GIÁP TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC
1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Sau khi phẫu thuật NS TG được Gagner và cộng sự thực hiện lần đầu tiên năm 1996 đã cĩ rất nhiều cơng trình nghiên cứu về PT này.
1.4.1.1 Về phương pháp tạo phẫu trường
PPdùng khung nâng cĩ những ưu điểm: phẫu trường ổn định, tránh được các biến chứng do dùng khí CO2 [27,92].
Phương pháp bơm khí CO2
Phương pháp này cĩ thể tạo ra phẫu trường rộng hơn so với các PP khác và cịn được dùng khi sử dụng những đường rạch da ở xa cổ như quầng vú hay ở nếp nách. Tác giả Simizu K đã PT cho bướu cĩ đường kính lớn hơn 5,5 cm [92].
Hình 1.4: Khoang phẫu thuật sử dụng khung nâng
“Nguồn: Raffaelli M, Minimally invasive video–assisted thyroidectomy” [86]
1.4.1.2 Về các đường rạch da
Trong phẫu thuật NS TG kích thước vết rạch da nhỏ, ở vị trí thích hợp sẽ đạt được giá trị thẩm mỹ cao. Tuy nhiên đường rạch da càng xa TG, thao tác càng khĩ khăn và nguy cơ tai biến cao hơn [93]. Vị trí các đường rạch da trong phẫu thuật NS TG luơn luơn được tính tốn sao cho đạt được độ thẩm mỹ nhất.
Vết mổ chính, Ohgami M rạch ở trên hõm ức khoảng 1cm và dài 1-2cm và 2 hoặc 3 vết mổ khác ở bờ trước trong cơ ức địn chũm [83]. Theo tác giả Shimizu K, các vết rạch da nhỏ ở cổ, sẹo mổ sẽ khơng nhìn thấy sau vài tháng và gần như biến mất sau một năm [92].
Đường rạch da ở ngực dưới xương địn
Đường rạch da chính, Ikeda rạch ở dưới xương địn, dài 1cm. Các đường rạch da phụ ở ngực ngay gần đường rạch da chính dài 0,5 cm [59,61]. Nếu rạch da ở dưới xương địn thì sẹo mổ sẽ được che bởi cổ áo [92]. Theo tác giả Akira O và Hideyuki K, việc sử dụng đường rạch da chính dưới xương địn cĩ thể dùng được cho cả phương pháp bơm CO2 và sử dụng khung nâng da [27,54,61].
Đường rạch da vùng trước tim [59],[61]: tác giả Ikeda Y đưa 3 trocar qua các đường rạch ra ở vùng trước tim, phẫu thuật NS được thực hiện với CO2 khuyếch tán hoặc sử dụng khung nâng da. Với đường rạch da vùng này, tác giả Yamamoto M đã phẫu thuật TG điều trị bệnh Basedow [102].
Đường rạch da từ quầng vú: để tránh tạo sẹo ở cổ, rạch da 2 đường ở vùng quầng vú. Phẫu trường được tạo ra bằng bơm khí CO2, áp lực 6mmHg. Tác giả Miccoli P, Ohgami M cho biết đạt được kết quả mỹ mãn về mặt thẩm mỹ [27],[81],[83]. Tuy nhiên, sẹo mổ ở vùng mũi ức (đặt trocar thứ 3) dễ cĩ nguy cơ sẹo lồi.
Đường rạch da vùng nách: tác giả Miccoli P qua 3 đường rạch da từ nách sử dụng một trocar 12mm và hai trocar 5mm [61],[79],[81]. Bơm khí CO2 khuếch tán áp lực 4-6 mmHg và thực hiện PT [59],[78],[83]. Yác giả Ikeda Y cho biết sẹo mổ nhỏ ở vùng nách hồn tồn được che bởi cách tay của BN trong tư thế tự nhiên [59] (người ta cịn cĩ thể kết hợp 2 đường rạch da ở vùng nách và 1 đường rạch ra ở quầng vú để tránh cho các trocar phải đặt quá sát nhau).
