2.1.4.1. Lập dự toỏn thu chi
Hàng năm cỏc cơ quan chủ quản của bệnh viện như Bộ Y tế (đối với cỏc bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế quản lý), Sở Y tế (đối với cỏc bệnh viện trực thuộc Sở Y tế cỏc Tỉnh, Thành phố quản lý), cỏc Bộ, Ngành khỏc (đối với cỏc bệnh viện thuộc cỏc Bộ, Ngành khỏc quản lý) tổ chức hướng dẫn cỏc bệnh
Lập dự toỏn thu chi Thực hiện dự toỏn Quyết toỏn thu chi
viện lập dự toỏn ngõn sỏch cho năm tiếp theo trờn cơ sở tuõn thủ Luật NSNN và cỏc quy định, chế độ tài chớnh hiện hành cũng như cỏc biểu mẫu về lập dự toỏn thu chi. Thụng thường dự toỏn thu chi hàng năm do Phũng Tài chớnh Kế toỏn lập trờn cơ sở phương hướng, nhiệm vụ của đơn vị, chỉ tiờu kế hoạch cú thể thực hiện được, khả năng tài chớnh cho phộp, khả năng tổ chức quản lý của đơn vị và kinh nghiệm thực hiện cỏc năm trước. Như vậy toàn bộ cỏc bệnh viện cụng lập núi riờng cũng như cỏc đơn vị sự nghiệp khỏc ở Việt Nam núi chung đều sử dụng phương phỏp lập dự toỏn trờn cơ sở quỏ khứ.
Đối với dự toỏn thu bao gồm số thu từ NSNN và cỏc khoản cú nguồn gốc từ ngõn sỏch như thu phớ, lệ phớ, thu sự nghiệp, dịch vụ được để lại chi (theo quy định là 100% số thu). Dự toỏn thu chi chỉ xõy dựng trờn phần thu chi ngõn sỏch, khụng tỏch biệt cỏc khoản thu chi từ hoạt động liờn doanh, liờn kết trong bệnh viện (Phụ lục 05). Như vậy dự toỏn này chưa được xõy dựng chi tiết theo cỏc khoản thu từ cỏc hoạt động khỏc nhau trong bệnh viện nờn khú khăn cho việc xỏc định kết quả từng hoạt động riờng rẽ.
Đối với dự toỏn chi, được xõy dựng chi tiết theo cỏc nhiệm vụ bao gồm chi thường xuyờn phục vụ nhiệm vụ được giao, chi phục vụ cho cụng tỏc thu phớ,lệ phớ và chi hoạt động dịch vụ. Trong mỗi hoạt động chi lại tiến hành chi tiết theo cỏc mục như quy định của mục lục ngõn sỏch như chi tiền lương (Mục 100), chi tiền cụng (Mục 101)…
Sau khi dự toỏn được lập xong, cỏc bệnh viện trỡnh dự toỏn về cơ quan chủ quản để tổng hợp dự toỏn. Trờn cơ sở dự toỏn tổng thể được Quốc hội phờ duyệt, cỏc cơ quan chủ quản tiến hành phõn bổ kinh phớ cho cỏc bệnh viện. 2.1.4.2. Thực hiện dự toỏn
Hàng năm cỏc bệnh viện được giao dự toỏn thu chi NSNN chủ động quản lý, chi tiờu đỳng chế độ, chớnh sỏch nhằm đạt hiệu quả cao trong thực
hiện nhiệm vụ được giao. Căn cứ để bệnh viện thực hiện dự toỏn là dự toỏn thu chi của bệnh viện đó được cấp cú thẩm quyền phờ duyệt, khả năng nguồn tài chớnh cú thể đỏp ứng nhu cầu hoạt động của bệnh viện và cỏc chớnh sỏch, chế độ chi tiờu hiện hành của Nhà nước, quy chế chi tiờu nội bộ do bệnh viện tự xõy dựng.
