Loại hỡnh BV Tổng số cơ sở Tổng số giường bệnh Tỷ lệ % so với tổng số cơ sở Tỷ lệ % so với tổng số giường bệnh Cụng lập 1.000 133.345 95,87 97,62 Ngoài cụng lập 43 3.245 4,13 2,38 1043 136.590 100 100
(Nguồn: Quyết định số 1047/QĐ-BYT về phờ duyệt Quy hoạch phỏt triển mạng lưới bệnh viện Việt Nam đến năm 2010)
Để tiện theo dừi, số liệu trờn cú thể biểu diễn bằng Hỡnh 2.2 dưới đõy:
95.87% 4.13%
BV Cụng BV Tư
Hỡnh 2.2 – Tỷ lệ cỏc bệnh viện theo loại hỡnh cụng lập và ngoài cụng lập
Như vậy số lượng cỏc bệnh viện cụng lập ở Việt Nam đến nay vẫn chiếm tỷ trọng rất lớn (>95%) trong tổng số cỏc bệnh viện hiện cú. Hệ thống bệnh viện cụng lập cú quỏ trỡnh hỡnh thành và phỏt triển gắn liền với quỏ trỡnh phỏt triển của nền y tế nước nhà. Năm 1955, sau khi kết thỳc cuộc khỏng chiến
chống thực dõn Phỏp cả nước chỉ cú 57 bệnh viện cỏc loại. Trong giai đoạn 1955-1975, hệ thống bệnh viện cụng lập liờn tục phỏt triển cả về số lượng và quy mụ giường bệnh. Sau khi thống nhất đất nước, cỏc bệnh viện tiếp tục được đầu tư phỏt triển cả về số lượng và chất lượng. Cỏc bệnh viện cụng lập thường cú số lượng giường bệnh lớn, tập trung đội ngũ y bỏc sĩ đụng đảo và cú trỡnh độ cao, đỏp ứng phần lớn nhu cầu khỏm chữa bệnh của nhõn dõn.
Đối với bệnh viện ngoài cụng lập, quỏ trỡnh hỡnh thành gắn liền với thời điểm ban hành Phỏp lệnh Hành nghề y dược tư nhõn năm 1993. Từ đú đến nay, số lượng cơ sở y tế tư nhõn tăng lờn nhanh chúng. Tuy nhiờn trong số đú chủ yếu bao gồm phũng khỏm đa khoa, chuyờn khoa tư nhõn và một số ớt bệnh viện tư. Bệnh viện tư ra đời đó đỏp ứng được phần nào yờu cầu cấp bỏch về khỏm chữa bệnh của người dõn đồng thời tạo mụi trường cạnh tranh tớch cực với bệnh viện cụng. Tuy nhiờn với quy mụ nhỏ bộ và tập trung chủ yếu ở cỏc thành phố lớn như Hà Nội, Thành phố Hồ Chớ Minh, bệnh viện tư chưa phỏt triển tương xứng với nhu cầu và tiềm năng. Với chủ trương xó hội húa ngành y tế, cỏc bệnh viện tư nhõn đó và đang gúp phần đỏp ứng yờu cầu cấp bỏch về khỏm chữa bệnh của nhõn dõn và giảm gỏnh nặng quỏ tải của bệnh viện cụng ở tuyến trờn.
Với mục tiờu phỏt triển ngành y tế theo định hướng cụng bằng – hiệu quả thỡ vấn đề nõng cao năng lực hoạt động toàn diện của cỏc bệnh viện cả cụng lập và ngoài cụng lập là hết sức cần thiết. Hệ thống bệnh viện của Việt Nam là cỏc đơn vị sự nghiệp hoạt động trong lĩnh vực y tế do đú để nghiờn cứu về tổ chức hạch toỏn kế toỏn trong cỏc đơn vị này cần thiết phải hiểu rừ những đặc điểm cơ bản về bệnh viện trong hệ thống cơ sở y tế Việt Nam, đặc điểm tổ chức bộ mỏy quản lý cũng như cơ chế tài chớnh hiện hành cú ảnh hưởng đến tổ chức cụng tỏc kế toỏn. Những nội dung này sẽ được tiếp tục nghiờn cứu, trỡnh bày ở cỏc phần tiếp theo của luận ỏn.
