Hiện nay người ta đã thực hiện phẫu thuật NS TG để điều trị các bệnh BGĐT, bướu lành TG, ung thư TG và bệnh basedow [70]. Tuy nhiên, các chỉ định cịn chưa cĩ sự thống nhất giữa các phẫu thuật viên [19,59]. Qua kết quả nghiên cứu phẫu thuật NS 201 so sánh với 106 ca mổ mở, chúng tơi thấy phẫu thuật NS TG là một can thiệp ít xâm lấn, BN ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, cĩ thể sớm trở lại với cơng việc thường ngày. Hiệu quả điều trị bệnh đều tốt như nhau. Đều cĩ ít tai biến và biến chứng. Tuy thời gian mổ và chi phí cĩ nhiều hơn, nhưng phẫu thuật NS TG đạt được những kết quả rất mỹ mãn về thẩm mỹ và tâm lý: sau mổ BN thường rất hài lịng và tự tin khi giao tiếp. Phẫu thuật NS TG cịn giảm thiểu rất nhiều tình trạng tê bì, dị cảm và hơi cứng ở vùng cổ do khơng cĩ vết sẹo ở cổ. Do đĩ, cĩ thể chọn phẫu thuật NS thay vì mổ mở cho một số TH căn cứ vào kích thước bướu; loại bệnh lý; đặc điểm giải phẫu bệnh; vị trí và độ dài đường rạch da chính
(dài nhất sẽ lấy bướu qua)[79].
Tuy nhiên, với hồn cảnh cụ thể của Việt Nam, theo chúng tơi, ngồi những căn cứ mà các tác giả đã nêu trên, chỉ định phẫu thuật NS TG cịn nên lưu ý thêm vào những vấn đề như:
Đặc điểm của BN: giới, tuổi, nghề nghiệp. Điều trị trước mổ
Yêu cầu thẩm mỹ và tâm lý của BN.
Các trang thiết bị: máy NS, phương tiện tạo phẫu trường, dụng cụ cầm máu, dao đốt …
Phẫu thuật viên: kinh nghiệm, thực hành.
4.2.1 Đặc điểm của bệnh nhân 4.2.1.1 Về giới
BN đa số là nữ giống như thống kê của Godey B: BN cĩ bướu giáp thường nữ nhiều hơn nam [106]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỉ lệ nữ 272/307(nữ chiếm 88,60%). Trong cùng một giới, tỉ lệ BN nữ chọn mổ NS 68,38% (186/272) cao hơn so với nam 42,86% (15/35) do yêu cầu về mặt thẩm mỹ của chị em phụ nữ cao hơn so với nam giới (p<0,05). Chúng tơi đã cĩ những BN nữ từ đảo xa như từ đảo Phú Quý Quảng Ngãi hay tận Hải Phịng tới xin mổ bằng được NS vì lý do thẩm mỹ. Cịn riêng trong số mổ NS thì nữ cũng chiếm đa số: 92,53% (186/201). Theo tác giả Trần Ngọc Lương thì tỉ lệ này là 95,7% [19]. So sánh tỉ lệ BN nữ mổ NS so với BN nữ mổ mở tỉ lệ BN nữ mổ NS (92,53%) của chúng tơi cũng cũng cao hơn hơn so với mổ mở 81,13% (86/106). Eugene P trong lơ nghiên cứu 172 ca, cĩ 86,05% BN nữ [46]. Bellatone R, trong một nghiên cứu cũng cĩ tỉ lệ BN nữ là 87,1% [33]. Điều đĩ cho thấy BN nữ thường chọn mổ NS.
Như vậy, trong chỉ định phẫu thuật NS TG, chúng ta nên lưu ý đến BN là nữ.
4.2.1.2 Về tuổi
32 tuối và của nhĩm mổ mở là 40 tuổi. Như vậy BN chọn được phẫu thuật NS thường trẻ hơn so với mổ mở (p<0,05). Về độ tuổi, BN mổ NS đa số ở lứa tuổi từ 20- 40, chiếm 69,64% và trên 60 tuổi khơng cịn cĩ BN mổ NS, trong khi đĩ số BN mổ mở nhiều nhất ở độ tuổi 30- 50, chiếm 52,84% và trên 60 tuổi chỉ cịn BN mổ mở.