Kết quả khảo sỏt cho thấy cỏc bệnh viện đó bỏm sỏt cỏc chỉ tiờu trong dự toỏn thu chi để thực hiện cỏc nhiệm vụ chuyờn mụn trong năm kế toỏn. Để kiểm soỏt chặt chẽ cỏc khoản chi, toàn bộ cỏc bệnh viện được khảo sỏt đều đó xõy dựng quy chế chi tiờu nội bộ trờn cơ sở quy định của phỏp luật và phự hợp với hoạt động đặc thự của đơn vị. Mục đớch chớnh của cỏc quy chế chi tiờu nội bộ trong cỏc bệnh viện được khảo sỏt là sử dụng hiệu quả nguồn lực tài chớnh để hoàn thành nhiệm vụ được giao, phỏt huy mọi khả năng của đơn vị để cung cấp dịch vụ với chất lượng cao cho xó hội và tăng nguồn thu nhằm từng bước giải quyết thu nhập cho người lao động. Quy chế chi tiờu nội bộ đó được thảo luận dõn chủ, cụng khai, rộng rói trong bệnh viện và hàng năm được điều chỉnh cho phự hợp với tỡnh hỡnh mới. Quy chế chi tiờu nội bộ của cỏc bệnh viện được gửi cơ quan quản lý nhà nước cấp trờn để bỏo cỏo và gửi cơ quan tài chớnh đồng cấp và Kho bạc Nhà nước nơi đơn vị mở tài khoản giao dịch để làm căn cứ kiểm soỏt chi và giỏm sỏt thực hiện.
2.1.4.3. Quyết toỏn
Trờn cơ sở cỏc số liệu bỏo cỏo quyết toỏn, cỏc bệnh viện cú thể đỏnh giỏ hiệu quả hoạt động, đỏnh giỏ tỡnh hỡnh thực hiện kế hoạch đồng thời rỳt ra ưu, nhược điểm của từng bộ phận, làm cơ sở cho việc lập kế hoạch năm sau. Để cú thể tiến hành quyết toỏn, cỏc bệnh viện phải phản ỏnh đầy đủ, trung thực cỏc khoản thu, chi phỏt sinh trờn hệ thống sổ kế toỏn vào cỏc bỏo cỏo tài chớnh. Cuối quý, cuối năm, cỏc bệnh viện tiến hành lập bỏo cỏo quyết toỏn
tỡnh hỡnh thu chi theo mục lục NSNN gửi cơ quan chủ quản và KBNN để kiểm tra tớnh chớnh xỏc, đỳng đắn của cỏc bỏo cỏo. Hàng năm, cỏc cơ quan chủ quản cử cỏn bộ xuống cỏc bệnh viện duyệt quyết toỏn năm nhằm tăng cường kiểm tra tớnh hợp phỏp, hợp lệ của cỏc nghiệp vụ kinh tế, đảm bảo việc hạch toỏn theo đỳng chế độ kế toỏn và cỏc quy định khỏc của Nhà nước.
Tuy nhiờn việc thực hiện kế hoạch khụng phải bao giờ cũng đỳng như dự kiến do vậy đũi hỏi phải cú sự thanh tra, kiểm tra thường xuyờn để phỏt hiện sai sút, uốn nắn và đưa cụng tỏc quản lý tài chớnh đi vào nề nếp. Bờn cạnh việc thanh tra, kiểm tra, cụng tỏc đỏnh giỏ hiệu quả cũng rất quan trọng. Hiệu quả của bệnh viện thể hiện chủ yếu ở ba nội dung chớnh là chất lượng chuyờn mụn, hạch toỏn đỳng chi phớ bệnh viện và mức độ tiếp cận của nhõn dõn với cỏc dịch vụ bệnh viện. Tuy nhiờn do cỏch xỏc định cỏc tiờu chớ đỏnh giỏ hiện nay cũn chưa thống nhất, nhu cầu khỏm chữa bệnh lớn, tỡnh trạng quỏ tải tại cỏc bệnh viện duy trỡ ở mức cao nờn hầu hết cỏc bệnh viện đều chưa quan tõm đến cụng tỏc đỏnh giỏ này.