2.1.3. Đặc điểm tổ chức quản lý cỏc bệnh viện của Việt Nam
Trờn cơ sở nhiệm vụ, số dõn trong khu vực phụ trỏch của bệnh viện, tỡnh hỡnh bệnh tật địa phương, khả năng điều trị của cỏc cơ sở tuyến trước, cỏc bệnh viện tổ chức biờn chế cỏn bộ và xỏc định số giường bệnh. Với cỏc nhiệm vụ chớnh là khỏm chữa bệnh, đào tạo cỏn bộ, nghiờn cứu khoa học y học, chỉ đạo tuyến dưới về chuyờn mụn kỹ thuật, phũng bệnh và hợp tỏc quốc tế, cỏc bệnh viện hiện nay thường được tổ chức quản lý theo mụ hỡnh trực tuyến như Hỡnh 2.3 sau đõy.
Hỡnh 2.3 - Mụ hỡnh trực tuyến của cỏc bệnh viện hiện nay GIÁM ĐỐC GIÁM ĐỐC
Cỏc khoa lõm sàng Cỏc khoa cận lõm sàng Cỏc phũng chức năng
Khoa khỏm bệnh Khoa nội Khoa HSCC Khoa truyền nhiễm Khoa VLTL-PHCN
Khoa YHCT Khoa Nhi Khoa Ngoại Khoa Phẫu thuật
Khoa Bỏng Khoa Sản Khoa RHM Khoa TMH Khoa Mắt Khoa HHTM Khoa Húa sinh Khoa Xột nghiệm VS Khoa Chuẩn đoỏn HA
Khoa CNK Khoa Dược Khoa Thăm dũ CN Khoa Giải phẫu bệnh
Khoa Dinh dưỡng
Phũng KHTH Phũng Chỉ đạo tuyến Phũng TCCB Phũng HCQT Phũng TCKT Phũng Y tỏ – ĐD Phũng Vật tư TTB
Trờn cơ sở mụ hỡnh tổ chức quản lý chung, cỏc bệnh viện đó xõy dựng bố trớ cỏc khoa, phũng, bộ phận tương đối phự hợp (Phụ lục 03,04).
Đứng đầu bệnh viện là Ban Giỏm đốc. Ban Giỏm đốc gồm Giỏm đốc và cỏc phú giỏm đốc. Giỏm đốc bệnh viện là người đứng đầu bệnh viện, chịu trỏch nhiệm trước cơ quan chủ quản về việc thực hiện cỏc quy chế, quy định của Nhà nước và của ngành về cụng tỏc khỏm chữa bệnh, phũng bệnh, đào tạo, nghiờn cứu khoa học, xõy dựng cơ sở vật chất và đảm bảo quyền lợi cho người lao động… Giỳp việc cho Giỏm đốc là cỏc phú giỏm đốc. Mỗi phú giỏm đốc được phõn cụng phụ trỏch từng mảng cụng việc như phú giỏm đốc phụ trỏch chuyờn mụn, phú giỏm đốc phụ trỏch tài chớnh, phú giỏm đốc phụ trỏch dược…
Tổ chức bộ mỏy cỏc bệnh viện thường được phõn chia thành 3 khối: khối hậu cần, khối lõm sàng và khối cận lõm sàng.
Khối hậu cần thường bao gồm cỏc phũng chức năng như:
- Phũng Kế hoạch tổng hợp cú nhiệm vụ lập kế hoạch, giỳp Ban Giỏm đốc chỉ đạo thực hiện, theo dừi, sơ kết, tổng kết cỏc chương trỡnh, dự ỏn hoạt động lớn của bệnh viện; xõy dựng kế hoạch phỏt triển chuyờn mụn kỹ thuật trong toàn bệnh viện cũng như cụng tỏc điều trị, chăm súc người bệnh…
- Phũng chỉ đạo tuyến cú nhiệm vụ lập kế hoạch chỉ đạo tuyến trỡnh Ban giỏm đốc phờ duyệt; phối hợp với cỏc chuyờn khoa tổ chức bồi dưỡng, đào tạo cỏn bộ tuyến dưới; sơ kết, tổng kết định kỳ về cụng tỏc chỉ đạo tuyến.
