1.5.1. Dự phòng sâu răng [19], [47].
Từ những hiểu biết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của sâu răng, WHO đi đ−a ra một số biện pháp phòng bệnh sâu răng chủ yếu [48] như sau:
- Sử dụng Fluor:
Fluor hoá nguồn cung cấp n−ớc công cộng với độ tập trung Fluor từ 0,7 đến 1,2 mgF/lít n−ớc mà độ tập trung tối −u tuỳ thuộc vào khí hậụ
Đ−a Fluor vào muối với độ tập trung fluor là 250 mgF/1kg muốị Dùng viên fluor.
Fluor hoá nguồn cung cấp n−ớc ở tr−ờng học với độ tập trung fluor cao hơn mức độ tập trung fluor tối −u trong n−ớc công cộng 4,5 lần.
Xúc miệng với các dung dịch Fluor pha loing: Cho trẻ em súc miệng hàng ngày với dung dịch fluor 0,05% hoặc súc miệng mỗi tuần 1 lần với dung dịch fluor 0,2 %.
Dùng kem đánh răng có fluor. Dùng gel fluor hoặc vecni fluor. Sử dụng phối hợp các dạng fluor.
- Trám bít hỗ rinh: áp dụng đối với các mặt nhai để ngăn ngừa sâu ở hố răng sau khi răng vĩnh viễn mọc.
- Chế độ ăn uống hợp lý: Kiểm soát các thức ăn và đồ uống có đ−ờng bao gồm các biện pháp d−ới đây:
Kiểm soát các thực phẩm có đ−ờng ở tr−ờng học Giảm dần số lần ăn các thực phẩm có đ−ờng Giảm mức độ tiêu thụ đ−ờng ở tầm quốc gia
Dùng các sản phẩm thay thế đ−ờng: xylitol, malnitol… - H−ớng dẫn vệ sinh răng miệng:
+ Các biện pháp đ−ợc giám sát chặt chẽ ở tr−ờng bao gồm chải răng và dùng chỉ nha khoạ
+ Các biện pháp không giám sát đ−ợc nh− thực hiện chải răng và các biện pháp VSRM khác ở nhà.
Tuy vậy, tuỳ theo đặc điểm cụ thể mà mỗi n−ớc, thậm chí các khu vực trong một n−ớc cũng phải lựa chọn các biện pháp khác nhau cho phù hợp với thực tiễn ở từng n−ớc và từng khu vực.
- Mục tiêu dự phòng sâu răng:
Từ năm 1979 đến năm 1994, WHO đi nhiều lần đ−a ra các mục tiêu và bổ sung các mục tiêu toàn cầu về dự phòng sâu răng [50].
Bảng 1.4. Mục tiêu toàn cầu dự phòng sâu răng trẻ em cho năm 2000
Lứa tuổi Mục tiêu
5-6 90% trẻ em không bị sâu răng 12 Răng sâu mất trám <1
18 100% giữ đ−ợc toàn bộ răng
ở Việt Nam, mục tiêu của ch−ơng trình nha học đ−ờng là đạt đ−ợc mục tiêu về dự phòng sâu răng của WHO [11], [26], [27], [28], [50] và đảm bảo ít nhất 80% học sinh tiểu học và trung học cơ sở đ−ợc CSRM ổn định, dài lâu qua ch−ơng trình nha học đ−ờng.
1.5.2. Dự phòng viêm lợi
* Các biện pháp can thiệp [6], [17]
- Chải răng đúng cách: Các kỹ thuật chải răng phải đáp ứng đ−ợc các yêu cầu sau:
+ Làm sạch đ−ợc tất cả mặt răng, đặc biệt là vùng rinh lợi và kẽ răng. Việc chải răng th−ờng làm sạch tốt ở phần lối của răng nh−ng hay để lại cặn bám ở những phần lõm và nơi bị che khuất.
+ Việc di chuyển bàn chải không đ−ợc làm tổn th−ơng tổ chức mềm và tổ chức cứng. Chải răng theo h−ớng thẳng đứng và kéo ngang có thể làm co lợi và mòn rằng.
+ Kỹ thuật phải đơn giản và dễ học, dễ h−ớng dẫn cho cộng đồng.
