3.2.1. Điều trị
Bảng 3.16 Số lần nội soi chẩn đoán và gắp dị vật đường thở
Số lần n % 1 153 96,2 2 5 3,2 3 1 0,6 ≥ 4 0 0,00 N 159 100
Biểu đồ 3.9: Số lần nội soi chẩn đoán và gắp DVĐT
Nhận xét:
Hầu hết các trường hợp mắc DVĐT đều được nội soi thanh khí phế quản để chẩn đoán và gắp dị vật chỉ 1 lần duy nhất với tỷ lệ 96,2%. Chỉ có 0,6% phải nội soi đến lần thứ 3 và không có trường hợp nào phải nội soi đến lần thứ 4 trở lên.
3.2.2. Tỷ lệ mở khí quản
Bảng 3.17 Tỷ lệ mở khí quản (N=159)
Mở khí quản n %
Mở khí quản ở tuyến trước 17 10,7
Mở khí quản tại Viện TMH TW Mở trước soi 1 0,6 Mở sau soi 1 0,6 N 19 11,9 Nhận xét:
Có 21 bệnh nhân mắc DVĐT được mở khí quản, chiếm 11,9%; trong đó phần lớn là mở ở tuyến trước (17 bệnh nhân: 10,7%). Trong 2 bệnh nhân được mở khí quản tại bệnh viện TMH Trung ương thì có 1 trường hợp mở trước soi với dị vật ở thanh quản, trường hợp mở sau soi là dị vật ở khí quản. Cả 2 trường hợp này đều là dị vật hữ cơ và gây ra khó thở thanh quản độ III.
3.2.3. Phương pháp vô cảm
Bảng 3.18 Phương pháp vô cảm
Phương pháp vô cảm n %
Tiền mê + Tê tại chổ 61 38,4
Gây mê + Giãn cơ 98 61,6
N 159 100
Nhận xét:
Phần lớn bệnh nhân mắc DVĐT được gây mê giãn cơ để lấy dị vật (61,6%); tỷ lệ bệnh nhân được tiền mê, gây tê tại chổ là 38,4%.
3.2.4. Thời gian điều trị
Số ngày điều trị n % 1 - 5 131 82,4 6 - 10 25 15,7 ≥ 11 3 1,9 N 159 100 Nhận xét:
Hầu hết bệnh nhân mắc DVĐT ra viện sau 1 đến 5 ngày điều trị (82,4%). Chỉ có 3 bệnh nhân điều trị trên 11 ngày, chiếm 1,9%.
3.2.5. Kết quả điều trị Bảng 3.20 Kết quả điều trị Bảng 3.20 Kết quả điều trị Kết quả n % Tốt 115 72,3 Khá 34 21,4 Trung bình 10 6,3 Xấu 0 0,00 N 159 100 Nhận xét:
Đa số bệnh nhân ra viện với kết quả điều trị tốt: hết các dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh X-quang bình thường (72,3%); Kết quả khá (khỏi hoàn toàn về lâm sàng, X-quang chưa khôi phục hoàn toàn) và trung bình (để lại di chứng hoặc đòi hỏi phải có trị liệu lâu dài) lần lượt là 21,4% và 6,3%. Không có trường hợp nào tử vong.
Chương 4 BÀN LUẬN
Nghiên cứu 159 trường hợp bị mắc dị vật đường thở tại Bệnh viện TMH Trung ương từ tháng 01/2006 đến tháng 10/2010, chúng tôi có những nhận xét sau:
4.1. NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ HÌNH ẢNH CỦA DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ
4.1.1. Phân bố theo giới
Trẻ trai có tỷ lệ mắc DVĐT 68,5% (109/159) cao hơn tỷ lệ mắc ở trẻ gái 31,5% (50/159). Với tỷ lệ giữa nam và nữ là 2,2:1 trong nghiên cứu cũng phù hợp với các tác giả khác như Lương Sỹ Cần và Nguyễn Văn Đức [7] tỷ lệ gặp DVĐT ở trẻ trai là 68% và trẻ gái là 32%, Võ Lâm Phước [20] tỷ lệ gặp DVĐT ở trẻ trai là 64,4% và trẻ gái là 35,6%, Nguyễn Thị Thanh [23]cũng ghi nhận ở trẻ trai là 67,60% và trẻ gái là 32,40%.
