thành bụng, giải phúng cuống rốn khỏi vạt da mỡ thành bụng (Hỡnh 2.8 ). Xẻ đụi vạt da mỡ từ dưới lờn tới sỏt cuống rốn, kộo ra 2 bờn và lờn trờn. Tiếp tục búc lờn tới mũi ức và dưới bờ sườn 2 bờn. Cầm mỏu kỹ bằng dao điện và khõu cầm mỏu cỏc nhỏnh mạch xuyờn từ dưới đi lờn nụng.
Kỹ thuật 2 :
Tương tự như kỹ thuật 1, nhưng diện búc tỏch lờn gần đến mũi ức và sang hai bờn giới hạn đến bờ ngoài cơ thẳng bụng.
Hỡnh 2.9. Thỡ khõu tạo hỡnh cõn cơ thành bụng
Khõu phục hồi cõn cơ thành bụng, vẽ hai đường dọc theo hai bờ của đường trắng giữa bằng xanh - methylene. Dựng dao mổ khớa nhẹ theo hai đường này, sau đú khõu hai lớp: lớp dưới khõu kiểu Blair – Donati và lớp trờn khõu vắt bằng chỉ Vicryl số 1 tiờu chậm (Hỡnh 2.9.).
Sau khõu phục hồi thành bụng, thực hiện khõu nộo vạt da mỡ thành bụng xuống diện cõn sõu thành bụng. Cỏc mũi khõu được đặt theo đường giữa và hai vựng bờn thành bụng, cỏch đều nhau khoảng 3 – 5 cm. Tổng số mũi khõu là 16 đến 20 mũi khõu, phụ thuộc vào độ dài rộng của thành bụng. Định hướng vạt da mỡ thành bụng để khụng cũn tai chú ở hai đầu mỳt vết mổ, vạt da mỡ căng, phẳng, ỏp sỏt xuống lớp cõn cơ thành bụng [2].
Đồng thời với khõu nộo thành bụng, tiến hành tạo hỡnh rốn bằng cắt bỏ một trụ da mỡ nằm trờn đường mũi ức- mu theo hỡnh Elip dọc hoặc hỡnh chữ V. Cực dưới lỗ rốn cỏch bờ dưới vạt da mỡ 9,5 đến 10 cm. Khõu hai mũi chỉ chờ cố định rốn bằng chỉ Vicryl 4- 0. Sau khi hoàn tất quỏ trỡnh khõu nộo thành bụng, tiếp tục cố định rốn. Khõu cố định rốn 3 lớp: Khõu cố định chõn rốn xuống cõn sõu thành bụng bằng chỉ Vicryl 2 - 0 hoặc 3 - 0; Buộc hai mũi chỉ chờ và khõu dưới da rốn bằng chỉ Vicryl 4 - 0. khõu da bằng chỉ Nylon 6- 0. Kộo vạt da mỡ xuống dưới, xẻ vạt da mỡ thành nhiều mảnh, khõu lược vài mũi chỉ cố đinh vạt da mỡ ở vị trớ phự hợp, sau đú cắt bỏ da mỡ thừa. Khõu đúng thành bụng 2 lớp: dưới da vớichỉ Vicryl 3-0 và 4-0. Tiến hành khõu da 3 lớp: lớp cõn nụng vạt da mỡ và cõn sõu thành bụng bằng chỉ Vicryl 3 - 0; lớp dưới da bằng chỉ Vỉcyl 4 - 0; khõu lớp da theo hai kỹ thuật là khõu vắt bằng chỉ 5 - 0 hoặc khõu luồn nội bỡ bằng chỉ Nylon 2 - 0 hoặc 3 - 0 [2].
Đặt hai dẫn lưu, một chạy ở phớa trờn rốn, một chạy theo đường mổ bẹn bụng. Băng vụ khuẩn vết mổ. Băng chun to bản vũng quanh bụng [2].
c. Chăm súc, điều trị và theo dừi sau mổ:
Bệnh nhõn được điều trị nội trỳ trong vũng 2 đến 3 ngày đầu sau mổ. Cho bệnh nhõn nằm tư thế đầu cao, chõn co làm giảm căng đau ngay sau mổ. Chỳng tụi khuyến khớch bệnh nhõn vận động sớm ngay khi cú thể [2].
Thay băng ngày đầu sau mổ, sau đú thay băng cỏch ngày. Dẫn lưu hỳt liờn tục và rỳt trong vũng 48 giờ. Cắt chỉ quanh rốn sau 7 ngày, đường dưới sau 8- 10 ngày. Băng chun hoặc gel cố định vũng quanh bụng 1 thỏng [2].