+ Có hai kỹ thuật chải răng đ−ợc nhiều ng−ời −a chuộng là kỹ thuật cuốn (the rool technique) đ−ợc dùng khi lợi nhạy cảm và kỹ thuật Bass (the Bass technique) đ−ợc dùng khi lợi lành mạnh.
- Ph−ơng pháp phun t−ớị
- Kiểm soát cặn bám răng bằng ph−ơng pháp hoá học: Là biện pháp dùng n−ớc súc miệng có tác dụng lên cặn bám răng theo một số cơ chế sau:
+ Kìm him sự phát triển của các khuẩn lạc trong hốc miệng. + Ngăn cản việc định c− của các vi khuẩn ở bề mặt răng. + ức chế việc hình thành cặn bám răng.
+ Hoà tan các cặn bám đi hình thành. + Ngăn ngừa sự khoáng hoá các cặn bám.
N−ớc súc miệng có tác dụng làm sạch các mảnh vụn thức ăn, ủồng thời trong thành phần cũn có thờm chất kháng khuẩn (tác dụng phòng ngừa và giảm tích tụ cặn bám răng) và có fluor ( tỏc dụng làm giảm sâu răng).
- Khắc phục sửa chữa các sai sót: Bao gồm sửa chữa lại các răng hàn hoặc phục hình sai quy cách, tạo điểm tiếp giáp giữa các răng …
- Đảm bảo chế độ ăn uống: Thiếu hụt dinh d−ỡng phối hợp với cặn bám răng sẽ làm tăng quá tình viêm lợi vì vậy cần phải có chế độ ăn cân bằng.
Thành phần hoá học và tính chất lý học của thức ăn cũng ảnh h−ởng đến tổ chức lợị Các thực phẩm xơ làm sạch răng, các thức ăn mềm, dính có đ−ờng là điều kiện tốt để hình thành cặn bám răng.
- Tuyên truyền phòng bệnh răng miệng: Việc tuyên truyền phòng bệnh giúp cho trẻ em trong cộng đồng có kiến thức, hiểu biết và từ đó có thay đổi về nhận thức, quan điểm dẫn đến thay đổi về thói quen trong CSRM.
Khi tuyên truyền giáo dục VSRM cần chú ý dùng từ dễ hiểu, đơn giản, ngắn gọn và ít thông tin nh−ng dễ lặp laị và mọi ng−ời dễ nhớ.
Tổ chức Y tế thế giới đi đặt ra mục tiêu cho năm 2000: 90% số ng−ời ở lứa tuổi 18 có sức khoẻ lợi ở mức chấp nhận đ−ợc, tức là mỗi ng−ời có ít nhất ba vùng lục phân lành mạnh (CPITN 0) [50].
Ở Việt Nam, mục tiêu từ năm 2000 đến năm 2010 là giảm tỷ lệ trẻ em viêm lợi xuống 50% so với năm 1990 [27], [28].
1.5.3. Ch−ơng trình nha học đ−ờng
Trong khoảng hai thập niên trở lại ủây, các n−ớc phát triển đi thành công trong việc giảm tỷ lệ sâu răng nhờ vào các biện pháp phòng bệnh sâu răng hữu hiệu, đó là việc sử dụng fluor trong cộng đồng, đặc biệt là trong tr−ờng học. Xây dựng ch−ơng trình phòng chống sâu răng, viờm lợi hiệu quả bằng chăm sóc răng miệng trẻ em trong nhà tr−ờng là giải pháp tốt nhất. Đõy chớnh là cách thức mà Việt Nam và các n−ớc đang phát triển ủang triển khai thực hiện.
ở n−ớc ta, ch−ơng trình nha học đ−ờng đi đ−ợc tiến hành từ đầu những năm 1980 [28]. Đến nay đi đ−ợc thực hiện ở 64 tỉnh thành với 3 nội dung can thiệp [26], [28],[32]:
- Nội dung 1: Giáo dục nha khoa: H−ớng dẫn học sinh ph−ơng pháp chải răng và các biện pháp khác làm sạch răng, giữ gìn VSRM. Khắc sâu thói quen chải răng hàng ngày và kỹ năng chải răng ủỳngcho trẻ em.
- Nội dung 2: Cho học sinh súc miệng n−ớc có fluor 0,2% tại tr−ờng học mỗi tuần một lần.