Lê Xuân Cành [3], Lương Sỹ Cần và cộng tác viên [8] đều xác định trẻ trai bị mắc DVĐT nhiều hơn hẳn trẻ gái. Nghiên cứu gần đây nhất của Saki N, Nikakhlagh S, Rahim F, Abshirini H. vào năm 2009 cũng cho tỷ lệ mắc DVĐT ở nam là 63,5% và ở nữ là 36,5%.
Sự khác biệt ở trẻ trai và gái có thể là do trẻ trai hiếu động, nghịch ngợm và háu ăn hơn trẻ gái nhiều.
4.1.2. Phân bố theo lứa tuổi
Dị vật đường thở gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng gặp rất nhiều ở trẻ 1 – 3 tuổi với tỷ lệ nổi trội 66,67% (74/159). Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với các kết quả nghiên cứu của các tác giả khác.
Tại Viện TMH Trung ương, theo Lương Sỹ Cần [6] trẻ dưới 4 tuổi chiếm 75%, Đan Đình Tước [26] trẻ dưới 4 tuổi chiếm 61%, Nguyễn Đình Khang [14] trẻ 1-3 tuổi chiếm 69,3%, Nguyễn Hữu Phẩm [19] trẻ 1 – 3 tuổi chiếm 75,3%. Theo Võ Lâm Phước [20], tại khoa TMH bệnh viện Trung ương Huế, trẻ 1 – 3 tuổi chiếm 53,3%. Tại Khoa Nhi Đồng I, Tp. Hồ Chí Minh, theo Nguyễn Văn Đức và cộng tác viên [9], tỷ lệ trẻ mắc DVĐT từ 1 – 3 tuổi là 76,37%.
Thực vậy, ở lứa tuổi này trẻ thường có thói quen cho bất cứ thứ gì mà chúng nhặt được cho vào miệng. Và đó cũng chính là yếu tố thuận lợi để gây nên DVĐT khi có điều kiện như khóc, cười, giật mình… Điều quan trọng khác góp phần cho bệnh lý DVĐT xảy ra nhiều rõ rệt ở lứa tuổi này là phản xạ đường hô hấp của trẻ dưới 3 tuổi chưa hoàn chỉnh nên dễ bị mắc DVĐT.
Ở lứa tuổi lớn hơn, tỷ lệ mắc DVĐT giảm dần, từ 4 – 6 tuổi chiếm 10,69% (17/159), từ 7 – 14 tuổi chiếm 6,29% (10/159). Sau 3 tuổi trẻ đã bắt đầu ý thức được các hành vi của mình nên tỷ lệ mắc đã giảm dần. Khi trẻ trên 6 tuổi, hệ thống cơ nhai, cơ cắn hoạt động hiệu quả hơn, các phản xạ bảo vệ đường hô hấp hoàn chỉnh hơn nên khả năng dị vật lọt vào đường thở cũng giảm đi nhiều. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễn Đình Khang [14], Võ Lâm Phước [20], Đan Đình Tước [26].
4.1.3 Phân bố theo địa dư và các tháng trong năm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mắc DVĐT ở nông thôn rất cao 80,5% (128/159) cao hơn ở thành phố gấp 4 lần 19,5% (31/159).
Ở đây chúng tôi không điều tra trình độ học vấn của các bà mẹ hoặc khả năng tự chủ hành vi của trẻ nhưng rõ ràng việc quan tâm, chăm sóc trẻ em ở nông thôn không thể nào chu đáo, đầy đủ như ở thành phố. Điều này có thể là do tỷ lệ sinh con thứ 3 trở đi ở nông thôn cao hơn thành phố. Vì điều kiện
xã hội cũng như điều kiện kinh tế mà trẻ em nông thôn ít được chăm sóc ở nhà trẻ, mẫu giáo dưới sự giám sát thường xuyên của cô giáo. Ngoài ra, ở nông thôn ít được tuyên truyền về vấn đề chăm sóc trẻ em một cách khoa học, các tập quán, thói quen cho trẻ em nông thôn với nguy cơ mắc DVĐT cao khá phổ biến như bịt mũi để trẻ há miệng ăn, uống thuốc… Vả lại đặc trưng ở nông thôn là có nhiều cây trái, đặc biệt là nhiều đậu, lạc nên trẻ có nhiều điều kiện tiếp xúc và từ đó dễ dàng mắc phải dị vật.
