HÀNH
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp
Khảo sát tiến cứu cĩ can thiệp lâm sàng cho 307 BN được lựa chọn theo các tiêu chuẩn ở mục 2.1.5 và 2.1.6.
BN được thực hiện bổ sung các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết.
Trên cơ sở đĩ chẩn đốn sơ bộ BN mang nhân giáp thuộc loại bệnh gì: BGĐT, bướu tuyến TG (adenoma), K.giáp, nhân độc giáp trạng…
BN cường giáp, được uống Lugol 5%: 10 giọt x 2 lần / ngày thời gian 5 ngày trước mổ.
Cho BN tự lựa chọn PP mổ mở hoặc NS. Chuẩn bị trang thiết bị, đặc biệt đối với mổ NS:
+ Tạo phẫu trường bằng bơm khí CO2: sử dụng hệ thống bơm khí trong dàn mổ NS của ngoại Tổng quát.
+ Tạo phẫu trường bằng khung nâng: dựa trên PP nâng thành bụng của Nagae, cải tiến ra khung nâng da ở vùng cổ, banh bên trong (Retractor)… để tạo phẫu trường.
Thực hiện PT: BN sẽ được mổ mở, hoặc mổ NS (tạo phẫu trường bằng một trong hai PP: sử dụng khung nâng da, hoặc bơm khí CO2). Phẫu thuật được thực hiện bởi cùng một ê kíp PT viên.
Ghi nhận và đánh giá kết quả trong cuộc mổ.
Theo dõi và đánh giá kết quả trong thời gian hậu phẫu và 3 tháng đầu (kết quả sớm).
Theo dõi và đánh giá kết quả sau 6 tháng , 1 năm, 2 năm và 4 năm.
Tất cả chi tiết liên quan BN và cuộc mổ được ghi lại theo mẫu bệnh án thống nhất (Phụ lục 1).
Dựa trên việc xử lý các kết quả thu được, tổng hợp, so sánh giữa 2 phương pháp mồ NS và mổ mở. Đồng thời tham khảo kết quả của các tác giả khác. Từ đĩ rút ra những chỉ định phẫu thuật NS bướu giáp đơn nhân hợp với hồn cảnh và điều kiện cụ thể của Việt Nam.
Bảng 2.2: Các biến số nghiên cứu cần thu thập
TÊN BIẾN SỐ GIÁ TRỊ CÁCH THU THẬP
Tuổi Tính theo năm dương lịch Qua câu hỏi của bệnh án nghiên cứu
Giới 1-Nam
2- Nữ
Qua câu hỏi của bệnh án nghiên cứu
Nghề nghiệp Chia 4 nhĩm:
1- Trí thức,cơng chức,văn nghệ sỹ. 2 - Cơng nhân, nơng dân.
3- Nội trợ, buơn bán.
4- Khác: hưu trí, lao động thời vụ.
Qua câu hỏi của bệnh án nghiên cứu
Độ bướu 4 độ, theo phân loại của tổ chức y tế thế
giới Khám lâm sàng
Kích thước bướu Tính bằng mm SA tuyến giáp Tính chất bướu trên siêu âm 1- Dạng đặc. 2- Dạng nang. 3- Dạng hỗn hợp. SA tuyến giáp
Kết quả FNA Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ Qua KQ tế bào học Kết quả GPB Bệnh phẩm gửi khoa GPBL Qua kết quả mơ học ĐT trước mổ với L- thyroxin Chia làm 4 nhĩm: 1- ĐT khơng liên tục. 2- < 3 tháng. 3- 3-5 tháng. 4- ≥6 tháng.
Qua câu hỏi của bệnh án nghiên cứu
Chẩn đốn trước mổ Cĩ 5 nhĩm bệnh:
1- Bướu giáp đơn thuần
Khám LS, các xét nghiệm CLS.
2- Bướu tuyến TG. 3- Nghi ngờ Kgiáp. 4- Cường giáp. 5- Ung thư TG. Các cách phẫu thuật Cĩ 3 cách: 1- Cắt bán phần một thùy. 2- Cắt gần hồn tồn một thùy. 3- Cắt thùy.