Qua khảo sỏt thực tế cho thấy, cỏc nguồn tài chớnh của bệnh viện Việt Nam hiện nay được huy động từ cỏc nguồn như:
- Nguồn Ngõn sỏch Nhà nước cấp: Trờn cơ sở định mức chi tiờu của
Nhà nước, chức năng, nhiệm vụ, biờn chế của cỏc cơ sở y tế và chỉ tiờu giường bệnh của cỏc bệnh viện, Nhà nước xỏc định mức kinh phớ cấp cho cỏc đơn vị. Hầu hết cỏc bệnh viện là đơn vị tự bảo đảm một phần kinh phớ hoạt động thường xuyờn nờn hàng năm vẫn được nhận hỗ trợ từ Nhà nước. Kinh phớ được cấp bao gồm cả kinh phớ cho hoạt động thường xuyờn và kinh phớ khụng thường xuyờn. Thuộc về kinh phớ cho hoạt động thường xuyờn bao gồm kinh phớ thực hiện cỏc nhiệm vụ chuyờn mụn chủ yếu trong năm. Cơ sở xỏc định mức kinh phớ này là mức chi ngõn sỏch tớnh theo đầu dõn và định
mức tớnh cho một đầu giường bệnh/năm nhõn với số giường bệnh kế hoạch của bệnh viện, khả năng thu viện phớ và BHYT… Thuộc về kinh phớ khụng thường xuyờn thường bao gồm kinh phớ thực hiện chương trỡnh mục tiờu quốc gia, kinh phớ nghiờn cứu khoa học, kinh phớ thực hiện tinh giản biờn chế, vốn đầu tư xõy dựng cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị, sửa chữa lớn TSCĐ, kinh phớ thực hiện cỏc nhiệm vụ đột xuất khỏc được cấp cú thẩm quyền giao. Theo định hướng đổi mới, tăng cường khả năng tự chủ của cỏc bệnh viện để giảm dần gỏnh nặng của NSNN, số kinh phớ được cấp sẽ ngày càng cú xu hướng giảm. Mặc dự vậy đõy vẫn là nguồn tài chớnh quan trọng trong cỏc bệnh viện hiện nay.
- Nguồn thu viện phớ và BHYT:
Hỡnh thức thu phớ dịch vụ bắt đầu được ỏp dụng ở cỏc bệnh viện Việt Nam từ năm 1989. Đối mặt với tỡnh trạng lạm phỏt cuối thập niờn 80 và sự suy giảm của nguồn đầu tư từ NSNN nờn cỏc cơ sở y tế cụng lập khụng đỏp ứng được cỏc nhu cầu khỏm chữa bệnh của nhõn dõn. Để giải quyết bài toỏn này, Nhà nước đó ban hành một hệ thống cỏc chớnh sỏch nhằm đa dạng húa, xó hội húa dịch vụ y tế. Chớnh sỏch thu một phần viện phớ đó cú tỏc dụng tớch cực trong việc huy động thờm nguồn lực cho cỏc cơ sở y tế thực hiện chức năng, nhiệm vụ chăm súc sức khỏe nhõn dõn. Theo quy định của Bộ tài chớnh, nguồn thu viện phớ và BHYT là một phần ngõn sỏch sự nghiệp y tế của Nhà nước giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng để đảm bảo chất lượng khỏm chữa bệnh cho nhõn dõn. Cỏc bệnh viện được phộp giữ lại 100% số thu viện phớ theo chớnh sỏch, chế độ viện phớ. Nguồn thu viện phớ và BHYT khụng ngừng tăng trong những năm qua và trở thành nguồn thu kinh phớ chủ yếu cho hoạt động thường xuyờn của bệnh viện, chiếm khoảng 50-90% tổng kinh phớ hoạt động của bệnh viện. Tuy nhiờn cho đến nay ở Việt Nam, cỏc bệnh viện
cụng lập chỉ được phộp thu một phần viện phớ – là một phần trong tổng chi phớ cho việc khỏm chữa bệnh. Một phần viện phớ chỉ tớnh tiền thuốc, dịch truyền, mỏu, húa chất, xột nghiệm, phim X quang, vật tư tiờu hao thiết yếu và dịch vụ khỏm chữa bệnh. Số thu khụng bao gồm chi phớ khấu hao TSCĐ, chi phớ hành chớnh, đào tạo, nghiờn cứu khoa học, đầu tư xõy dựng cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn. Hiện nay giỏ viện phớ do Chớnh quyền cấp tỉnh của từng địa phương xõy dựng dựa trờn một khung giỏ tối đa - tối thiểu được quy định tại Thụng tư 03/TT-BYT của Bộ Y tế và tỡnh hỡnh kinh tế xó hội của địa phương. Đối với người bệnh nội trỳ, biểu giỏ thu một phần viện phớ được tớnh theo ngày giường nội trỳ của từng chuyờn khoa theo phõn hạng bệnh viện và cỏc khoản chi phớ thực tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh. Đối với người bệnh ngoại trỳ, biểu giỏ thu viện phớ được tớnh theo lần khỏm bệnh và cỏc dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh trực tiếp sử dụng. Đối với khỏm chữa bệnh theo yờu cầu thỡ mức thu được tớnh trờn cơ sở mức đầu tư của bệnh viện và cũng phải được cấp cú thẩm quyền phờ duyệt. Đối với người cú thẻ BHYT thỡ cơ quan bảo hiểm thanh toỏn viện phớ của bệnh nhõn cho bệnh viện.
