Căn cứ vào tiêu chuẩn chọn bệnh, dựa trên thăm khám lâm sàng và các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng 307 BN cĩ đơn nhân giáp được chẩn đốn trước mổ thuộc 5 nhĩm bệnh: BGĐT, bướu tuyến TG, ung thư TG, nghi ngờ ung thư TG và cường giáp.
2,83 3,77 1,89 10,38 81,13 2,99 1,49 2,49 11,44 81,59 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 BGĐT Bướu tuyến TG
Ung thư TG Nghi ngờ Cường giáp
% Mổ mở
Mổ nội soi
Biểu đồ 3.7: Các nhĩm bệnh được chẩn đốn trước mổ
3.4.1 Cách phẫu thuật
Tất cả 307 BN đều được với gây mê nội khí quản, phẫu thuật cắt bán phần, cắt gần trọn hay trọn thùy TG tùy theo loại bệnh, vị trí bướu, tổn thương tế bào học…(bảng 3.17)
Bảng 3.17: Kết quả các cách phẫu thuật
CÁCH PHẪU THUẬT MỔ MỞ n (%) MỔ NỘI SOI n (%) P* Cắt bán phần một thùy 28 (26,42) 89 (44,28) Cắt gần hồn tồn một thùy 21 (19,81) 69 (34,33) <0,001 Cắt trọn thùy 57 (53,77) 43 (21,39) Tổng 106 201
* Test chi bình phương
Các BN được chẩn đốn trước mổ là ung thư TG (7 TH), nghi ngờ (7 TH) và cường giáp ổn (9 TH) đều được mổ cắt gần hồn tồn (trọn) hay trọn thùy giáp.
3.4.2 Phương pháp tạo phẫu trường trong mổ nội soi
Trong phẫu thuật NS TG, chúng tơi đã sử dụng 2 phương pháp để tạo phẫu trường: dùng khung nâng 47 TH (23,38%) và bơm khí CO2 154 TH (76,62%).
Trong trường hợp bơm khí CO2, tuy phẫu trường khơng lớn như ổ bụng, nhưng vì phải xả khí cĩ khĩi để thấy được trường mổ, sau đĩ lại bơm liên tục để tạo phẫu trường, nên lượng khí CO2 sử dụng cho một ca mổ khơng nhỏ: ít nhất là 100 lít, nhiều nhất là 300 lít, trung bình là 150 lít.
23,38%
76,62%
Khung nâng Khí CO2
Biểu đồ 3.8: Cách tạo phẫu trường
3.4.3 Đường rạch da
Đối với mổ mở, chúng tơi rạch da 1 đường dài 5- 6cm ở nếp cổ dưới. Trong mổ NS, chúng tơi thực hiện 4 loại đường rạch da:
Rạch da ở cổ, ngay hõm ức 1 đường 1,5cm và 2 đường ở ngực 0,5cm cĩ 36 BN.
Hình 3.15: Dùng đường rạch da ở cổ và ngực (Kết quả)
(BN Nguyễn Võ Aí V, SHS8236/03)
- Rạch da 3 đường ở ngực: 1 đường 1cm và 2 đường 0,5cm cĩ 38 BN.
Hình 3.16: Chỉ dùng đường rạch da ở ngực, dưới xương địn (Kết quả)
(BN Mai Thị Phước S, SHS:14328/05)
- Rạch da 1 đường 1cm ở ngực, nằm trên xương ức và 2 đường 0,5cm ở 2 quầng vú cĩ 15 BN.
- Rạch da 3 đường ở vùng nách: 1 đường 1cm và 2 đường 0,5cm cĩ 51 BN. - Rạch da 2 đường ở vùng nách, 1 đường dài 1cm, 1 đường 0,5cm và 1 đường 0,5cm ở quầng vú cùng bên cĩ bướu cĩ 61 BN. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
30,35% 25,37% 17,91% 26,37% Cổ ngực Ngực Nách Nách ngực
Biểu đồ 3.9: Các loại đường rạch da
3.4.4 Cầm máu trong mổ
Đối với mổ mở, chúng tơi chỉ dùng chỉ, dao đốt đơn cực để cầm máu và khơng gặp khĩ khăn gì.
Trong mổ NS, chúng tơi đã sử dụng 4 phương tiện cầm máu: cột chỉ (trong TH đường mổ rạch da ở cổ - ngực), Dao đốt đơn cực (bĩc tách và đốt mạch máu nhỏ ngồi TG), clip cầm máu (loại clíp cĩ đường kính 0,5cm), dao đốt lưỡng cực, dao siêu âm cao tần.