1.4.1.3 Về cách xử lý đối với các thương tổn
hướng ưu tiên chọn những thương tổn lành tính. Hai dạng thường gặp là BGĐT và bướu tuyến TG. Cách xử lý cĩ thể như sau:
o Cắt bán phần TG: Theo tác giả Miccoli P [72] và Shimizu K [92], PT này thay đổi tuỳ theo kích thước và vị trí của bướu. Phần mơ TG bình thường ở cực trên và mặt sau của TG được giữ lại để tránh tổn thương nhánh ngồi của thần kinh thanh quản trên và thần kinh QNTQ. Như thế, những thần kinh này khơng cần bộc lộ rõ [92].
o Cắt gần trọn hay trọn thùy: nếu bướu lớn, chiếm gần trọn thùy hay chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ trước mổ là tổn thương tăng sản tế bào Hurthle. Động mạch, tĩnh mạch giáp trên và động mạch giáp dưới được bộc lộ để cột hoặc Clip và cắt nơi thân chính (nếu đường kính >5mm. Tác giả Shimizu khuyên khơng nên dùng Clip để cầm máu vì đơi khi chúng được sờ thấy ngay dưới da, khiến BN rất khĩ chịu [92].
- Đối với những bướu ác tính : tác giả Henry cho rằng đối với loại ung thư TG biệt hĩa tốt, bướu ≤1cm cắt thùy giáp đơn thuần là điều trị thích hợp. Tác giả Mann và Buhr thì cho rằng cắt thêm phần bên đối diện chỉ nên thực hiện khi sờ thấy hạch di căn. Tuy nhiên, vấn đề nạo hạch phịng ngừa vẫn cịn đang được bàn cãi, nhất là khơng phát hiện hạch khi khám bệnh trước mổ[59,92]. Để nạo hạch thường phải rạch da thêm một đường ở cổ [92].
1.4.1.4 Về lợi ích của phẫu thuật nội soi tuyến giáp
Ít đau sau mổ và thời gian phục hồi nhanh
Theo các tác giả như Raffaelli [86], Gagner và Inabnet [52], đa số BN ít đau và thời gian hồi phục nhanh. BN của tác giảMiccoli P thời gian hậu phẫu chỉ cĩ 1,9 ngày [81].
So với mổ mở theo tác giả Miccoli [79] sự than phiền về đau sau mổ hay khĩ chịu vùng trước cổ ít hơn so với mổ mở (P = 0,003). Về thẩm mỹ, tâm lý BN, BN hài lịng với sẹo mổ của mình và tự tin khi giao tiếp.
Trong phẫu thuật NS, nếu rạch da ở cổ thì đường mổ dài nhất chỉ 1,5 – 2 cm. Tuy nhiên, với sẹo nhỏ vùng cổ vẫn làm một số BN khơng hài lịng về mặt thẩm mỹ. Tác giả Ikeda đã phát triển kỹ thuật mới cho phẫu thuật NS vùng cổ bằng đường nách hoặc ngực trước [59]. Trong kỹ thuật mổ qua đường ngực trước, vết mổ dưới xương địn hồn tồn được che khi BN mặc áo [59]. Trong kỹ thuật mổ tiếp cận qua đường nách, sẹo mổ nhỏ ở vùng nách hồn tồn được che bởi cánh tay của BN trong tư thế tự nhiên và kết quả thẩm mỹ là tốt nhất vì khơng cĩ sẹo mổ vùng cổ cũng như ở ngực [58,59].
- Phẫu thuật NS TG khơng cĩ sẹo mổ ở cổ cịn hạn chế được dị cảm vùng cổ và khĩ chịu khi nuốt. Theo tác giả Ikeda, cĩ được ưu điểm này là do khơng cĩ vết sẹo mổ ở cổ [59].
1.4.1.5 Các biến chứng
Phẫu thuật NS TG cĩ thể cĩ một số biến chứng như:
Chảy máu ít gặp, theo tác giả Miccoli P cĩ tỉ lệ 0,9% [81].
Tụ dịch, phù nề vùng mổ rất ít nếu cầm máu kỹ và dẫn lưu tốt. Tác giả Shisuo nakano khơng gặp TH nào tụ máu sau mổ [59],[93].
Tràn khí dưới da khơng đáng ngại vì khi kết thúc cuộc mổ ta cĩ thể vuốt và “đuổi khí ” qua các lỗ trocar. TH cịn ít khí dưới ra, cơ thể cĩ thể tự hấp thu.