- Nội dung 3: Dự phòng lâm sàng: bao gồm khám và VSRM răng miệng định kỳ, trám bít hố rinh, lấy cao răng, điều trị viêm lợi, hàn răng sâu sớm, nhổ răng sữa thaỵ..
Tuy nhiờn, cầntuỳ theo điều kiện cụ thể của từng địa ph−ơng mà triển khai các nội dung ở các mức độ khác nhau cho phự hợp và ủạt hiệu quả cao nhất.
1.6. Một số đặc điểm của Tỉnh Bắc Kạn, ch−ơng trình nha học đ−ờng và học sinh tiểu học Tỉnh Bắc Kạn. đ−ờng và học sinh tiểu học Tỉnh Bắc Kạn.
Bắc Kạn là một tỉnh thuộc vùng Đông Bắc Việt nam cách Hà nội gần 200km, gồm có 1 thị xi và 7 huyện với địa hình miền núi phức tạp, ủiều kiện kinh tế, xó hội cũn nhiều khú khăn. Tổng dân số của Tỉnh là 294.660 ng−ời trong ủú ủồng bào dõn tộc thiểu số chiếm 73.2%. Tổng số trường học từ bậc học Mầm non ủến Trung học phổ thụng là 310 trường với 76.301 học sinh.
Với điểm xuất phát thấp do Bắc Kạn mới đ−ợc tái lập từ năm 1997, ch−ơng trình Nha học đ−ờng của Tỉnh mặc dù đ−ợc Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Trung −ơng dành cho sự quan tâm hỗ trợ đặc biệt song do nhiều nguyên nhân (cả khách quan và chủ quan) đến nay vẫn gặp rất nhiều khó khăn và kết quả ủạt ủược ch−a caọ
Đối với Tỉnh, Ban chỉ ủạo chương trỡnh NHĐ cấp Tỉnh ủó ủược thành lập từ năm 2000, Ngành Y tế và ngành Giỏo dục Bắc Kạn ủó ban hành quy chế phối hợp về cụng tỏc Y tế trường học trong ủú cú chương trỡnh NHĐ. Tuy nhiờn chương trỡnh ủến nay vẫn chưa ủỏp ứng ủược nhu cầu chăm súc sức khỏe toàn diện trong ủú cú chăm súc răng miệng cho học sinh. Toàn ngành Giỏo dục Bắc Kạn hiện nay cú 131 cỏn bộ Y tế trường học [20], như vậy 1 cỏn bộ Y tế trường học Bắc Kạn cú nhiệm vụ quản lý, CSSK cho hơn 700 học sinh.
Đối với ngành Y tế, hệ thống cán bộ y tế làm công tác chăm sóc sức khoẻ răng miệng vừa thiếu vừa yếu, toàn Tỉnh hiện cú 12 bỏc sỹ chuyờn khoa RHM (1bỏc sỹ/7.500 học sinh). Trang thiết bị Răng Hàm Mặt tại các cơ sở khám chữa bệnh không đồng bộ, ngân sách dành cho ch−ơng trình NHĐ rất hạn chế, công tác tuyên truyền giáo dục kiến thức VSRM ch−a đ−ợc chú trọng đúng mức, trình độ dân trí và ủiều kiện sống của nhõn dõn còn thấp, nhận thức
về cụng tỏc chăm sóc sức khỏe răng miệng ban đầu của cỏc ủồng bào các dân tộc Tỉnh Bắc Kạn ch−a đ−ợc đầy đủ, số lượng học sinh phải nghỉ học ủể ủi ủiều trị cỏc bệnh về răng miệng hàng năm cũn cao, cỏc phũng khỏm răng miệng ủặc biệt là phũng khỏm RHM Bệnh viện Đa khoa Bắc Kạn thường xuyờn quỏ tảị..Điều ủú chứng tỏ cả 4 nội dung của chương trỡnh NHĐ tại trường học và cỏc tuyến y tế cơ sở ủều chưa ủược triển khai cú hiệu quả.
Chớnh vỡ vậy, đẩy mạnh công tác Nha học đ−ờng, giảm tỷ lệ học sinh bị mắc bệnh răng miệng hiện là một trong những nhiệm vụ quan trọng của các cán bộ chuyên môn Răng Hàm Mặt nói riêng và toàn ngành Y tế Bắc Kạn nói chung.