Tuổi trung bình của BN chọn mổ NS của tác giả Trần Ngọc Lương là 29 tuổi, lứa tuổi 20-29 nhiều nhất chiếm 43,57% [19]. Với David J, tuổi trung bình của BN là 45 tuổi [39].
Như vậy, trong chỉ định phẫu thuật NS TG, chúng ta nên lưu ý đến BN trẻ, độ tuổi từ 20 – 40 tuối.
4.2.1.3 Nghề nghiệp
Trong nhĩm mổ NS tỉ lệ BN là học sinh, sinh viên và cơng chức chiếm đa số 61,19% (Trần Ngọc Lương là 58,57%[19]), trong khi đĩ ở nhĩm mổ mở chỉ cĩ 14,15% (p<0,001). Ngược lại, trong nhĩm mổ mở, tỉ lệ BN là cơng nhân, nơng dân lại chiếm ưu thế 48,12%, tỉ lệ này ở nhĩm mổ NS là 16,42% (p<0,05). Tỉ lệ mổ NS khơng cao ở BN là nơng dân và cơng nhân cĩ thể một phần vì lý do kinh tế (mổ NS chi phí cao hơn), một phần vì nhu cầu về thẩm mỹ trong giao tiếp ít quan trọng hơn so với nhĩm BN là học sinh, sinh viên và cơng chức.
Như vậy, trong chỉ định phẫu thuật NS TG, chúng ta nên lưu ý đến BN thuộc đối tượng cĩ nhu cầu thẩm mỹ cao trong giao tiếp như sinh viên, cơng chức, giới văn nghệ sĩ.
Tuy nhiên những căn cứ về giới, tuổi và nghề nghiệp này chỉ là tương đối vì trong lơ nghiên cứu BN được tự chọn PP mổ mở hay được mổ NS. Khi mức sống và hiểu biết của BN được nâng cao, chi phí cho cuộc mổ được giảm thiểu, thì ranh giới về giới, tuổi và nghề nghiệp sẽ ít cịn ý nghĩa.
4.2.2 Điều trị trước mổ
Trong nghiên cứu của chúng tơi, điều trị trước với L-Thyroxin khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa giữa mổ mở và NS ở các nhĩm điều trị > 6 tháng, mổ mở / NS: 39,80% / 37,95% và nhĩm điều trị từ 3- 5 tháng, mổ mở/ NS: 24,27% / 21,03%. Như vậy là đa số BN đã được điều trị nội khoa trước mổ nhưng khơng khỏi, mới mổ. Tuy nhiên, trong nhĩm mổ NS cĩ tới 29,74% chưa điều trị, trong khi ở mổ mở con số này chỉ là 6,80%. Điều này gợi ý rằng một số khơng ít BN cĩ yêu cầu thẩm mỹ thường mong muốn được mổ sớm. Vì cĩ khoảng 2/3 trường hợp BGĐT đáp ứng với điều trị nội khoa [10], do đĩ, tốt nhất khi đã chẩn đốn là BGĐT thì nên điều trị nội khoa vài ba tháng trước nếu khơng bớt mới nên mổ. Cĩ 2 BN bị BGĐT của chúng tơi, 1 mổ NS, 1 mổ mở, trước mổ chưa được điều trị nội. Sau mổ bị tái phát, điều trị với L- thyroxin cĩ kết quả tốt.