Kết quả, khi chưa cĩ dao siêu âm, cĩ 9 TH phải cột chỉ, 6 TH phải dùng clíp cầm máu. Chủ yếu là ở động mạch giáp trên.
Khi cĩ dao siêu âm, chỉ cĩ 3 TH phải sử dụng clip cầm máu.
3.4.5 Lượng máu mất
Bảng 3.18: Lượng máu mất trong lúc mổ (ml)
PHƯƠNG PHÁP MỔ ÍT NHẤT TB ± SD NHIỀU NHẤT p*
Mổ mở 0 5 ± 5,81 30
0,008
Mổ nội soi 0 7 ± 11,87 150
Số lượng máu mất ít nhất, chỉ dính ống hút được coi là 0 ml.
Trong mổ NS, cĩ 4 BN mất 150ml máu. Đối với mổ mở cĩ 2 TH mất 30 ml máu.
3.4.6 Chuyển mổ mở
Cĩ 5 BN (2,49 %) phải chuyển sang mổ mở, trong đĩ 3 BN là do chảy máu, 2 BN là do bướu quá dính và sau mổ kết quả giải phẫu bệnh là viêm giáp Hashimoto.
3.4.7 Thời gian mổ
Bảng 3.19: Thời gian mổ theo loại phẫu thuật (phút)
PHƯƠNG PHÁP MỔ NGẮN NHẤT TB ± SD DÀI NHẤT p*
Mổ mở 30 75,67 ± 21,1 128
<0,001
Mổ nội soi 45 98,50 ± 26,4 195
*t test
Thời gian mổ trung bình của mổ mở (75,67 phút) ngắn hơn mổ NS (98,50 phút) (p <0,001 ).
Trong số 201 BN mổ NS, chúng tơi dùng dao đốt lưỡng cực (Bipolar) cho 141 TH và chỉ được dùng dao siêu âm cao tần (Harmonic scalpel) cho 60 TH, vì thời gian sau này BV mới mua được loại dao này.
Bảng 3.20: Thời gian mổ theo loại dao đốt (phút)
LOẠI DAO NGẮN NHẤT TB ± SD DÀI NHẤT P*
Dao lưỡng cực 45 114,76 ± 27,01 195
<0,001 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Dao siêu âm 45 82,24 ± 23,52 136
*t test
Thời gian mổ sử dụng dao siêu âm (82,24 phút) ngắn hơn so với dùng dao đốt lưỡng cực (114,76 phút) (p<0,001).
3.4.8 Đau sau mổ
Là cảm giác chủ quan của BN. Trong thời gian hậu phẫu BN được đánh giá mức độ đau 24 giờ sau mổ và chia làm 3 nhĩm với các mức độ: đau ít, đau vừa,
đau nhiều. (tiêu chuẩn đánh giá ở phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu).
Bảng 3.21 : Kết quả đau sau mổ
MỨC ĐỘ ĐAU MỔ MỞ (n) MỔ NỘI SOI (n) P*
Đau ít 15 166
<0,001
Đau vừa 25 21
Đau nhiều 66 14
Tổng 106 201
*Test chi bình phương
14.16 23.58 62.26 82.59 10.45 6.96 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Đau ít Đau vừa Đau nhiều
% Mổ mở
Mổ nội soi
Biểu đồ 3.10: Đau sau mổ
Kết quả cho thấy BN mổ NS ít đau, cịn BN mổ mở đau nhiều sau mổ.
3.4.9 Dịch dẫn lưu
Để đề phịng những hậu quả của tụ dịch, chảy máu sau mổ.Tất cả 307 TH đều được dẫn lưu, theo dõi số lượng và tính chất dịch hằng ngày. Ống dẫn lưu được rút 24 giờ sau mổ.
Bảng 3.22: Lượng dịch dẫn lưu (ml)
PHƯƠNG PHÁP MỔ ÍT NHẤT TB ± SD NHIỀU NHẤT P*
Mổ mở 0 7,24 + 2,22 30 <0,001
Mổ nội soi 0 8,52 + 2,28 35
*t test
Lượng dịch dẫn lưu cĩ sự khác nhau ít, và cĩ ý nghĩa thống kê giữa mổ mở với mổ nội soi (p<001).