2.5. Cỏc bước thực hiện khỏm và đỏnh giỏ cảm giỏc ngay sau mổ :
.Thực hiện tương tự cỏc bước như khỏm và đỏnh giỏ trước mổ nhưng thành bụng được vẽ và phõn thành 6 vựng như hỡnh vẽ :
Hỡnh 2.10 .Đỏnh giỏ sự rối loạn cảm giỏc ngay sau mổ theo 6 vựng.
Tiến hành đỏnh giỏ cảm giỏc nhiệt:
- Đặt ống thủy tinh vào từng vựng và xem đỏp ứng của bệnh nhõn cú phõn biệt được nước núng hay nước lạnh ?
Phõn biệt độ nhạy cảm đối với từng vựng.
.Nhạy cảm nhất (+++) .Nhạy cảm vừa (++) .Ít nhạy cảm (+)
Hỡnh 2.11. Khỏm đỏnh giỏ càm giỏc nhiệt.
(Bn:Nguyễn Thị Phương S.,36 tuồi.MSBA:10133030)
-Thực hiện tương tự đối với ống thủy tinh chứa nước lạnh 40C.
Tiến hành đỏnh giỏ cảm giỏc đau:.
Dựng kim đầu tự , chõm nhẹ trờn vựng da định khỏm, vuụng gúc với bề mặt da. Vựng ớt đau là vựng bệnh nhõn bị mất hoặc giảm cảm giỏc.
Phõn biệt độ nhạy cảm đối với từng vựng. Test lập đi lập lại 10 lần tại mỗi vựng. .Nhạy cảm nhất (+++)
.Nhạy cảm vừa (++) .Ít nhạy cảm (+)
Hỡnh 2.12. Khỏm đỏnh giỏ càm giỏc đau.
Tiến hành đỏnh giỏ cảm giỏc xỳc giỏc:
- Thụ sơ : dựng tay hoặc bụng quệt nhẹ lờn vựng da định khỏm, xem bệnh nhõn cú nhận biết được cú sự va chạm hay khụng ?
Phõn biệt độ nhạy cảm đối với từng vựng. Test lập đi lập lại 10 lần tại mỗi vựng. .Nhạy cảm nhất (+++)
.Nhạy cảm vừa (++) .Ít nhạy cảm (+)
Hỡnh 2.13. Khỏm đỏnh giỏ càm giỏc xỳc giỏc ( thụ sơ )
(Bn:Nguyễn Thị Phương S.,36 tuồi.MSBA:10133030)
- Tinh vi : dựng dụng cụ test “2 điểm” , để hai đầu nhọn lờn trờn bề mặt da và hỏi bệnh nhõn xem nhận biết được mấy điểm ? sau đú thu nhỏ dần khoảng cỏch giửa hai điểm . Khoảng cỏch nhỏ nhất mà bệnh nhõn phõn biệt được là
“ khoảng cỏch hai điểm “ cần khỏm.
Phõn biệt độ nhạy cảm đối với từng vựng. Test lập đi lập lại 10 lần tại mỗi vựng. .Nhạy cảm nhất (+++)
.Nhạy cảm vừa (++) .Ít nhạy cảm (+)
Hỡnh 2.14. Khỏm đỏnh giỏ càm giỏc “ khoảng cỏch hai điểm”
(Bn:Nguyễn Thị Phương S.,36 tuồi.MSBA:10133030) 2.6. Đỏnh giỏ sự phục hồi cảm giỏc:
Hẹn bệnh nhõn đến tỏi khỏm và thực hiện cỏc bước tương tự như trờn, kiểm tra định kỳ vào cỏc thời điểm 3 thỏng, 6 thỏng, 9 thỏng để đỏnh giỏ sự phục hồi cảm giỏc theo 6 vựng về cảm giỏc đau , cảm giỏc nhiệt , cảm giỏc xỳc giỏc. Lập bảng kết quả thu được.
2.7. Theo dừi và đỏnh giỏ kết quả :
- Gọi bệnh nhõn đến tỏi khỏm để đỏnh giỏ sự phục hồi cảm giỏc của thành bụng theo 6 vựng sau 3 thỏng , 6 thỏng và sau 9 thỏng về cảm giỏc đau , cảm giỏc nhiệt , cảm giỏc xỳc giỏc. Lập bảng kết quả thu được.