Nhiễm trùng vết mổ, khơng nhiều. Theo tác giả Miccoli P cĩ tỉ lệ 0,3% [81]. Tổn thương thần kinh QNTQ: Liệt thần kinh QNTQ cĩ thể tạm thời do phù nề,chèn ép (theo tác giả Miccoli P cĩ tỉ lệ là 2,08% [81]); cĩ thể vĩnh viễn do thần kinh bị tổn thương khi đốt hoặc bị cắt đứt (theo tác giả Miccoli P cĩ tỉ lệ 0,3% [81]). Liệt thần kinh QNTQ do phù nề, chèn ép cĩ thể điều trị nội khoa và liệt cĩ thể hết sau một thời gian. Liệt thần kinh QNTQ do cắt đốt cần phải can thiệp.
Các biến chứng khác như hạ can xi huyết, suy cận giáp…cũng khơng nhiều. Nghiên cứu của tác giả Miccoli P cĩ tỉ lệ suy cận giáp sau mổ là 3,27% [81] và của
tác giả Raffaelli cĩ tỉ lệ hạ canxi máu thống qua là 3,92% [86].
1.4.1.6 Nghiên cứu so sánh giữa mổ mở và mổ nội soi trên thế giới
Tác giả Miccoli P (2001) nghiên cứu so sánh mổ NS 25 BN với 24 BN được mổ mở kinh điển. Kết quả thời gian PT ở nhĩm mổ NS là 66 ± 24 phút và 45 ± 15 phút cho nhĩm mổ mở (p=0,001). Nhĩm mổ NS cho thấy ít đau sau mổ rõ rệt (p=0,003). Về mặt thẩm mỹ, mổ NS cĩ kết quả cao hơn (p=0,003). Một TH liệt thần kinh QNTQ và 01 TH suy cận giáp tạm thời trong nhĩm mổ mở. Nhĩm mổ NS cĩ 02 TH liệt thần kinh QNTQ [79]. Tác giả Ikeda Y(2002) đã nghiên cứu so sánh phẫu thuật NS TG cho 40 BN (trong đĩ 20 BN rạch da ở đường ngực trước, 20 BN rạch da ở vùng nách) với 20 BN được mổ mở. Kết quả thời gian mổ mở cũng ngắn hơn so với mổ NS (p<0,001). Tất cả các BN được PT qua đường nách đều hài lịng với kết quả thẩm mỹ. Cĩ 25% BN được PT qua đường ngực trước và 75% BN mổ mở khơng hài lịng về kết quả thẩm mỹ (p<0,01). Chỉ cĩ 01 BN mổ NS cĩ dị cảm và căng cứng vùng cổ, khĩ chịu khi nuốt. Trong khi đĩ cĩ 13 BN (65%) mổ mở cĩ dị cảm và cứng vùng cổ, 6 BN (30%) thấy khĩ chịu khi nuốt (p=0,01). Về biến chứng thì khơng cĩ sự khác biệt nhau giữa 2 nhĩm [59].
1.4.1.7 Chỉ định phẫu thuật
Hiện nay, người ta đã thực hiện phẫu thuật NS TG để điều trị các bệnh BGĐT, bướu lành TG, ung thư TG và bệnh Basedow (Yamamoto M) [102]. Tuy nhiên, các chỉ định cịn chưa cĩ sự thống nhất giữa các PT viên ( Ikeda Y) [19,59].
Chưa cĩ một chỉ định chung cho phẫu thuật NS TG, theo các tác giả như tác giả Miccoli P, Raffaelli M, chỉ định mổ thường căn cứ vào: kích thước bướu, đặc điểm giải phẫu bệnh, loại bệnh hoặc các can thiệp khác ở vùng cổ, vị trí và độ dài đường rạch da chính (dài nhất sẽ lấy bướu qua) [79].
1.4.2 Các nghiên cứu trong nước
biến rộng rãi. Đi đầu và tiêu biểu là tác giả Trần ngọc Lương ở BV Nội Tiết Trung ương. Năm 2004, tác giả đã báo cáo nghiên cứu: phẫu thuật TG bằng kỹ thuật NS, một số nhận xét về kỹ thuật và kết quả [18]. Năm 2006, tác giả đã báo cáo Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật NS điều trị bướu giáp thể nhân lành tính cho 140 BN đạt kết quả tốt [19].