3.4.10Thời gian hậu phẫu
Thời gian tính từ ngày mổ đến ngày BN được xuất viện. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.23: Thời gian hậu phẫu (ngày)
PP MỔ NGẮN NHẤT TB ± SD DÀI NHẤT P*
Mổ mở 2 3,67 + 0,72 8 0,341
Mổ nội soi 2 3,62 + 0,57 7
*t test
Thời gian nằm viện trung bình giữa mổ mở và mổ NS khác nhau khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.4.11Biến chứng trong thời gian hậu phẫu (nằm viện sau mổ)
Bảng 3.24: Các biến chứng hậu phẫu
BIẾN CHỨNG MỔ MỞ (n) MỔ NỘI SOI (n)
Chảy máu 0 0
Tụ dịch, phù nề 2 3
Nhiễm trùng 1 2
Khàn tiếng 2 5
Tê tay chân 1 2
Trong 201 BN mổ NS cĩ 5 BN khàn tiếng, trong đĩ cĩ 1 BN hết khi xuất viện. Cĩ 7 BN cĩ tràn khí dưới da, nhưng hết sau mổ 2-3 ngày. Hai BN bị tê tay chân cũng hết khi xuất viện. Khơng cĩ BN nào cĩ cơn nhịp nhanh trên thất.
Trong 106 BN mổ mở, cĩ 2 BN khàn tiếng thì 1 bệnh hết khi xuất viện, cịn 1 BN tê tay chân cũng chỉ tạm thời, cũng hết khi xuất viện.
0 1.87 0.94 1 0.94 0 1.49 1 1.49 1 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2 Chảy máu Tụ dịch, phù nề Nhiễm trùng
Khàn tiếng Tê tay chân
% Mổ mở
Mổ nội soi
Biểu đồ 3.11: Biến chứng hậu phẫu
3.4.12Kết quả trong 3 tháng đầu sau mổ
Dựa trên những tiêu chuẩn đã đưa ra (ở phần phương pháp nghiên cứu), 307 BN được phẫu thuật TG cĩ kết quả sớm sau mổ như sau:
Bảng 3.25: Kết quả sớm sau mổ CÁCH PHẪU THUẬT MỔ MỞ n MỔ NỘI SOI n p Tốt 97 181 0,981 Khá 4 10 Trung bình Xấu 3 2 5 5 Tổng 106 201
5 1,88 2,93 3,79 91,5 2,48 2,48 90,04 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tốt Khá Trung bình Xấu % Mổ mở Mổ nội soi
Biểu đồ 3.12: Đánh giá kết quả sau mổ
Kết quả cho thấy cả mổ mở (91,50%) và mổ NS (90,04%) hầu hết đều đạt kết quả tốt như nhau, khơng cĩ sự khác biệt cĩ nghĩa thống kê (p>0,05).
- Khơng cĩ trường hợp nào bị suy giáp hay hạ can xi huyết sau khi xuất viện.
- Các BN khàn tiếng sau mổ, được soi thanh quản. Trong số BN mổ NS, cĩ 4 TH bị liệt dây thanh thì 1 TH do cĩ u dây thanh (sau đĩ chuyên khoa Tai mũi họng phải phẫu thuật cắt u); BN mổ mở cĩ 1 TH bị liệt dây thanh.
- Trong 9 BN cường giáp, chỉ cĩ 1 TH (nằm trong nhĩm mổ NS) bị cường giáp tái phát nhẹ sau mổ. Dùng thuốc kháng giáp 1 tháng, bình giáp. Sau điều trị 3 tháng BN thấy ổn định và từ chối dùng thuốc tiếp. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Trong 7 BN cĩ 2 BN trong nhĩm mổ mở và 5 BN trong nhĩm mổ NS cĩ nhân giáp > 1cm (khơng nằm trong nhĩm chẩn đốn trước mổ là ung thư TG hay nghi ngờ) kết quả giải phẫu bệnh về là K.giáp dạng nhú. Các TH này được mổ lại
cắt giáp gần trọn và nạo hạch cổ một tháng sau mổ. Tiếp theo là điều trị nội tiết ± Iod phĩng xạ.
- Mười TH nằm trong nhĩm chẩn đốn trước mổ là K. giáp hoặc nghi ngờ, cĩ bướu < 1cm, được mổ cắt thùy. kết quả giải phẫu bệnh là K.giáp dạng nhú. Sau mổ theo dõi bằng lâm sàng, siêu âm… khơng thấy cĩ TH nào tái phát hay di căn.
- BN bị tê, dị cảm vùng cổ trước: mổ mở cĩ 22 BN (20,75%); mổ NS cĩ 5 BN (2,48%), sự khác biệt cĩ nghĩa thống kê (p<0,001).