4.2.2.2 Điều trị trước bằng thuốc kháng giáp tổng hợp và propranolol
Chín BN cường giáp của chúng tơi đều được điều trị cường giáp với thuốc kháng giáp tổng hợp và propranolol từ 3 – 6 tháng, lâm sàng và xét nghiệm chức năng TG đều trở về trong giới hạn bình thường trước khi nhập viện mổ. Điều trị trước bằng thuốc kháng giáp tổng hợp và prapronolol đã được nhiều tác giả áp dụng cho kết quả tốt như Mellierè và cộng sự [107] báo cáo kết quả 300 TH; Lê Nữ Hịa Hiệp báo cáo kết quả rất tốt với 511TH [12]: BN được chuẩn bị tiền phẫu tốt, hồn tồn trở về bình giáp sẽ tránh được cơn bão giáp trong hoặc sau mổ. Uống Lugol trước mổ sẽ giúp cho mơ TG săn chắc và lúc mổ sẽ ít chảy máu, tuy nhiên thời gian uống Lugol vẫn cịn bàn cãi: Cecat (1981) khuyên dùng trong 3 tuần; Ogiazzi (1983) cho dùng 8 ngày là vừa đủ [11]. Chúng tơi sử dụng thời gian 4-5 ngày theo như kinh nghiệm của Lê Nữ Hịa Hiệp [12] thấy kết quả tốt.
Như vậy với bệnh BGĐT cĩ thể điều trị nội khoa vài ba tháng trước nếu khơng bớt mới nên mổ. Với BN cường giáp cần điều trị trước bằng thuốc kháng giáp tổng hợp và prapronolol từ 3 – 6 tháng khi bệnh ổn định, là cĩ thể chỉ định mổ NS.
4.2.3 Vị trí và độ dài đường rạch da chính
nguy cơ tai biến cao. Ikeda Y cho biết khi bướu quá lớn chiếm cả phẫu trường, vùng mổ khơng thể thấy hết trên màn hình thì dễ làm tổn thương xung quanh [59]. Hiện nay, với những phương tiện cầm máu tốt như cĩ clip cầm máu nhỏ, dao đốt điện lưỡng cục, dao siêu âm …cộng với kinh nghiệm của phẫu thuật viên, vấn đề độ dài và vị trí đường rạch da chính khơng cịn ý nghĩa nhiều. Nĩ chỉ cĩ ý nghĩa khi bướu quá lớn hay tổn thương là ác tính.
4.2.4 Kích thước bướu
Thực tế, phẫu trường của mổ mở và mở NS khác xa nhau: phẫu trường của mổ mở như một cái mâm trống cịn phẫu trường trong mổ NS lại như cái mâm cĩ chiếc lồng bàn đậy ở trên. Do đĩ kích thước của bướu ít cĩ ý nghĩa đối với mổ mở, ngược lại, nĩ lại cĩ tầm quan trọng trong việc xét chỉ định trong phẫu thuật NS TG. Phẫu trường trong phẫu thuật NS TG dù được tạo ra bằng phương pháp sử dụng khung nâng hay bơm khí CO2 đều khơng thể rộng rãi được. Bướu càng lớn, càng chốn chỗ nhiều và gây khĩ khăn cho thao tác phẫu thuật. Đa số các tác giả chọn bướu cĩ kích thước < 3 - 4 cm: Inabner W[49]; Miccolli P mổ 336 TH, bướu < 3,5cm [81]; Raffaelli và Galleri mổ 51 TH, bướu < 3cm [86]; Bellatone mổ 62 TH, chọn bướu < 3cm [31]. Trần Ngọc Lương đã mổ 140 TH, kích thước trung bình là 2,6cm [19]; Bên cạnh đĩ chỉ cĩ một số ít tác giả như Yoshiyuki [105] mổ NS cho bướu kích thước 6cm; tác giả Chen đã mổ bướu cĩ kích thước tới 8cm [103] nhưng với số lượng khơng nhiều. Vì những lý do trên, trong nghiên này, để cơng trình khả thi, tiêu chí chọn bệnh về kích thước bướu, chúng tơi giới hạn chỉ PT cho bướu cĩ kích thước < 4 cm. Trong nghiên cứu của chúng tơi, kích thước trung bình của bướu được phẫu thuật NS là 2,7cm và của mổ mở là 2,9cm, khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa. Kết quả điều trị bệnh thu được ở 2 nhĩm đều tốt như nhau: mổ mở 91,50%, mổ NS 90,04%. Về mặt kỹ thuật với kích thước bướu 3-4 cm, sau khi bĩc tách da tạo phẫu trường ta đã cĩ thể thấy nĩ đội cơ nhơ lên. Khi xẻ dọc cơ là nĩ đã cĩ thể chồi lên cho ta thấy, sau đĩ cầm nắm nĩ cũng dễ dàng.Vậy cịn đối với những bướu cĩ kích thước nhỏ hơn thì sao? Khơng phải bướu càng nhỏ thì càng dễ mổ, nhất là khi bưới nhỏ hơn 1cm như 8 TH K.giáp hay nghi ngờ mà chúng tơi đã
mổ. Trường hợp bướu nhỏ quá (< 1cm), lại nằm sâu trong nhu mơ tuyến, cĩ thể khi đã bộc lộ được thùy giáp, việc xác định được vị trí của nĩ cũng khơng dễ vì tay ta khĩ sờ thấy được nĩ. Như vậy kích thước bướu lớn hay nhỏ chưa cĩ sự thống nhất giữa các phẫu thuật viên. Tuy nhiên xét trên số liệu được các tác giả cơng bố, dựa trên kết quả nghiên cứu của chúng tơi thì với bướu giáp < 4cm, phẫu thuật NS cĩ thể thay thế mổ mở đối với một số bệnh lý TG.