- Phũng Tổ chức cỏn bộ cú nhiệm vụ lập kế hoạch về tổ chức và sắp xếp nhõn lực, đào tạo nhõn lực; quản lý nhõn lực, hồ sơ cỏn bộ; tuyển dụng, bổ nhiệm, thi đua khen thưởng, kỷ luật; xõy dựng quy chế làm việc; bảo vệ chớnh trị nội bộ, quan hệ chặt chẽ với tổ chức Đảng và chớnh quyền địa phương…
- Phũng hành chớnh quản trị cú nhiệm vụ quản lý cụng tỏc văn thư lưu trữ, con dấu của đơn vị; cung ứng vật tư thụng thường; quản lý, duy tu, bảo dưỡng và sửa chữa nhỏ cơ sở hạ tầng; đảm bảo điện, nước, thụng tin liờn lạc trong toàn bệnh viện...
- Phũng tài chớnh kế toỏn cú nhiệm vụ thu thập, phản ỏnh, xử lý và tổng hợp thụng tin cũng như kiểm tra, kiểm soỏt cỏc khoản thu chi tài chớnh của bệnh viện; tham mưu, đề xuất cỏc giải phỏp với Ban giỏm đốc cỏc vấn đề liờn quan đến quản lý kinh tế - tài chớnh trong bệnh viện; lập dự toỏn thu chi ngõn sỏch hàng năm; lập bỏo cỏo tài chớnh hàng quý, hàng năm nộp cơ quan quản lý cấp trờn theo quy định hiện hành; xõy dựng phương ỏn tự chủ tài chớnh và quy chế chi tiờu nội bộ gắn với việc thực hiện nhiệm vụ chuyờn mụn nhằm phỏt huy hiệu quả của việc sử dụng cỏc nguồn lực.
- Phũng y tỏ điều dưỡng cú nhiệm vụ phối hợp với cỏc phũng chức năng tổ chức thực hiện cụng tỏc chăm súc người bệnh; tổ chức đào tạo, nõng cao tay nghề cho y tỏ, kỹ thuật viờn, hộ lý phự hợp với cỏc tiến bộ kỹ thuật.
- Phũng vật tư thiết bị y tế cú nhiệm vụ cung ứng và quản lý toàn bộ trang thiết bị, dụng cụ, vật tư y tế… của bệnh viện; lập kế hoạch mua sắm, sửa chữa thiết bị, theo dừi cỏc hợp đồng bảo trỡ, sửa chữa…
Như vậy hệ thống cỏc phũng chức năng thuộc khối hậu cần cú tỏc dụng tham mưu, trợ giỳp Ban Giỏm đốc trong tổ chức điều hành cỏc hoạt động chung đồng thời tham gia quản lý lĩnh vực được phõn cụng.
Khối lõm sàng trong cỏc bệnh viờn đa khoa thường bao gồm cỏc khoa như khoa gõy mờ hồi sức (Hồi sức cấp cứu), cỏc khoa phẫu thuật, khoa thận – lọc mỏu, khoa nội soi, khoa điều trị tự nguyện…
Khối cận lõm sàng trong cỏc bệnh viện thường bao gồm cỏc khoa như khoa dược, khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh, khoa huyết học, truyền mỏu, khoa húa sinh, vi sinh, giải phẫu bệnh, khoa phục hồi chức năng, khoa chống nhiễm khuẩn…
Như vậy với tổ chức thành 3 khối chớnh như trờn, tổ chức bộ mỏy của cỏc bệnh viện Việt Nam là phự hợp với đặc điểm hoạt động của cỏc cơ sở y tế. Giữa cỏc khối cú quan hệ mật thiết với nhau để cựng thực hiện chức năng, nhiệm vụ được giao. Trong đú đứng trờn gúc độ quản lý tài chớnh và tổ chức cụng tỏc kế toỏn cú thể thấy, mỗi bộ phận, mỗi khối đều cú phỏt sinh cỏc khoản thu, chi đũi hỏi cỏc đơn vị phải tổ chức quản lý và kiểm soỏt chặt chẽ để khụng ngừng mở rộng nguồn thu đi đụi với việc sử dụng cú hiệu quả cỏc nguồn thu đú.