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1 Đặc điểm chung
3.1.1. Tuổi
Phõn bố tuổi của nhúm nghiờn cứu
61%
21%
18%
<35 tuổi 35-45 tuổi >45 tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi.
Nhận xột - Tuổi trung bỡnh: 35.14 tuổi . Bệnh nhõn ớt tuổi nhất là 22 tuổi, nhiều
tuổi nhất là 68 tuổi.
- Tỷ lệ phõn bố theo tuổi được mụ tả ở biểu đồ 3.1. Đa số bệnh nhõn ở độ tuổi từ 35-45 tuổi chiếm tỉ lệ 61.6%
3.1.2. Giới.
Số BN Tỷ lệ %
Bảng 3.1. Phõn bố theo giới
Giới Số BN Tỷ lệ %
Nam 1 3%
Nữ 29 97%
Tổng 30 100%
Bảng 3.2 cho thấy tỉ lệ nữ cú tỡnh trạng sa gión và thừa da mỡ thành bụng nhiều hơn nam .Trong đú tỉ lệ nữ chiếm 97% (29 /30 trường hợp ), nam chiếm 3% (1/30 trường hợp ) 3.2. Đặc điểm kỹ thuật THTB 3.2.1. Phương phỏp mổ. Bảng 3.2 Phương phỏp mổ Phương phỏp mổ Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Phương phỏp 1 15 50% Phương phỏp 2 15 50%
- 15 bệnh nhõn hồi cứu được mổ theo phương phỏp 1 : PTTHTB theo đường ngang dưới cú chuyển rốn với diện búc tỏch từ đường rạch da lờn đến mũi ức và rộng sang hai bờn đường nỏch trước
-15 bệnh nhõn tiến cứu được mổ theo phương phỏp 2 : : PTTHTB theo đường ngang dưới cú chuyển rốn với diện búc tỏch từ đường rạch da lờn đến mũi ức nhưng diện búc tỏch sang hai bờn giới hạn ở vựng giữa tới bờ ngoài cơ thẳng bụng 2 bờn
Phương phap 1 Phương phỏp 2
Biểu đồ 3.3. Phõn bố theo phương phỏp mổ
3.2.2 Biến chứng sau mổ
Bảng 3.3. Một số biến chứng sau mổ
Tụ mỏu Nhiễm khuẩn Hoại tử Seroma
Số BN 6 1 4 1
Tỷ lệ % 20% 3% 13% 3%
Biểu đồ 3.4 Biến chứng sau mổ.
20% 3.0% 13.% 3% 0% 25% 50% 75% 100%
Nhận xột: Hoại tử chiếm 13% (4/30 trường hợp ), tụ mỏu chiếm tỉ lệ 20%
(6/30 trường hợp ), nhiễm khuẩn chiếm tỉ lệ 3% (1/30 trường hợp ), seroma chiếm tỉ lệ 3% (1/30 trường hợp ) 3.2.3.Số lần mổ Bảng 3.4. Số lần mổ Sẹo mổ củ Mổ lần 1 Mổ lần 2 Số bệnh nhõn 15 13 2 Tỷ lệ % 50 44% 6% Biểu đồ 3.5. Số lần mổ 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 5 4.4 0.6
Nhận xột: Sẹo mổ củ chiếm tỉ lệ 50% (15/30 trường hợp ), mổ PTTH
thành bụng lần thứ 1chiếm tỉ lệ 44% (13/30 trường hợp ), cú 2 BN đó được THTB nay mổ THTB lại chiếm tỉ lệ 6% (2/30 trường hợp )
3.3. Đỏnh giỏ cảm giỏc trước mổ
Khảo sỏt 4 loại cảm giỏc trờn 15 bệnh nhõn thuộc nhúm tiến cứu
Đõy được coi như nhúm mẫu: Xỏc định cảm giỏc bỡnh thường trước THTB 3.3.1. Đỏnh giỏ cảm giỏc nhiệt (4oC) trước mổ
Bảng 3.5. Cảm giỏc nhiệt (4oC) trước mổ
Vựng 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Độ nhạy cảm
++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ + +++ +++ + +++
Nhận xột: Qua bảng 3.5 ta thấy đối với nhiệt độ lạnh, bệnh nhõn cú 4 vựng nhạy cảm nhất (+++) là cỏc vựng 7, 9, 10, 12 , cú 6 vựng nhạy cảm vừa (++) là cỏc vựng 1, 2, 3, 4, 5, 6 và 2 vựng ớt nhạy cảm là vựng 8, 11. Bệnh nhõn khụng cú vựng nào mất cảm giỏc.