- BN bị nuốt vướng, hơi cứng cổ: mổ mở cĩ 15 BN (14,15%); mổ NS cĩ 2 BN (1%), sự khác biệt cĩ nghĩa thống kê (p<0,001).
3.4.13Kết quả sau mổ 3 tháng đến 1 năm
- BN bị tê, dị cảm vùng cổ trước: mổ mở cịn 7 BN (6,60%); mổ NS khơng cịn BN nào.
- BN bị nuốt vướng, hơi cứng cổ: mổ mở cịn 5 BN (4,71%) trong đĩ cĩ 2 BN phải mổ sửa sẹo dính; mổ NS khơng cịn BN nào.
- Cĩ 2 BN BGĐT bị tái phát: 1 TH mổ mở và 1 TH được mổ NS. BN được theo dõi và điều trị bằng L thyroxin vì trước mổ BN thuộc nhĩm chưa được điều trị nội khoa.
- Đối với các TH K.giáp khơng cĩ bướu tái phát hoặc di căn
3.4.14Kết quả sau mổ 2 năm đến 4 năm
Chúng tơi theo dõi được 192 BN (mổ mở 63 BN, NS 129 BN): khơng cĩ thêm TH nào cĩ bướu tái phát hoặc di căn. Khơng cĩ TH nào cịn cường giáp hay bị suy giáp.
3.5 KẾT QUẢ THẨM MỸ TÂM LÝ BỆNH NHÂN
3.5.1 Những lo lắng của bệnh nhân khi nhập viện
Bảng 3.26: Những lo lắng của bệnh nhân NHỮNG LO LẮNG MỔ MỞ (n=106) MỔ NỘI SOI* (n=201) P* Bệnh bướu giáp 106 201 Cuộc mổ 95 162 Sẹo mổ 58 187 0,003
*Test chi bình phương
Ngồi nỗi lo về bệnh bướu, về cuộc mổ BN cịn rất lo lắng đối với vết sẹo mổ của mình. BN lo lắng về sẹo mổ cĩ khuynh hướng chọn mổ NS nhiều hơn mổ mờ. Sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê p<0,005.
100 100 54,72 89,62 93,03 80,6 0 20 40 60 80 100 120
Bệnh bướu giáp Cuộc phẫu thuật Sẹo mổ
% Mở mở
Mổ nội soi
Biểu đồ 3.13: Sự lo lắng của bệnh nhân khi nhập viện
3.5.2 Sự lựa chọn phương pháp mổ của bệnh nhân
Trong 307 BN, cĩ 201 BN chọn mổ NS (65,47%) và 106 BN chọn mổ mở (34,53%).
66,47%
34,53%
Mổ mở Mổ nội soi
Biểu đồ 3.14: Sự lựa chọn phương pháp mổ
Kết quả cho thấy phần lớn BN chọn phẫu thuật NS: mổ NS chiếm 66,47% và mổ mở chiếm 34.53%, sự khác biệt cĩ nghĩa thống kê (p<0.05)
3.5.3 Sự thoải mái đối với sẹo mổ của bệnh nhân (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sau mổ BN được hỏi về cảm giác đối với vết sẹo mổ của mình.
Bảng 3.27: Kết quả sự thoải mái đối với sẹo mổ của bệnh nhân
*Test chi bình phương
MỨC ĐỘ THOẢI MÁI MỔ MỞ MỔ NỘI SOI P*
Khơng thoải mái 61 7
<0,001
Thối mái 34 20
Rất thối mái 11 174
10,37 32,08 57,55 86,57 9,95 3,48 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Khơng thoải mái Thoải mái Rất thoải mái
% Mổ mở
Mổ nội soi
Biểu đồ 3.15: Sự thoải mái của bệnh nhân
Trong mổ NS đa số BN (86,57%) rất thoải mái với sẹo mổ của mình, ngược lại gần 2/3 trong số BN mổ mở (57,55%) khơng thối mái đối với vết sẹo mổ của mình (p<0,001).
Sự tự tin của bệnh nhân
Sau mổ BN được hỏi về sự tự tin của của mình khi giao tiếp trong cơng việc cũng như trong sinh hoạt hàng ngày.