Qua bệnh án nghiên cứu
PP tạo phẫu trường Cĩ 2 phương pháp: 1- Dùng khung nâng. 2- Bơm khí CO2.
Qua bệnh án nghiên cứu
Các nhĩm đường rạch da Cĩ 4 nhĩm: 1- Ở cổ và ngực. 2- Ở ngực. 3- Ở vùng nách. 4- Ở nách và ngực.
Qua bệnh án nghiên cứu
Lượng máu mất Tính bằng ml Bình chứa của máy hút Chuyển mổ mở 1- Cĩ
2- Khơng
Qua bệnh án nghiên cứu Thời gian mổ Tính từ lúc rạch da tới khi kết thúc cuộc mổ
( phút)
Qua bệnh án nghiên cứu Dịch dẫn lưu 24 giờ sau mổ (ml) Bình dẫn lưu áp lực âm Đau sau mổ Theo thang điểm VAS, chia làm 3 nhĩm:
1- Đau ít, cĩ điểm: 0,1,2,3. 2- Đau vừa, cĩ điểm: 4,5,6,7. 3- Đau nhiều, cĩ điểm: 8,9,10.
Qua hỏi và vẻ mặt BN.
Biến chứng hậu phẫu Gồm cĩ:
1- Chảy máu sau mổ. 2- Tụ dịch phù nề. 3- Tràn khí dưới da. 4- Nhiễm trùng vết mổ. 5- Khàn tiếng.
6- Tê tay chân.
Khám lâm sàng, soi thanh quản, xét nghiệm
Kết quả sớm sau mổ Cĩ 4 giá trị (tiêu chuẩn trong phần theo dõi, đánh giá kết quả 3 tháng đầu):
1-Tốt 2- Khá.
3-Trung bình 4- Kém Suy giáp sau mổ 1- Cĩ
2- Khơng
LS,Xét nghiệm chức năng TG.
Cường giáp sau mổ 1- Cĩ 2- Khơng LS,Xét nghiệm chức năng TG. Tê, dị cảm vùng cổ trước 1- Cĩ 2- Khơng Qua hỏi BN Nuốt vướng, hơi
cứng vùng cổ trước 1- 1- Cĩ 2- 2- Khơng Qua hỏi BN Những lo lắng của BN Cĩ 3 loại: 1- Bệnh bướu. 2- Cuộc mổ. 3- Sẹo mổ. Bảng câu hỏi.
Sự thoải mái với sẹo
mổ Cĩ 3 mức độ:
1- Khơng thoải mái. 2- Thoải mái. 3- Rất thoải mái.
Bảng câu hỏi.
Sự tự tin khi giao tiếp Cĩ 2 mức độ: 1- Khơng tự tin. 2- Tự tin.
Bảng câu hỏi.
2.3.1 Thăm khám lâm sàng
Ghi nhận:
Giới, tuổi, tuổi trung bình và các độ tuổi.
Bướu: vị trí, độ bướu, độ di động. Hạch đi kèm. Thời gian phát hiện bướu, điều trị nội khoa trước.
2.3.2 Cận lâm sàng
Các xét nghiệm tiền phẫu thường qui như thử cơng thức máu, máu đơng, máu chảy, chức năng gan, thận, XQ phổi …
Siêu âm TG xác định kích thước, vị trí, tính chất (đặc, lỏng, hỗn hợp). Xét nghiệm chức năng TG: định lượng TSH, T3, FT4.
Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA). Làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý (sau mổ).
Căn cứ trên các kết quả thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng:
Đưa ra một chẩn đốn sơ bộ và phương hướng xử trí thương tổn trong phẫu thuật.
Chuẩn bị và khảo sát về mặt tâm lý cho BN:
+ Hỏi những lo lắng của BN khi nhập viện: Bướu giáp, cuộc phẫu thuật và sẹo mổ ở cổ.
+ Cho BN được tự chọn phương pháp mổ NS hay mổ mở (sau khi cĩ chẩn đốn và chỉ định mổ).
2.3.3 Tiến hành phẫu thuật
Vơ cảm, BN được gây mê nội khí quản
Tư thế BN nằm ngửa, độn gối ở phía sau vai - cổ.