4.2.5 Loại bệnh lý và sang thương giải phẫu bệnh
- Đa số các tác giả đều cĩ khuynh hướng ưu tiên chọn lành tính. Hai dạng thường gặp là BGĐT và bướu tuyến TG. Yong Lai P, mổ 100 BN, thì cĩ 75 TH là lành tính, 21 u nang và 4 TH khơng xác định (cĩ làm FNA trước mổ) [84]. Trong một nghiên cứu của tác giả Trần Ngọc Lương, mổ NS 140 BN đều là lành tính, kết quả tốt [19].
Đối với bệnh BGĐT, kết quả GPB, chúng tơi cĩ 236 BN: mổ mở 77 BN, mổ NS cĩ 159 BN. Đây là loại bệnh cĩ tổn thương mơ học là giả bướu, khơng phải là một bướu thật và nĩ liên quan đến 2 cơ chế điều hịa chức năng TG: một là cơ chế theo trục tuyến yên – tuyến giáp - hạ đồi, loại này điều trị nội khoa cĩ thể khỏi; hai là cơ chế điều hịa tại TG mà người ta cũng chưa biết rõ ràng [24]. Với bệnh BGĐT, việc can thiệp cắt bán phần, gần trọn hay trọn thùy cùng thương tổn đều khơng phải là biện pháp điều trị rốt ráo vì ở đây PT vẫn chưa tác động đến nguyên nhân. Việc để lại một phần mơ lành khơng cĩ nguy hiểm gì, việc cắt trọn thuỳ chỉ cĩ ý nghĩa làm cho bệnh khơng thể tái phát bên đĩ vì khơng cịn mơ giáp nữa, chứ khơng phải chắc chắn là dứt bệnh. Bệnh vẫn cĩ thể tái phát ở thùy đối diện theo thời gian. Việc cắt thùy ở đây phải chấp nhận nguy cơ tổn thương 2 tuyến cận giáp do cắt phải hay do thiếu máu nuơi, đồng thời nguy cơ tổn thương thần kinh QNTQ cũng cao hơn so với cắt bán phần thùy giáp. Đối với một nhân giáp, cĩ tác giả chủ trương cắt thùy vì nghiên cứu thấy rằng cĩ 10 - 12% nhân giáp là ung thư [22]. Nhưng đĩ là kết quả đối với một nhân giáp nĩi chung, cịn chúng tơi trước mổ đã kết hợp lâm sàng với bộ 3 xét nghiệm là chức năng TG, siêu âm và làm FNA để chẩn đốn bản chất của
nhân giáp.