4.1.4. Phân loại dị vật
Bản chất dị vật rất đa dạng, nó phụ thuộc trực tiếp vào thói quen ăn uống, kiều kiện kinh tế - xã hội của đối tượng.
- Phân loại dị vật thực vật
Dị vật hữu cơ chiếm tỷ lệ 77,4% (123/159) trong đó dị vật có nguồn gốc thực vật chiếm tỷ lệ nổi bật với 64,2% (102/159). Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu của nhiều tác giả: Nguyễn Thị Hồng Hải [10] 60,5%, Nguyễn Thị Thu Nguyệt [18] 58,8%. Saki N, Nikakhlagh S, Rahim F, Abshirini H. [50] 85,11%.
Trong số 102 dị vật có nguồn gốc thực vật thì dị vật hạt lạc chiếm tỷ lệ cao nhất 49,0% (50/159). Tiếp đó đến hạt na 14,7% (15/159), hạt hồng xiêm 10,8% (11/159) và hạt ngô 7,8% (8/159).
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Phẩm [19] tại viện TMH Trung ương với tỷ lệ dị vật hạt lạc là 60%.
Theo Nguyễn Văn Đức, Nhan Trừng Sơn, Đặng Hoàng Sơn, Phạm Ngọc Chất, Nguyễn Thế Huy [9] tại bệnh viện Nhi Đồng I Tp. Hồ Chí Minh, tỷ lệ dị vật hạt lạc là 26,3%.
Theo Saki N, Nikakhlagh S, Rahim F, Abshirini H. [50] tại bệnh viện Apadana, Ahwaz, Iran thì tỷ lệ dị vật hạt lạc chỉ là 11,47% .
Theo Zhijun C, Fugao Z, Niankai Z, Jingjing C. [55] thì tại bệnh viện khoa Y Thanh Đảo, Trung Quốc tỷ lệ dị vật hạt lạc là 87,12%.
Như vậy, tỷ lệ DVĐT là hạt lạc ở viện TMH Trung ương khá cao là do đặc điểm vùng miền.
4.1.5. Thời gian mắc dị vật
Thời gian được tính từ khi xảy ra HCXN đến khi lấy được dị vật.
Thời gian mắc dị vật liên quan đến tiên lượng, đánh giá và giải quyết biến chứng của DVĐT.
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy các trường hợp được lấy dị vật ra khỏi đường thở sớm trong vòng 2 ngày chiếm tỷ lệ 65,4% (104/159). Điều này có thể giải thích là do đây là bệnh cảnh cấp tính, HCXN rõ, bệnh nhân biểu hiện khó thở nên người nhà đưa gấp đến bệnh viện. Hơn nữa, với điều kiện cơ sở hạ tầng, giao thông thuận lợi như ngày nay cũng giúp cho bệnh nhân đến bệnh viện sớm.
Tỷ lệ này là phù hợp so với nghiên cứu của Võ Lâm Phước [20] với tỷ lệ bệnh nhân đến viện trong vòng 24h đầu là 75,5%.
Tỷ lệ bệnh nhân đến bệnh viện để xử trí DVĐT muộn giảm dần, từ 3 – 6 ngày chiếm 28,3% (45/159), còn từ 1 tuần trở đi chỉ chiếm 6,3% (10/159).
Như vậy, thời gian dị vật lưu lại trong đường thở từ 3 – 6 ngày có thể là do đã được điều trị ở tuyến dưới không hiệu quả hoặc do sự chần chừ, chủ quan của gia đình khi bệnh nhân đã qua giai đoạn cần cấp cứu.
Tỷ lệ dị vật bỏ qua sau 1 tuần đã giảm nhiều so với các nghiên cứu trước đây. Đan Đình Tước [26]: 19,4%, Nguyễn Hữu Phẩm [19]: 31,3%, Nguyễn Thị Hồng Hải [10]: 26,9%. Điều này cho thấy bệnh cảnh DVĐT đã
được chú ý nhiều hơn và thủ thuật nội soi thanh khí phế quản kiểm tra khi bệnh nhân có HCXN và dấu hiệu khó thở được thực hiện thông dụng đã làm giảm đáng kể tỷ lệ dị vật bỏ qua. Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi cũng gặp nhiều trường hợp hội chứng xâm nhập thoáng qua, không rõ ràng cũng như hình ảnh X-quang phổi bình thường và tiến hành nội soi kiểm tra ngay nên tránh được nhiều trường hợp gây nên DVĐT bỏ qua.