Ch−ơng 2
Đối t−ợng và ph−ơng pháp nghiên cứu
2.1. Địa Điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: + Các tr−ờng tiểu học Tỉnh Bắc Kạn đ−ợc chọn vào mẫu nghiên cứụ
+ Viện đào tạo Răng Hàm Mặt- Tr−ờng Đại học Y Hà nộị - Thời gian: Từ tháng 3/2010 đến tháng 10/2010
2.2. Đối t−ợng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: Học sinh tiểu học từ 7 - 11 tuổi đang học tại các tr−ờng tiểu học tỉnh Bắc Kạn đ−ợc chọn ngẫu nhiờn vào mẫu nghiên cứu ở tr−ờng tiểu học tỉnh Bắc Kạn đ−ợc chọn ngẫu nhiờn vào mẫu nghiên cứu ở thời điểm từ tháng 3/2010 đến tháng 6/2010, tự nguyện tham gia nghiên cứu và ủược sự ủồng ý của phụ huynh học sinh
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Là học sinh tiểu học nh−ng ngoài độ tuổi nghiên cứu trên - Không tự nguyện tham gia nghiên cứụ
2.3. Ph−ơng pháp nghiên cứu
Sử dụng ph−ơng pháp nghiên cứu mô tả, điều tra cắt ngang, không can thiệp.
2.4. thiết kế nghiên cứu 2.4.1. Cỡ mẫu 2.4.1. Cỡ mẫu
Theo công thức tính cỡ mẫu[19]:
2 2 ) 2 / 1 ( d pq x Z n = −α
Trong đó: n: cỡ mẫu
Z(1-α/2): Độ tin cậyở mức xỏc xuất 95% (≈ 1,96) p: Tỷ lệ mắc bệnh răng miệng của cộng đồng
q = 1 - p: Tỷ lệ không mắc bệnh răng miệng của cộng ủồng
d: Khoảng sai lệch mong muốn của kết quả nghiên cứu từ mẫu so với quần thể
p = 0,5; d = 0,05; cú n = 400
Trong tổng số mẫu đ−ợc chọn (n = 400) chia ra thành 5 tầng tuổi, mỗi tầng tuổi t−ơng đ−ơng với một khối lớp học. Nh− vậy mỗi khối lớp học ít nhất phải khám đ−ợc 80 học sinh. Thực tếủó nghiờn cứu ủược 479 học sinh.
2.4.2. Cách chọn mẫu
Sử dụng ph−ơng pháp chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng.
- Chọn huyện: Toàn tỉnh Bắc Kạn có 8 huyện, thị trong đó có 1 thị xi
và 7 huyện. Tiến hành chọn chủ đích Thị xi Bắc Kạn đại diện cho khu vực thành thị, trong 7 huyện của Tỉnh chọn ngẫu nhiên 4 huyện đại diện cho khu vực nông thôn.
- Chọn tr−ờng: Thị xi Bắc Kạn chọn ngẫu nhiên 1 trong số các tr−ờng nội thị. Trong 4 huyện trên chọn ngẫu nhiên tại mỗi huyện 1 tr−ờng tiểu học.
- Chọn lớp: Trong mỗi tr−ờng chọn ngẫu nhiên trong 5 khối học mỗi khối 1 lớp.
- Ở mỗi lớp tiến hành ủiều tra cơ bản toàn thể học sinh trong lớp. Kết quả chọn mẫu ủược 5 trường tiểu học:
+ Trường tiểu học Minh Khai - Thị xó Bắc Kạn + Trường tiểu học Bằng Lũng – Huyện ChợĐồn + Trường tiểu học Xuõn La – Huyện Pỏc Nặm + Trường tiểu học Lương Thượng – Huyện Na Rỳ
+ Trường tiểu học Thuần Mang – Huyện Ngõn sơn
Tổng số ủối tượng nghiờn cứu của 25 lớp ủược chọn vào mẫu là 479 học sinh.
2.4.3. Kỹ thuật thu thập thông tin
- Phỏng vấn: Tiến hành hỏi, ghi đầy đủ theo bộ cõu hỏi ủó ủược chuẩn bị sẵn về các đặc tr−ng cá nhân, kiến thức, thỏi ủộ, hành vi VSRM của học sinh, phụ huynh học sinh vào phiếu thu thập thông tin (phụ lục kốm theo).