Năm 2008, tác giả đã báo cáo nghiên cứu về kinh nghiệm cá nhân mổ NS cho 750 TH cắt TG với 37 nam (4,9%) và 713 nữ (95,1%). Tuổi trung bình 28,3 tuổi (11-54). Tạo phẫu trường bằng bơm khí CO2. Kết quả nghiên cứu cho thấy bướu nhân cĩ 699 BN (95,6%), bướu đa nhân 2 thùy 21 BN (2,77%), Basedow 22 BN (2,93%), ung thư 8 BN (0,91%). Đường kính trung bình 2,3cm (1-5,8cm). Chuyển mổ mở 3 BN Basedow và 1 BN ung thư. Thời gian mổ trung bình là 67,39 phút (30-310 phút). Lượng máu mất trung bình 11,4ml (0,5-500ml). Thời gian nằm viện trung bình 3,5 ngày (2-7 ngày). Nĩi khàn tạm thời 1 BN. Tê bì cổ tạm thời 29 BN. Hầu hết, BN đều đạt được kết quả thẩm mỹ, nhất là những BN được phẫu thuật NS đi từ đường rạch da từ vùng nách [20].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Thời gian:
Đề tài được thực hiện từ 11/2002 đến tháng 5/2011 đối với các BN cĩ bướu giáp đơn nhân được chẩn đốn bằng khám lâm sàng và siêu âm, tại khoa ngoại BV Nhân Dân Gia Định.
2.1.2 Dân số mục tiêu: BN cĩ bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp.
2.1.3 Dân số chọn mẫu: BN cĩ bướu giáp đơn nhân đến khám tại khoa ngoại BV Nhân Dân Gia Định.
2.1.4 Dân số nghiên cứu: BN cĩ bướu giáp đơn nhân đến khám tại khoa ngoại BV Nhân Dân Gia Định từ 11/2002 đến tháng 5/2011, thỏa tiêu chuẩn.
2.1.5 Tiêu chí chọn mẫu
BN cĩ bướu giáp đơn nhân.
Bướu cĩ đường kính lớn nhất ≤ 4cm (dựa vào siêu âm).
Nếu cĩ cường giáp, phải được điều trị nội từ 3-6 tháng, lâm sàng ổn (mạch < 90 nhịp / phút, hết hồi hộp, hết run tay, lên cân); TSH, T3, FT4 trở về bỉnh thường.
Xét nghiệm chức năng TG trước mổ: bình giáp. BN đồng ý tham gia.
2.1.6 Tiêu chí loại trừ
Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) trả lời là ung thư TG hoặc nghi ngờ và khi bướu > 1cm.
Bướu thịng trung thất.
Cĩ tiền sử phẫu thuật TG, xạ trị vùng cổ.
Như vậy, BN trong nhĩm nghiên cứu của chúng tơi khơng đơn thuần chỉ là bệnh lành tính, mà cịn gồm những bệnh thuộc loại ác tính, nghi ngờ ác tính (kích thước ≤1cm) và cường giáp với đơn nhân giáp được điều trị nội ổn định.
BN hội đủ các tiêu chuẩn trên sẽ tiếp tục làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng để làm chẩn đốn bệnh trước mổ. Khi cĩ chỉ định mổ, BN sẽ được giải thích về mổ NS hay mổ mở để tự chọn lựa. Trường hợp BN đồng ý mổ NS, sẽ được chuẩn bị mổ NS bằng PP sử dụng khung nâng hay bơm khí CO2 tạo phẫu trường.
2.1.7 Cỡ mẫu
Z : là trị số từ phân phối chuẩn,với độ tin cậy 95%, Z(1-α/2)=1,96 α : là xác xuất sai lầm loại 1, α = 0,05
β : là xác xuất sai lầm loại 2
1-β : sức mạnh phép kiểm, 1-β=0,8, Z(1-β)=0,842
Pa: tỉ lệ thành cơng của PP mổ NS, theo Raffaelli là 96,7% [86]. P0: tỉ lệ thành cơng của PP mổ mở, theo Rosato Llà 98,8% [89].