2.1.4. Cơ chế quản lý tài chớnh cỏc bệnh viện của Việt Nam
Cơ chế quản lý tài chớnh cỏc bệnh viện của Việt Nam hiện nay được xõy dựng trờn cơ sở cỏc quy định của Nhà nước đối với cỏc đơn vị sự nghiệp núi chung và đơn vị sự nghiệp y tế núi riờng. Trờn cơ sở cỏc quy định của Nhà nước, tổ chức quản lý tài chớnh trong cỏc bệnh viện chớnh là tổ chức quản lý cỏc khoản thu, khoản chi theo hướng dẫn thống nhất từ khõu lập, chấp hành và quyết toỏn ngõn sỏch. Thụng qua việc tổ chức quản lý chặt chẽ sẽ giỳp cỏc đơn vị mở rộng, tăng cuờng cỏc nguồn thu hợp phỏp, sử dụng cỏc khoản chi cú hiệu quả, cõn đối thu chi, thực hành tiết kiệm, chống lóng phớ. Giỏm đốc bệnh viện là người chịu trỏch nhiệm trước phỏp luật về cỏc quyết định của mỡnh trong việc thực hiện toàn bộ hoạt động tài chớnh kế toỏn của đơn vị và thực hiện quy chế cụng khai tài chớnh, quy chế dõn chủ ở cơ sở theo quy định hiện hành.
Khảo sỏt cho thấy, trước năm 2002, cỏc cơ sở y tế cụng lập núi chung và cỏc bệnh viện cụng lập núi riờng thực hiện cơ chế quản lý tài chớnh đơn vị sự nghiệp cú thu theo Thụng tư số 01 TC/HCVX ngày 04/01/1994 của Bộ Tài chớnh quy định tạm thời chế độ quản lý tài chớnh đối với cơ quan hành chớnh, đơn vị sự nghiệp, cỏc đoàn thể, hội quần chỳng tổ chức hoạt động cú thu. Theo quy định của Thụng tư này, hàng năm, hàng quý, cỏc đơn vị phải lập kế hoạch tài chớnh phản ỏnh toàn bộ cỏc khoản thu, chi đồng thời cú kế hoạch phõn phối chờnh lệch thu chi và trớch cỏc quỹ. Theo hướng dẫn của Thụng tư này, phần chờnh lệch thu lớn hơn chi được phõn phối 35% để bổ sung kinh phớ hoạt động của đơn vị bằng hỡnh thức ghi thu, ghi chi qua NSNN theo từng cấp tương ứng và 65% để trớch cỏc quỹ khen thưởng, phỳc lợi. Cựng với quy định chung đú, Chớnh phủ đó ban hành Nghị định 95/NĐ-CP ngày 27/8/1995 của Chớnh phủ về thu một phần viện phớ. Đối với cỏc khoản chi, cỏc đơn vị phải chấp hành cỏc tiờu chuẩn, định mức kinh tế - kỹ thuật và chế độ chi tài chớnh do Nhà nước ban hành. Như vậy trong giai đoạn này, Bộ Tài chớnh quản lý về tài chớnh lĩnh vực y tế đối với Bộ Y tế theo cơ chế dự toỏn năm dựa trờn cỏc nghiệm vụ chuyờn mụn chủ yếu trong năm và cỏc định mức chi tiờu theo quy định của Nhà nước.
Từ năm 2002 với sự ra đời của Nghị định 10/2002/NĐ-CP ngày 16/1/2002 của Chớnh phủ về chế độ tài chớnh ỏp dụng cho đơn vị sự nghiệp cú thu, cỏc đơn vị sự nghiệp cụng lập núi chung và cỏc cơ sở y tế cụng lập núi riờng đó tạo được sự chủ động về mặt tài chớnh cho cỏc đơn vị trờn cơ sở khuyến khớch tăng thu, tiết kiệm chi, bảo đảm trang trải cỏc khoản chi phớ hoạt động nhằm thực hiện tốt cỏc nhiệm vụ được giao. Tuy nhiờn việc thực hiện Nghị định 10/2002/NĐ-CP trong ngành y tế cũn chậm. Đối với cỏc đơn vị trực thuộc Bộ Y tế, chỉ mới thử nghiệm ỏp dụng Nghị định này ở Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương. Ở thành phố lớn như Thủ đụ Hà nội, Nghị định này chỉ ỏp dụng tại
Bệnh viện Tim Hà nội. Thụng qua khảo sỏt trờn cho thấy, tiến độ triển khai cơ chế tự chủ tài chớnh cũn khỏ chậm ở cả cấp trung ương và địa phương.