Kíp mổ gồm 3 phẫu thuật viên (PT viên chính đứng cùng bên cĩ bướu). Dàn máy mổ NS đặt phía trên, đối diện với PT viên chính, bàn dụng cụ đặt phía dưới chân BN.
2.3.3.1 Rạch da
Trong mổ NS TG chúng tơi chia ra từng giai đoạn từ dễ đến khĩ. Giai đoạn đầu, chúng tơi sử dụng các đường mổ ở cổ và thành ngực trước: Rạch da một đường ở trên hõm ức dài 1-1,5 cm và hai đường ở ngực dưới xương địn dài 0,5cm (cùng bên cĩ bướu)
Hình 2.10: Đường rạch da ở cổ
“Nguồn: Ohgami M, Scarless endoscopic Thyroidec-tomy: Breast approach for better cosmesis” [83]
+ Ở ngực, rạch da một đường dưới xương địn dài từ 1cm và hai đường khác thấp hơn một chút, ở phía trong và ngồi dài 0,5cm.
Hai kiểu rạch da trên thường dùng với khung nâng da.
Hình 2.11: Vị trí rạch da ở ngực
“Nguồn: Ikeda Y, Total endoscopic thyroidectomy: axillary or anterior chest approach” [59]
+ Ở ngực và quầng vú, rạch da 2 đường dài 0,5cm hai bên quầng vú và 1 đường dài 1cm chính giữa nằm trên xương ức.
Hình 2.12: Đường rạch da ở quầng vú
“Nguồn: Ohgami M, Scarless endoscopic Thyroidec-tomy : Breast approach for better cosmesis” [83].
Hiện nay, chúng tơi thường sử dụng các đường mổ ở nách hoặc ở nách kết hợp với quầng vú:
o Rạch da 3 đường đều ở vùng nách: 1 đường dài 1 cm và 2 đường 0.5 cm.
Hình 2.13: Vị trí rạch da vùng nách
“Nguồn: Ikeda Y, Total endoscopic thyroidectomy: axillary or anterior chest approach” [59] o Rạch da 2 đường: 1 đường dài 1 cm, 1 đường 0,5 cm ở vùng nách và 1 đường 0,5 cm ở quầng vú cùng bên với bướu.
Ba kiểu rạch da sau, chúng tơi sử dụng bơm khí CO2 tạo phẫu trường.
Chỉ những TH khĩ khăn như mổ cường giáp, chúng tơi mới dùng thêm 1 đường rạch da 0,5 cm ở dưới, đầu ngồi xương địn khoảng 3-4 cm.
Sau khi rạch da, dùng dụng cụ thường và dụng cụ phẫu thuật NS bĩc tách da (đi dưới lớp cơ bám da) tạo phẫu trường.
2.3.3.2 Tạo phẫu trường
Dùng khung nâng dựa theo phương pháp nâng thành bụng của Nagae để nâng da
Sau khi rạch da, ta phải bĩc tách để đi vào lớp dưới cơ bám da (ở phần ngực) và đi vào khoang trên ức và khoang trên địn (ở vùng cổ), rồi từ đĩ đi dưới lớp cân và tách rộng sang hai bên cho tới bờ trong cơ ức địn chũm ở ngồi và tới sụn giáp ở trên, vì đây là những vùng vùng mơ liên kết lỏng lẻo và ít mạch máu nhất.
Hai kim Kirschner đường kính 1,2 mm được xuyên song song nhau qua da cổ (phần da vừa được bĩc tách), cố định 2 kim Kirschner vào hai thanh kim loại tạo thành một hình thang hoặc hình chữ nhật. Mĩc hai thanh kim loại vào chuỗi dây nâng và treo lên khung hình chữ L, nâng da lên song song với thân để tạo phẫu trường.
Nếu phẫu trường chưa đủ rộng thì tiếp tục dùng dụng cụ NS bĩc tách da rộng thêm ra xung quanh.