Chúng tơi dựa vào kết quả trên và lấy mẫu nghiên cứu là 307 BN.
2.2 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
2.2.1 Dụng cụ mổ
Các trocar 5mm, 10mm Kẹp cầm và đỡ kim 5mm
Kẹp clip cầm máu loại 5mm
Ống hút 5mm (nối với bình hút cĩ vạch đo thể tích dịch và máy hút) Kéo cắt chỉ
Hình 2.5: Kẹp clip cầm máu loại 5mm
Chỉ liền kim (vicryl 3/0, nylon 4/0) Ống dẫn lưu
2.2.2 Dao đốt
Dao đốt diện đơn cực (mono), lưỡng cực (bipolar) và dao siêu âm cao tần (Harmonic scalpel).
2.2.3 Máy nội soi
Máy NS hiệu Olympus gồm:
- Nguồn sáng CL V-U20 cung cấp ánh sáng cho ống kính soi.
- Hệ thống thu, truyền, phát hình ảnh bao gồm ống kính soi 3mm,10 mm; hệ thống camera OTV-S4, màn hình OEV141… hiệu Olympus.
- Đầu máy video-cassette và đầu đĩa để ghi hình.
2.2.4 Phương tiện và dụng cụ tạo phẫu trường
- Nếu dùng khí CO2: Sử dụng hệ thống bơm khí của phẫu thuật Ngoại tổng quát.
Hình 2.7: Dàn máy mổ NS (BV Nhân dân Gia Định)
khung nâng da ở vùng cổ, banh bên trong (dùng các vật liệu trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình):
+ Khung hình chữ L và chuỗi dây nâng, làm bằng thép khơng gỉ.
+ Khung nâng da, sử dụng 2 nẹp và 2 kim kirschner dùng để cố định xương trong PT chấn thương chỉnh hình.
+ Banh ở bên trong phẫu trường (Retractor), cũng dùng kim kirschner hàn với một bản thép nhỏ bằng inox, sau khi xuyên qua da sẽ được cố định vào một tay cầm.
Hình 2.8: Khung nâng cải tiến
Hình 2.9: Banh ở bên trong cải tiến
Bệnh án mẫu ( phụ lục 1) Bộ câu hỏi (phụ lục 3)
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ CÁC BƯỚC TIẾN
HÀNH
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp
Khảo sát tiến cứu cĩ can thiệp lâm sàng cho 307 BN được lựa chọn theo các tiêu chuẩn ở mục 2.1.5 và 2.1.6.
BN được thực hiện bổ sung các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết.
Trên cơ sở đĩ chẩn đốn sơ bộ BN mang nhân giáp thuộc loại bệnh gì: BGĐT, bướu tuyến TG (adenoma), K.giáp, nhân độc giáp trạng…
BN cường giáp, được uống Lugol 5%: 10 giọt x 2 lần / ngày thời gian 5 ngày trước mổ.
Cho BN tự lựa chọn PP mổ mở hoặc NS. Chuẩn bị trang thiết bị, đặc biệt đối với mổ NS:
+ Tạo phẫu trường bằng bơm khí CO2: sử dụng hệ thống bơm khí trong dàn mổ NS của ngoại Tổng quát.
+ Tạo phẫu trường bằng khung nâng: dựa trên PP nâng thành bụng của Nagae, cải tiến ra khung nâng da ở vùng cổ, banh bên trong (Retractor)… để tạo phẫu trường.
Thực hiện PT: BN sẽ được mổ mở, hoặc mổ NS (tạo phẫu trường bằng một trong hai PP: sử dụng khung nâng da, hoặc bơm khí CO2). Phẫu thuật được thực hiện bởi cùng một ê kíp PT viên.
Ghi nhận và đánh giá kết quả trong cuộc mổ.
Theo dõi và đánh giá kết quả trong thời gian hậu phẫu và 3 tháng đầu (kết quả sớm).
Theo dõi và đánh giá kết quả sau 6 tháng , 1 năm, 2 năm và 4 năm.
Tất cả chi tiết liên quan BN và cuộc mổ được ghi lại theo mẫu bệnh án thống