Kết quả nghiên cứu của chúng tơi, tỉ lệ cắt bán phần trong mổ NS cao hơn so với mổ mở, một phần vì những lí do nêu trên, một phần vì thực sự trong mổ NS việc xác định thần kinh QNTQ khĩ khăn hơn so với mổ mở. Chúng tơi chỉ cắt thùy khi bướu lớn, hoặc bướu nằm ở vị trí mặt sau TG, và đều phải tìm thần kinh trong khi mổ. Các TH khác, trong mổ NS chúng tơi thường cắt bán phần hay cắt trong bao theo phương pháp Nikolayev. Trong nghiên cứu của chúng tơi, sau mổ chỉ chỉ cĩ 01 BN ở nhĩm mổ mở và 01 BN ở nhĩm mổ NS bị tái phát. Như vậy kết quả đối với các loại bệnh lý này ở nhĩm mổ mở và mổ NS đều tốt và khơng cĩ sự khác biệt. Đối với thương tổn là bướu tuyến TG (Adenoma), kết quả GPB chúng tơi cĩ 45 BN: mổ mở 19 BN, mổ NS cĩ 26 BN. Bệnh này điều trị nội khoa ít hiệu quả vì nĩ là một bướu thực sự. Điều trị triệt để, phải phẫu thuật và chỉ cần cắt lấy bướu là đủ. Chúng tơi chỉ cắt gần trọn hay trọn thùy khi bướu lớn. Kết quả khơng cĩ TH nào tái phát.
- Với ung thư TG, phẫu thuật NS TG thường áp dụng khi bướu cĩ kích thước <1cm. Đối với ung thư dạng nhú cĩ kích thước <1cm, vấn đề nạo hạch cịn đang bàn cãi. Cĩ tác giả chủ trương nạo hạch, cĩ tác giả cho rằng khơng cần phải nạo hạch [59,92]. Muốn nạo hạch cổ thì thường phải rạch da thêm một đường ở cổ hoặc phải mở rộng đường rạch da phụ ở cổ để nạo hạch. Theo tác giả Simizu K, phẫu thuật NS cĩ thể được sử dụng điều trị bệnh Basedow hay điều trị ung thư TG (trong mổ NS nếu phải nạo hạch cổ, thường phải qua đường rạch da ở cổ) [92]. Miccoli P đã mổ cắt tịan bộ TG cho 16 TH ung thư dạng nhú kết quả tốt [73,79]. Eugene P, cĩ 37 ca ung thư trong 172 ca phẫu thuật NS TG đạt kết quả tốt [46].
Đối với 14 TH ung thư TG hoặc nghi ngờ: mổ mở 6 TH (5 TH cĩ kết quả GPB ung thư TG ), mổ NS 8 TH (5 TH cĩ kết quả GPB ung thư TG), chúng tơi đều cắt trọn thùy và đều tìm thần kinh QNTQ trong khi mổ. Thùy đối diện chúng tơi khơng can thiệp vì những TH này, trong lơ nghiên cứu chúng tơi chỉ chọn bệnh cĩ bướu < 1cm. Theo Henry đối với ung thư TG biệt hĩa tốt như K dạng nhú, dạng
nang, bướu < 1cm thì chỉ cần cắt thùy là đủ vì ung thư dạng này cĩ dự hậu tốt, trên 90% BN sống ít nhất là 10 năm và phẫu thuật NS TG khơng chỉ giới hạn cho bướu lành mà cịn cĩ thể chỉ định cả trong ung thư TG dạng biệt hĩa tốt kích thước bướu nhỏ (đường kính bướu <1cm là tốt nhất ) [92]. Gần đây, năm 2009 cĩ tác giả Kang SW (Hàn Quốc)[63], năm 2010 cĩ tác giả Landry MD (Mỹ) đã báo cáo các TH dùng Robot (RATS) để phẫu thuật ung thư TG qua một đường rạch da 5 cm ở vùng nách [63,35]. Kết quả các TH ung thư TG nĩi trên tốt, chưa thấy TH nào cĩ di căn hoặc tái phát.
- Trường hợp cường giáp, phẫu thuật khi bệnh đã được điều trị nội khoa ổn. Yamamoto M đã cắt gần tồn bộ TG cho 12 BN bị Basedow. Kết quả rất mỹ mãn, nhất là về mặt thẩm mỹ [102]. Trần Ngọc Lương báo cáo 22 TH cường giáp mổ NS kết quả tốt [20]. Đối với 9 TH cường giáp: mổ mở 3 TH, mổ NS 6 TH. Vì 9 TH chúng tơi chọn này đều chỉ thuộc 2 loại bệnh là nhân độc giáp trạng và BGĐT