Đưa banh ở bên trong (Retractor) vào trong phẫu trường qua đường rạch da chính, đồng thời cán cĩ đầu nhọn của nĩ được xuyên qua da ra ngồi, rồi gắn vào cán. Tuỳ theo vị trí bướu ở trước trong hay trước ngồi mà ta rạch dọc cân cổ giữa ở giữa hay xẻ dọc khối cơ cổ bên để vào ơ TG. Banh ở bên trong vừa được dùng để tách cơ dính vào bướu vừa dùng để kéo khối cơ cổ sang bên ngồi tạo phẫu trường rộng hơn và cho phép nhìn rõ mặt bên của TG. Nếu cần một phẫu trường lớn hơn thì cĩ thể cắt ngang cơ ức mĩng và ức giáp …
cực. Khi vào đến TG, chúng tơi sử dụng dao đốt điện lưỡng cực hoặc dao siêu âm vì chúng ít nĩng hơn (bảo vệ thần kinh QNTQ) và làm đơng đặc mơ, cầm máu tốt hơn.
Bơm khí CO2tạo phẫu trường Trường hợp này thường được sử dụng với các đường rạch da xa cổ như ở vùng nách, quầng vú. Sau khi đặt trocar của camera, các trocar khác được đặt và kiểm sốt sao cho chúng thơng với đường hầm do đặt camera tạo ra. Bơm khí CO2, rồi từ đĩ dùng dao điện và kẹp phẫu tích đi vào dưới lớp cân cơ ngực lớn (ở vùng ngực) và cũng hướng về khoang trên địn và khoang trên ức (ở vùng cổ). Sau đĩ tiếp tục bĩc tách sang hai bên và lên trên dưới lớp cân cổ nơng (lá nơng mạc cổ) để tạo phẫu trường. Xẻ dọc cân cổ giữa (lá trước khí quản) ở giữa hay khối cơ cổ bên để vào khoang giáp(Trước đĩ cĩ thể tách phía trong cơ ức địn chũm khỏi khối cơ cổ bên). Duy trì áp lực CO2 từ 7- 9 mm Hg.
Hình 2.14: Khoang phẫu thuật sử dụng phương pháp bơm khí CO2
“Nguồn: Hideyuki K, Total video endoscopic thyroid-ectomy via the anterior chest approach using the cervical region–lifting method” [54]
2.3.3.3 Xử trí thương tổn
Sau khi bĩc tách da và đặt khung nâng, hoặc bơm khí CO2 tạo phẫu trường, cắt cân cổ giữa (nếu đi đường giữa), hay cắt dọc khối cơ cổ trước bên (nếu đi đường bên) để vào ơ TG.
Tổn thương của TG cĩ thể được lấy đi cùng bán phần thùy hoặc gần trọn hay trọn thùy TG.
Tương tự như mổ mở, trong thì cắt lấy bướu cần phải can thiệp vào những thành phần cố định TG ở cực trên, cực dưới, eo giáp, tĩnh mạch giáp giữa, dây chằng Berry…Phần nào trước, phần nào sau, tùy theo vị trí, kích thước bướu và mức độ cắt TG. Tuy nhiên, trong phẫu thuật NS, cực trên thường được xử lý sau cùng. Khi vào đến TG, chúng tơi chỉ sử dụng dao đốt lưỡng cực (Bipolar) hoặc dao siêu âm (Harmonic scalpel) để bảo đảm cầm máu tốt và an tồn cho thần kinh.
Cắt bán phần một thuỳ: khi bướu nhỏ nằm ở mặt trước của thùy giáp.
Tĩnh mạch giáp giữa (nếu cĩ) được cắt đốt để di động phía ngồi. Eo giáp cũng được cắt đốt để di động phía trong. Thùy giáp kèm bướu được bĩc tách để di động và kéo lên trên. Phẫu thuật cắt bỏ bán phân thùy TG kèm bướu được thực hiện từ dưới lên trên ( bằng dao đốt, khơng cần phải dùng clip cầm máu). Phần mơ giáp bình thường bao gồm cực trên và mặt sau của TG được giữ lại để tránh tổn thương nhánh ngồi của thần kinh thanh quản trên và thần kinh QNTQ. Cực dưới nếu cắt đốt trong lớp vỏ hoặc đi trong nhu mơ TG thì cĩ thể khơng cần tìm thần kinh QNTQ.
Bướu kèm phần mơ TG lành bao quanh được lấy ra ngồi qua đường rạch da chính. Trường hợp bướu lớn hay dạng nang, cĩ thể cắt nhỏ hay chọc hút bớt dịch trước khi lấy bướu ra.