3.3.2. Đỏnh giỏ cảm giỏc nhiệt (40oC) trước mổ
Bảng 3.6. Cảm giỏc nhiệt (40oC) trước mổ
Vựng 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Độ nhạy cảm ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ + +++ +++ + +++
Nhận xột: Về nhiệt độ ấm ta thấy bệnh nhõn cú 4 vựng nhạy cảm nhất (+++) là cỏc vựng 7, 9, 10, 12 , cú 6 vựng nhạy cảm vừa (++) là cỏc vựng 1, 2, 3, 4, 5, 6 và 2 vựng ớt nhạy cảm là vựng 8, 11.
Ở tất cả cỏc bệnh nhõn đều cú nhận cảm về nhiệt độ trờn toàn thành bụng với mức độ khỏc nhau tuỳ từng vựng.
3.3.3. Đỏnh giỏ cảm giỏc đau (thủ thuật kim chõm ) trước mổ
Bảng 3.7. Cảm giỏc đau (thủ thuật kim chõm ) trước mổ
Vựng 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Độ nhạy cảm ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ + +++ +++ + +++
Nhận xột: Đối với cảm giỏc đau bệnh nhõn cú 4 vựng nhạy cảm nhất (+++)
là cỏc vựng 7, 9, 10, 12 , cú 6 vựng nhạy cảm vừa (++) là cỏc vựng 1, 2, 3, 4, 5, 6 và 2 vựng ớt nhạy cảm là vựng 8, 11.
3.3.4. Đỏnh giỏ cảm giỏc xỳc giỏc (thụ sơ ) trước mổ
Bảng 3.8. Cảm giỏc xỳc giỏc (thụ sơ ) trước mổ
Vựng 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Độ nhạy cảm ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ + +++ +++ + +++ Nhận xột: Độ nhạy cảm về xỳc giỏc trờn cỏc vựng thành bụng cũng phõn bố khụng khỏc cỏc cảm giỏc khỏc: cú 4 vựng nhạy cảm nhất (+++) là cỏc vựng 7, 9, 10, 12 , cú 6 vựng nhạy cảm vừa (++) là cỏc vựng 1, 2, 3, 4, 5, 6 và 2 vựng ớt nhạy cảm là vựng 8, 11.
3.3.5. Đỏnh giỏ cảm giỏc tỡ đố trước mổ
Bảng 3.9. Cảm giỏc tỡ đố trước mổ
Vựng 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Nhận xột: Cỏc vựng nhạy cảm với cảm giỏc tỡ đố cũng là những vựng
nhạy cảm cảm giỏc núi chung: cú 4 vựng nhạy cảm nhất (+++) là cỏc vựng 7, 9, 10, 12 , cú 6 vựng nhạy cảm vừa (++) là cỏc vựng 1, 2, 3, 4, 5, 6 và 2 vựng ớt nhạy cảm là vựng 8, 11.
Như vậy trờn thành bụng, nhận biết về cảm giỏc nhiệt, sờ mú, đau và xuất hiện đều ở cả cỏc vựng, phõn bố độ nhậy cảm khỏc nhau theo qui luật chung cho cả 4 loại cảm giỏc.
3.4. Thay đổi cảm giỏc ngay sau mổ :
Sau mổ THTB bằng đường ngang dưới cú chuyển rốn, da cỏc vựng 7,8,9,10,11,12 đó bị lấy bỏ, cũn lại cỏc vựng 1 đến 6 che phủ toàn bộ thành bụng trước, nờn chia vựng đỏnh giỏ cảm giỏc theo 6 vựng này.
3.4.1 Thay đổi cảm giỏc nhiệt (4oC) ngay sau mổ
Bảng 3.10. Vựng mất cảm giỏc nhiệt (4oC) ngay sau mổ Vựng Cảm giỏc 1 2 3 4 5 6 Cũn toàn bộ 15 0 15 15 0 15 cũn một phần 0 0 0 0 0 0 Pp1 Mất toàn bộ 0 15 0 0 15 0 Cũn toàn bộ 15 0 15 15 0 15 cũn một phần 0 15 0 0 0 0 Pp2 Mất toàn bộ 0 0 0 0 15 0
Nhận xột: Qua bảng 3.10 ta thấy bệnh nhõn được phẫu thuật bằng phương
phỏp 1 khụng nhận cảm được nhiệt độ lạnh ở vựng 2 và 5, cũn lại cỏc vựng 1,3,4,6 thỡ vẫn cũn cảm giỏc. Bệnh nhõn được phẫu thuật bằng phương phỏp 2 thỡ cú
nhận cảm được nhiệt độ lạnh ngay sau mổ ở toàn bộ cỏc vựng 1,3,4,6 và ở một phần vựng 2 . Bệnh nhõn khụng cú cảm giỏc nhiệt (4oC) toàn phần vựng 5.