Bảng 3.28: Kết quả sự tự tin của bệnh nhân
MỨC ĐỘ TỰ TIN MỔ MỞ MỔ NỘI SOI p*
Khơng tự tin 81 11
<0,001
Rất tự tin 25 190
Tổng 106 201
23,58 76,42 94,53 5,47 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Khơng tự tin Tự tin
% Mổ mở
Mổ nội soi
Biểu đồ 3.16: So sánh sự tự tin của của bệnh nhân khi giao tiếp
Hầu hết BN được mổ NS đều tự tin khi giao tiếp (94,53%), trong khi đĩ hơn 2/3 BN mổ mở (76,42%) khơng tự tin khi giao tiếp sau mổ. Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,001).
Chương 4 BÀN LUẬN
Phẫu thuật NS TG, được Gagner và cộng sự thực hiện lần đầu tiên vào năm 1996. Phẫu thuật này ngồi ưu điểm ít xâm lấn cịn đạt được kết quả thẩm mỹ cao nhờ vào sẹo mổ nhỏ, được che khất…[49]. Gần đây phẫu thuật TG đã cĩ một bước phát triển mới, đĩ là việc sử dụng Robot hỗ trợ PT (RATS: Robotic - assisted transaxillary surgery): năm 2009 Kang SW, Jeong JJ và cộng sự đã báo cáo thực hiện được 100 TH sử dụng RATS cho TG [63]; cịn năm 2010 Christine S, Landry M, Elizabeth D đã báo cáo TH sử dụng RATS đầu tiên cho TG ở Hoa Kỳ [35]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tuy cĩ tính ưu việt nĩi trên và trên thế giới phẫu thuật NS TG đã trở thành tiêu chuẩn ở một số BV, trong đĩ yêu cầu về mặt thẩn mỹ được đặt gần ngang tầm với quan điểm điều trị [92], song hiện nay chỉ định phẫu thuật NS TG chưa cĩ sự thống nhất. Qua kết quả nghiên cứu phẫu thuật 307 TH bướu giáp đơn nhân, trong đĩ cĩ 201 TH phẫu thuật NS và 106 TH mổ mở tại BV Nhân Dân Gia Định, chúng tơi xin bàn luận 2 vấn đề dựa trên những kết quả thu được liên quan hoặc cĩ ý nghĩa đối với chỉ định phẫu thuật NS TG, mà chúng tơi đã thực hiện trong nghiên cứu này:
1. So sánh kết quả giữa mổ mở và mổ nội soi. 2. Chỉ định phẫu thuật.
4.1 SO SÁNH KẾT QUẢ GIỮA MỔ MỞ VÀ MỔ NỘI SOI
BN trong nhĩm mổ mở và mổ NS đa số đều là nữ ( 81,13% và 92,54%), trẻ tuổi (TB 40 và 32 tuổi), kết hợp với kết quả lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đốn trước mổ để xem xét sự tương đồng giữa 2 nhĩm:
4.1.1 Lâm sàng và cận lâm sàng 4.1.1.1 Đặc điểm của nhân giáp
- Vị trí bướu: Trong mổ NS, bướu ở thùy P chiếm 49,25%; ở thùy T: 45,77%; eo giáp: 4,98% so với mổ mở bướu thùy P: 46,22%; thùy T: 49,06%; eo giáp: 4,72%: Khơng thấy cĩ sự khác biệt (p>0,05). Bướu thường ở hai thùy, ít khi ở eo giáp.
- Độ bướu và kích thước: đa số bướu là ở độ II, trong đĩ mổ NS 56,21%, mổ mở 65,09%; thứ nhì là độ Ib: mổ NS 36,82%, mổ mở 30,19% và ít nhất là độ Ia: mổ NS 6,97%, mổ mở: 4,72%. Độ bướu các loại ở mổ NS và mổ mở khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Kích thước dài nhất đo được trên siêu âm được tính là kích thước của bướu. Kích thước trung bình của nhân giáp trong mổ NS của chúng tơi là 27mm và mổ mở là 29mm (p> 0,05). Như vậy khơng cĩ khác biệt cĩ ý nghĩa về vị trí, độ bướu và kích thước bướu giữa 2 nhĩm.
4.1.1.2 Bản chất của nhân giáp
Như đã trình bày ở phần tổng quan, TG là một tuyến nội tiết. Bệnh lý TG rất đa dạng: cĩ bệnh khơng liên quan đến bướu (tumor), mà liên quan đến tự miễn như bệnh Basedow, cĩ bệnh là một bướu thực sự như bướu tuyến TG (Adenoma), ung thư TG (cancer)…Hiếm hơn, cĩ thể là bướu tuyến cận giáp, mà tác giả Gagner