Cắt gần hồn tồn một thùy hay trọn thùy: Nếu bướu khá lớn, bướu ở mặt sau của thuỳ hoặc TH chẩn đốn trước mổ là nhân độc giáp trạng hoặc K.giáp.
phía trong của thùy giáp. Tìm thần kinh QNTQ, tuyến phĩ giáp chừa lại (tương tự như trong mổ mở). Cắt tĩnh mạch, động mạch giáp dưới, cố gắng đi sát vỏ bao TG. Dùng clip kẹp khi động mạch > 5mm (nhưng rất ít khi phải dùng clip vì động mạch giáp dưới thường nhỏ do nĩ là nhánh tận của thân giáp nhị cổ vai). Bĩc tách và cắt các dây chằng của TG: dây chằng với sụn khí quản, dây chằng Berry để di động thùy giáp. Ở cực trên chừa lại một ít mơ lành (cắt gần trọn) sẽ tránh được tổn thương thần kinh thanh quản trên và tuyến phĩ giáp. Nếu cắt nơi thân chính của bĩ mạch, (cắt trọn thùy) cần lưu ý tuyến phĩ giáp trên và cĩ thể phải dùng đến clip nếu động mạch giáp trên lớn (động mạch giáp trên thường lớn hơn động mạch giáp dưới vì nĩ xuất phát trực tiếp từ động mạch cảnh). Cực trên thùy giáp cũng cĩ thể được cắt trước khi cắt cực dưới như trong mổ mở, và eo giáp cĩ thể được cắt sau cùng.
Lấy bướu kèm thùy giáp ra ngồi qua nơi rạch da chính. TH bướu lớn thì chọc hút (nếu dạng nang) hoặc cắt nhỏ bệnh phẩm (nếu dạng đặc).
Chúng tơi tận dụng ống soi cĩ đường kính nhỏ 3 ly trong phẫu thuật NS sản phụ khoa để đưa vào trocar 5mm, và lấy bệnh phẩm qua trocar 10 mm.
Kiểm tra cầm máu, đuổi khí. Đặt một ống dẫn lưu qua đường rạch da phụ. Khâu cân hoặc cơ (bám da) với một, hai mũi vicryl 3/0. May trong da bằng chỉ nylon 4/0.
2.3.4 Ghi nhận và đánh giá kết quả trong mổ
Cách cầm máu trong mổ. Lượng máu mất.
Chuyển mổ mở. Thời gian mổ…
2.3.5 Theo dõi và đánh giá kết quả trong thời gian hậu phẫu
Ngồi việc theo dõi sinh hiệu (mạch, nhiệt độ, huyết áp), chăm sĩc tại chỗ, bù nước điện giải, kháng sinh, kháng viêm… theo chế độ hậu phẫu thường qui, BN được ghi nhận và đánh giá:
Dịch dẫn lưu: số lượng tính chất. Ống dẫn lưu thường được rút 24 giờ sau mổ.
Đau sau mổ: đau là một cảm giác hồn tồn chủ quan của BN, nên độ tin cậy chỉ tương đối. Vì vậy, chúng tơi chấm mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual analog score) [39], nhưng chia thành 3 nhĩm với các mức độ: đau ít, đau vừa, đau nhiều cho đơn giản.
+ Nhĩm đau ít gồm những BN cĩ điểm: 0, 1, 2 và 3. + Nhĩm đau vừa gồm những BN cĩ điểm: 4, 5, 6 và 7 + Nhĩm đau nhiều gồm những BN cĩ điểm: 8, 9 và 10.
Các biến chứng hậu phẫu: Chảy máu sau mổ, tụ dịch phù nề; tràn khí dưới da; nhiễm trùng vết mổ; khàn tiếng; tê tay chân…
Số ngày nằm hậu phẫu.
Sau mổ một tuần BN được hẹn tái khám để khám lại tình trạng vết mổ, cắt chỉ…
2.3.6 Theo dõi và đánh giá kết quả 3 tháng đầu sau mổ
Tình trạng vết mổ và vùng mổ. Tê tay chân hay cĩ cơn tétanie.
BN bị khàn tiếng được soi thanh quản để kiểm tra hoạt động của 2 dây thanh