Phương phỏp 1 Phương phỏp 2
(Hỡnh 3.1. Sơ đồ minh họa sự thay đổi cảm giỏc nhiệt 4oC ngay sau mổ ) (Vựng mất cảm giỏc nằm trong giới hạn đỏnh dấu kẻ sọc)
3.4.2. Thay đổi cảm giỏc nhiệt (40oC) ngay sau mổ
Bảng 3.11. Cảm giỏc nhiệt (40oC) ngay sau mổ
Vựng Cảm giỏc 1 2 3 4 5 6 Cũn toàn bộ 15 0 15 15 0 15 cũn một phần 0 0 0 0 0 0 Pp1 Mất toàn bộ 0 15 0 0 15 0 Cũn toàn bộ 15 0 15 15 0 15 cũn một phần 0 15 0 0 0 0 Pp2 Mất toàn bộ 0 0 0 0 15 0
Nhận xột: Bệnh nhõn được phẫu thuật bằng phương phỏp 1 khụng cú cảm
giỏc nhiệt độ ấm ở vựng 2 và 5, cũn lại cỏc vựng 1,3,4,6 thỡ vẫn cũn cảm giỏc. Bệnh nhõn được phẫu thuật bằng phương phỏp 2 cú cảm giỏc nhiệt độ ấm ngay sau mổ ở cỏc vựng 1,3,4,6 và ở một phần vựng 2.
Bệnh nhõn khụng cú cảm giỏc nhiệt (40oC) ở toàn bộ vựng 5.
Nếu như chỳng tụi vẽ sơ đồ để minh họa thỡ sơ đồ vẽ sẽ tương tự như hỡnh 3.1.
3.4.3. Thay đổi cảm giỏc đau (thủ thuật kim chõm ) ngay sau mổ
Bảng 3.12. Cảm giỏc đau (thủ thuật kim chõm ) ngay sau mổ
Vựng Cảm giỏc 1 2 3 4 5 6 Cũn toàn bộ 15 0 15 15 0 15 cũn một phần 0 0 0 0 0 0 Pp1 Mất toàn bộ 0 15 0 0 15 0 Cũn toàn bộ 15 0 15 15 0 15 cũn một phần 0 15 0 0 0 0 Pp2 Mất toàn bộ 0 0 0 0 15 0
Nhận xột: Cũng tương tự như đỏnh giỏ cảm giỏc nhiệt, bệnh nhõn được phẫu thuật bằng phương phỏp 1 khụng cú cảm giỏc đau ở vựng 2 và 5, cũn lại cỏc vựng 1,3,4,6 thỡ vẫn cũn cảm giỏc.
Bệnh nhõn được phẫu thuật bằng phương phỏp 2 cú cảm giỏc đau ngay sau mổ ở cỏc vựng 1,3,4,6 và ở một phần vựng 2 . Bệnh nhõn khụng cú cảm giỏc toàn bộ vựng 5.
Nếu như chỳng tụi vẽ sơ đồ để minh họa thỡ sơ đồ vẽ sẽ tương tự như hỡnh 3.1
3.4.4.Thay đổi cảm giỏc xỳc giỏc (thụ sơ ) ngay sau mổ
Bảng 3.13. Cảm giỏc xỳc giỏc (thụ sơ ) ngay sau mổ
Vựng Cảm giỏc 1 2 3 4 5 6 Cũn toàn bộ 15 0 15 15 0 15 cũn một phần 0 0 0 0 0 0 Pp1 Mất toàn bộ 0 15 0 0 15 0 Cũn toàn bộ 15 0 15 15 0 15 cũn một phần 0 15 0 0 0 0 Pp2 Mất toàn bộ 0 0 0 0 15 0
Nhận xột: Những bệnh nhõn được phẫu thuật bằng phương phỏp 1 khụng cú cảm giỏc xỳc giỏc ở vựng 2 và 5, cũn lại cỏc vựng 1,3,4,6 thỡ vẫn cũn