- Nguồn viện trợ và cỏc nguồn thu khỏc:
Nguồn viện trợ và cỏc nguồn thu khỏc cũng được Chớnh phủ Việt nam quy định là một phần NSNN giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng. Nguồn viện trợ được hỡnh thành thụng qua quan hệ hợp tỏc quốc tế của bệnh viện với cỏc tổ chức quốc tế. Trong những năm qua, cỏc bệnh viện đó khụng ngừng mở rộng quan hệ hợp tỏc với cỏc tổ chức quốc tế như Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Ngõn hàng thế giới (WB), Ngõn hàng Phỏt triển Chõu Á (ADB), Chương trỡnh hợp tỏc Việt nam – Thụy Điển (SIDA)… để tiếp nhận cỏc dự ỏn viện trợ. Cỏc khoản viện trợ cú thể được nhận bằng tiền hoặc bằng hiện vật dưới dạng mỏy múc, đào tạo nghiờn cứu sinh, sinh hoạt khoa học…
Cơ cấu nguồn thu ở một số bệnh viện tiến hành khảo sỏt qua một số năm thể hiện trong Bảng 2.3 dưới đõy:
Bảng 2.3 - Tổng hợp nguồn thu ở một số bệnh viện tiến hành khảo sỏt giai đoạn 2005 – 2007 giai đoạn 2005 – 2007
(đơn vị tớnh: triệu đồng)
Kinh phớ 2005 Kinh phớ 2006 Kinh phớ 2007 Nội dung
Tổng số % Tổng số % Tổng số %
Bệnh viện Việt Đức 182.730 100 189.315 100 195.272 100
Nguồn thu từ NSNN 54.732 29,9 55.006 29,1 26.267 13,5 Thu viện phớ+BHYT 126.015 69,0 132.316 69,9 167.000 85,6 Thu khỏc 1.983 1,1 1.993 1,0 2.005 0,9
Bệnh viện đa khoa tỉnh
Yờn Bỏi 16.369 100 22.679 100 36.306 100
Nguồn thu từ NSNN 8.681 53 10.136 45 16.502 45 Thu viện phớ+BHYT 7.688 47 12.543 55 19.804 55
Thu khỏc - -
Bệnh viện đa khoa tỉnh Lõm Đồng
20.935 100 36.715 100 47.176 100
Nguồn thu từ NSNN 8.467 40 12.932 35 12.800 27 Thu viện phớ+BHYT 12.253 59 23.436 64 34.341 72,8 Thu khỏc 215 1 347 1 35 0,2
Bệnh viện khu vực chố Trần Phỳ
2.038 100 1.912 100 4.012 100
Nguồn thu từ NSNN 1.642 81 1.483 76 3.109 77
Thu viện phớ+BHYT 396 19 429 24 903 23
Thu khỏc - 0 - - -
(Nguồn: Bỏo cỏo tài chớnh cỏc bệnh viện giai đoạn 2005 – 2007)
Khảo sỏt số liệu trờn cho thấy, tại cỏc bệnh viện trung ương và bệnh viện tuyến tỉnh, số kinh phớ từ NSNN cấp cho bệnh viện cú chiều hướng tăng qua cỏc năm. Tuy nhiờn trong thực tế phần lớn mức tăng trờn là do thực hiện chớnh sỏch tiền lương của Nhà nước. Riờng năm 2007, bước đầu triển khai cơ chế quản lý tài chớnh mới, nguồn thu từ NSNN ở một số bệnh viện đó giảm đỏng kể như Bệnh viện Việt Đức giảm 52,2% so với năm 2006. Đối với số liệu về nguồn thu viện phớ và BHYT qua cỏc năm ở tất cả cỏc bệnh viện cho thấy đõy là nguồn tài chớnh cú xu hướng tăng rừ rệt. Đặc biệt giai đoạn 2006 -