Kết quả thu ủược 479 phiếu thu thập thụng tin học sinh. Đối với phụ huynh học sinh, tuy ủó cú giấy mời riờng từng phụ huynh nhưng PHHS vẫn khụng ủến ủầy ủủ. Mặt khỏc, do trong mỗi trường ủều thực hiện việc ủiều tra ở 5 khối lớp, một số phụ huynh cú 2-3 con cựng ủược chọn vào mẫu nghiờn cứu nờn số phiếu thu thập thụng tin phụ huynh học sinh thu ủược là 347.
- Khám lâm sàng:
+ Dụng cụ:
Bộ khay khám răng: khay quả đậu, g−ơng, thám châm, gắp. Cây thăm dò nha chu của WHỌ
Dụng cụ để khử khuẩn: Cồn, bụng, dung dịch khử trựng dụng cụ… Đốn pin, búng xỡ khụ, giấy lau…
Phiếu khám răng miệng học sinh (phụ lục kèm theo).
+ Biện phỏp vụ khuẩn:
Trang phục bảo vệ: Áo Bluse, mũ, khẩu trang, găng khỏm vụ khuẩn. Từng loại dụng cụủược tiệt trựng và bảo quản trong hộp kim loạị
Khử khuẩn dụng cụ ủó sử dụng: Ngõm dụng cụ vào dung dịch Hydroperoxyde 6% trong 30 phỳt.
+ Ng−ời khám:
Các Bác sỹ chuyên khoa Răng Hàm Mặt Tỉnh Bắc Kạn đ−ợc tập huấn, định chuẩn, thống nhất cách khám và ph−ơng pháp đánh giá.
+ Tiờu chuẩn xỏc ủịnh sõu răng: Răng ủược xỏc ủịnh là bị sõu khi phỏt hiện một trong cỏc tổn thương sau:
Cú sang thương ở hố, rónh hay ở mặt lỏng, cú ủỏy mềm hay thành mềm. Một răng ủó ủược trỏm hoặc ủó ủược trỏm bớt hố rónh nhưng cú sõu mớị Trờn cỏc mặt tiếp giỏp phải chắc chắn thỏm chõm ủó lọt vào lỗ sõụ Khi cũn nghi ngờ thỡ khụng ghi sõu răng [3].
+ Cỏc bước tiến hành:
Chào hỏi, làm quen với học sinh tạo khụng khớ cởi mở, gần gũị Lắng nghe học sinh núị
Tư vấn cho học sinh về tỏc hại và cỏch phũng bệnh răng miệng.
Khỏm dưới ỏnh sỏng tự nhiờn: Quan sỏt kết hợp dụng cụủể phỏt hiện sõu răng,viờm lợị
2.4.4. Các chỉ số dùng trong điều tra dịch tễ học bệnh răng miệng [6], [7], [8].
Để đánh giá tình hình sức khoẻ răng miệng, trong điều tra dịch tễ học sử dụng nhiều chỉ số khác nhau nh−ng trong phạm vi đề tài này chúng tôi sử dụng một số chỉ số sau:
- Chỉ số dmft: chỉ số sâu mất trám răng sữa
- Chỉ số DMFT: chỉ số sâu mất trám răng vĩnh viễn
- Chỉ số CPITN: chỉ số tình trạng quanh răng và nhu cầu điều trị của cộng đồng
- Chỉ số DI-S: chỉ số cặn bỏm đơn giản.
- Chỉ số Dean: Đỏnh giỏ tỡnh trạng răng nhiễm Fluor
2.4.4.1. Chỉ số sõu- mất- trỏm răng vĩnh viễn (DMFT) [12].
Dùng cho răng vĩnh viễn với tổng số răng là 32 răng. Răng ch−a mọc, răng thừa, răng sữa không đ−ợc tính vào chỉ số nàỵ Chỉ số này gồm 3 thành phần:
- Sõu (DT) : gồm tất cả các răng bị sâu ở thân và chân răng - Mất (MT): răng mất không còn trên cung hàm do sâu - Trỏm (FT): răng đi hàn không sâu hoặc có sâu tái phát.
Chỉ số DMFT của cỏ thể là tổng số răng vĩnh viễn bị sâu, bị mất và