4.1.6. Bối cảnh mắc dị vật
Các trường hợp trẻ em bị mắc DVĐT khi cười đùa, khóc, giật mình chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 32,7% (52/159), 22,6% (36/159) và 17,6% (28/159).
Như phần bàn luận ở trên, sự quan tâm săn sóc trẻ và thói quen cho trẻ ăn rất quan trọng. Trẻ có thể nhặt bất cứ hạt gì bỏ vào miệng và rất dễ dàng gây nên DVĐT. Ở nước ta, để trẻ ăn nhanh, ăn nhiều, người ta thường cho trẻ chơi – có thể là với đồ chơi hoặc bạn bè. Do đó, trẻ thường không tập trung ăn hay thậm chí khóc, cười đùa, giật mình… trong khi ăn, đây chính là điều kiện thuận lợi để dị vật rơi vào đường thở.
Ở người lớn thường gặp dị vật sống khi uống nước suối, con đỉa suối hoặc con tắc te sẽ chui vào đường thở và sống trong đó. Trong nghiên cứu chúng tôi cũng có 1 trường hợp do bác sĩ chữa răng làm rơi kim diệt tủy vào đường thở.
4.1.7. Hội chứng xâm nhập
HCXN rất có giá trị trong chẩn đoán DVĐT do bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân kể lại.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có 88,7% (141/159) các trường hợp là có HCXN rõ và 8,8% (14/159) các trường hợp là có HCXN thoáng qua.
Tỷ lệ xuất hiện hội chứng này cũng phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả như Nguyễn Đình Khang [14] với tỷ lệ 92,9%, Võ Lâm Phước [20]: 77,8%, Saki N, Nikakhlagh S, Rahim F, Abshirini H. [50]: 73,03%.
Hội chứng này xuất hiện đột ngột, rầm rộ với: Cơn ho sặc sụa, mặt đỏ, tím tái, kèm theo khó thở và vật vã, kéo dài 5 – 7 phút khi đang ăn hay ngậm đồ trong miệng.
Chức năng của thanh quản là bảo vệ đường thở nên khi dị vật xâm nhập vào đường thở thì ngay tức khắc sẽ gây phản xạ co thắt mạnh thanh môn kèm theo phản xạ ho mạnh nhằm tống dị vật ra ngoài. Tuy nhiên, có khi hai phản xa ho và đóng thanh quản không ăn khớp hoặc yếu, hoặc do dị vật lọt qua quá nhanh thì HCXN sẽ biểu hiện nhẹ hoặc thoáng qua khiến bệnh nhân hay người nhà khó nhận biết được rõ ràng. Và dị vật rất dễ bỏ qua trong trường hợp này.
Các trường hợp không khai thác được HCXN do trẻ nhỏ không có người chứng kiến và bệnh nhân không nhớ hay giấu chiếm tỷ lệ rất ít 2,52%.
Việc không khai thác được HCXN sẽ gây khó khăn cho chẩn đoán DVĐT. Do đó, nhiệm vụ của thầy thuốc là phải khai thác kỹ để xác định rõ đặc điểm của hội chứng này, mặc dù đôi khi hội chứng này chỉ lướt qua mà thôi, nó thường xảy ra vào ban ngày. Phải xác định rõ lúc đó bệnh nhân đang làm gì? Cháu bé đang chơi gì? Lúc đó cháu ăn hay ngậm cái gì?... Một căn bệnh về bộ máy hô hấp mà người ta có thể nói một cách chính xác đã xảy ra vào một thời gian, địa điểm cụ thể thì hầu như chắc chắn đó là DVĐT, chỉ còn đợi soi thanh khí phế quản để xác định nữa thôi.
4.1.8. Vị trí dị vật
Dị vật đường thở chủ yếu gặp ở phế quản với tỷ lệ 65,4%, trong đó ở bên phải 37,7% (60/159) nhiều hơn bên trái 25,8% (41/159). Cả 2 vị trí chiểm tỷ lệ rất ít là 1,9%.
Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với lý thuyết và nhiều tác giả như Lê Xuân Cành [3], Lương Sỹ Cần [6], Trần Hữu Tước [20], John. B.J [41]. Gần đây nhất là tác giả Zhijun C, Fugao Z, Niankai Z, Jingjing C. [55] với tỷ lệ dị vật ở phế quản phải là 54,62%, phế quản trái là 39,71%, cả hai bên là 0,42%.
Do từ chỗ chia đôi phế quản gốc, phế quản gốc phải đi vào phổi phải với độ dốc lớn hơn, ngắn hơn và khẩu kính to hơn cho nên khi dị vật đi hết khí quản xuống phế quản thường dễ lọt vào bên phải [3]. Từ kết quả này, chúng tôi có thể rút ra được kinh nghiệm khi nội soi mà chưa biết chắc chắn dị vật nằm ở đâu trong hai phế trường thì nên đưa ống soi vào phế quản gốc phải trước.
4.1.9. Triệu chứng toàn thân
Tỷ lệ bệnh nhân vào viện trong tình trạng tỉnh táo chiếm 91,2% (145/159), trong khi các tình trạng lờ đờ và kích thích chỉ chiếm lần lượt 5% (8/159) và 3,8% (6/159). Trong số này, tỷ lệ sốt chiếm 20,8% (33/159) chủ yếu do bệnh nhân đến muộn hoặc đã có các biểu hiện của biến chứng DVĐT.
4.1.10. Triệu chứng cơ năng
Vì dị vật gây cản trở hô hấp kèm kích thích niêm mạc đường thở và gây viêm nhiễm đường thở. Hơn nữa dị vật chủ yếu là chất hữu cơ nên thường gây viêm nhiễm. Do đó triệu chứng ho và triệu chứng khó thở gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ lần lượt là 76,7% (122/159) và 48,4% (77/159).
- Triệu chứng ho có các đặc điểm sau:
+ Ho thành từng cơn chiếm 25,8% (41/159), ho cơn dữ dội, nhiều cơn trong ngày.
Nếu xét riêng ở từng vị trí mắc của dị vật thì ho thành cơn ở khí quản chiếm tỷ lệ cao nhất 40% (8/20), nguyên nhân ngoài viêm nhiễm còn có thể là do dị vật di động, khi dị vật chạm vào thanh môn gây ra các cơn ho dữ dội như hội chứng xâm nhập ban đầu. Ngoài ra, ho thành cơn ở thanh quản chiếm 14,3% (5/35), phế quản chiếm 26,9% (28/104).
+ Ho không thành cơn chiếm 50,9% (81/159).
Xét riêng từng vị trí mắc của dị vật thì tỉ lệ ho không thành cơn ở thanh quản 54,3% (19/35) và phế quản 55,9 (58/104) xấp xỉ như nhau, ở khí quản chỉ chiểm tỷ lệ 20% (4/20).
+ Ho có lẫn máu chiếm tỷ lệ thấp 3,8% (6/159), chủ yếu ở bệnh nhân mắc dị vật ở thanh quản (8,6%). Nguyên nhân là do dị vật sống đường thở hoặc do vật nhọn gây ra. Đây là trường hợp ít gặp do nhiều bác sĩ không khai thác kỹ tiền sử nên hướng tới các chẩn đoán bệnh lý đường hô hấp như lao, ung thư…
+ Không ho chiếm tỷ lệ 23,3% (37/159) do dị vật không di động không gây kích thích ho và chưa gây biến chứng viêm nhiễm ở đường thở.
Ho không phải là dấu hiệu đặc trưng riêng của DVĐT nhưng rất thường gặp, đặc biệt ở những trường hợp ho dai dẳng, điều trị nội khoa tích cực không khỏi. Nếu có kết hợp viêm phổi một bên tái phát nhiều lần thì nên nội soi thanh khi phế quản kiểm tra. Nếu có HCXN cùng với dấu hiệu ho từng con rũ rượi và khó thở thanh quản cần nghĩ tới tình huống dị vật khí quản di chuyển để có hướng xử trí thích hợp như mở khí quản nhất là khi chuyển lên