2007, do mới thực hiện cơ chế quản lý tài chớnh theo Nghị định 43/NĐ-CP, nguồn thu viện phớ và BHYT của cỏc bệnh viện đó tăng đỏng kể như mức tăng nguồn thu này Bệnh viện Việt Đức là 26,2%. Đối với nguồn viện trợ số liệu trờn cho thấy, nguồn thu từ viện trợ thường khụng đều giữa cỏc bệnh viện và khụng đều giữa cỏc năm. Nguồn thu này thường tập trung ở cỏc bệnh viện lớn nhưng cũng khụng cú tớnh liờn tục, khụng chủ động. Mặt khỏc, cỏc bệnh viện thường phải chi tiờu nguồn viện trợ theo định hướng của nhà tài trợ. Ngoài thu từ viện trợ, cỏc bệnh viện cũn cú nguồn thu từ cỏc hoạt động dịch vụ, cung ứng lao vụ do đơn vị tổ chức thực hiện như trụng giữ xe, nhà thuốc, dịch vụ giặt là, ăn uống, vệ sinh, phương tiện đưa đún bệnh nhõn. Mức thu do Ban Giỏm đốc bệnh viện quyết định theo nguyờn tắc đảm bảo bự đắp chi phớ và cú tớch luỹ.
Bờn cạnh cỏc nguồn thu mang tớnh truyền thống, để tăng cường nguồn thu cho cỏc bệnh viện, Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/04/2006 của Chớnh phủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trỏch nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ mỏy, biờn chế và tài chớnh đối với đơn vị sự nghiệp cụng lập cũn cho phộp cỏc đơn vị sự nghiệp núi chung và cỏc bệnh viện núi riờng vay vốn của cỏc tổ chức tớn dụng, huy động vốn từ cỏn bộ, viờn chức trong đơn vị, liờn doanh, liờn kết với cỏc tổ chức, cỏ nhõn trong và ngoài nước... Thực hiện tinh thần của Nghị định 43/2006/NĐ-CP, Bộ Y tế đó ban hành Thụng tư số 15/TT- BYT ngày 12/12/2007 hướng dẫn cỏc cơ sở y tế cụng lập được phộp huy động vốn hợp phỏp từ cỏc tổ chức, cỏ nhõn trong và ngoài nước để đầu tư cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị phục vụ cho hoạt động chuyờn mụn, sản xuất và cung ứng dịch vụ của đơn vị. Đến nay bước đầu thực hiện chủ trương này, một số bệnh viện đó xõy dựng đề ỏn và tiến hành huy động vốn của cỏn bộ nhõn viờn bệnh viện để đầu tư thiết bị, mỏy múc hoạt động trong bệnh viện như Bệnh viện Việt Đức Hà Nội, Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uụng Bớ,
Bệnh viện Bưu điện, Bệnh viện đa khoa tỉnh Yờn Bỏi, Bệnh viện đa khoa tỉnh Lõm Đồng... Hỡnh thức huy động vốn được tiến hành theo chủ trương xó hội húa đó gúp phần trang bị kịp thời những mỏy múc, thiết bị cú cụng nghệ thớch hợp cho hoạt động chẩn đoỏn, điều trị; tăng cường trỏch nhiệm cho người sử dụng; làm cho cỏn bộ nhõn viờn gắn bú với bệnh viện và cú thờm kinh phớ cho cỏc tổ chức đoàn thể hoạt động.
Thụng qua việc xem xột số liệu về cơ cấu cỏc nguồn thu của bệnh viện điển hỡnh là bệnh viện Việt Đức cho thấy đó cú sự thay đổi đỏng kể tỷ trọng cỏc nguồn thu qua cỏc năm. Nguồn kinh phớ do NSNN cấp cú xu hướng giảm