Từ năm 2007, thực hiện tinh thần của Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/04/2006 của Chớnh phủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trỏch nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ mỏy, biờn chế và tài chớnh đối với đơn vị sự nghiệp cụng lập, cỏc cơ sở y tế trực thuộc trung ương và cỏc bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh sẽ triển khai ỏp dụng trờn diện rộng cơ chế này. Cỏc cơ sở y tế tuyến dưới và cỏc cơ sở y tế trực thuộc cỏc Bộ, ngành khỏc phần lớn vẫn ỏp dụng cơ chế tài chớnh theo dự toỏn năm. Như vậy trờn thực tế tồn tại đồng thời hai cơ chế quản lý tài chớnh đối với cỏc cơ sở y tế cụng lập.
Đối với hệ ngoài cụng lập, cơ sở y tế bao gồm cỏc cơ sở bỏn cụng, dõn lập và tư nhõn. Tuy nhiờn đến nay Bộ Tài chớnh mới ban hành hướng dẫn cơ chế quản lý tài chớnh đối với cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh bỏn cụng quy định trong Thụng tư liờn tịch số 31/2000/TTLT/BTC-BYT ngày 25/04/2000. Cỏc cơ sở y tế dõn lập và tư nhõn hoạt động theo quy định của Luật Doanh nghiệp. Qua khảo sỏt thực tế cho thấy quy trỡnh quản lý tài chớnh trong cỏc bệnh viện của Việt Nam gồm cỏc bước như Hỡnh 2.4 dưới đõy:
Hỡnh 2.4 – Quy trỡnh quản lý tài chớnh trong cỏc bệnh viện của Việt Nam
2.1.4.1. Lập dự toỏn thu chi
Hàng năm cỏc cơ quan chủ quản của bệnh viện như Bộ Y tế (đối với cỏc bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế quản lý), Sở Y tế (đối với cỏc bệnh viện trực thuộc Sở Y tế cỏc Tỉnh, Thành phố quản lý), cỏc Bộ, Ngành khỏc (đối với cỏc bệnh viện thuộc cỏc Bộ, Ngành khỏc quản lý) tổ chức hướng dẫn cỏc bệnh
Lập dự toỏn thu chi Thực hiện dự toỏn Quyết toỏn thu chi
viện lập dự toỏn ngõn sỏch cho năm tiếp theo trờn cơ sở tuõn thủ Luật NSNN và cỏc quy định, chế độ tài chớnh hiện hành cũng như cỏc biểu mẫu về lập dự toỏn thu chi. Thụng thường dự toỏn thu chi hàng năm do Phũng Tài chớnh Kế toỏn lập trờn cơ sở phương hướng, nhiệm vụ của đơn vị, chỉ tiờu kế hoạch cú thể thực hiện được, khả năng tài chớnh cho phộp, khả năng tổ chức quản lý của đơn vị và kinh nghiệm thực hiện cỏc năm trước. Như vậy toàn bộ cỏc bệnh viện cụng lập núi riờng cũng như cỏc đơn vị sự nghiệp khỏc ở Việt Nam núi chung đều sử dụng phương phỏp lập dự toỏn trờn cơ sở quỏ khứ.
Đối với dự toỏn thu bao gồm số thu từ NSNN và cỏc khoản cú nguồn gốc từ ngõn sỏch như thu phớ, lệ phớ, thu sự nghiệp, dịch vụ được để lại chi (theo quy định là 100% số thu). Dự toỏn thu chi chỉ xõy dựng trờn phần thu chi ngõn sỏch, khụng tỏch biệt cỏc khoản thu chi từ hoạt động liờn doanh, liờn kết trong bệnh viện (Phụ lục 05). Như vậy dự toỏn này chưa được xõy dựng chi tiết theo cỏc khoản thu từ cỏc hoạt động khỏc nhau trong bệnh viện nờn khú khăn cho việc xỏc định kết quả từng hoạt động riờng rẽ.