2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng
Gồm 32 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. * Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Những bệnh nhân có sẹo vùng cằm cổ kích thước rộng, khơng thể áp dụng các phương pháp phẫu thuật tạo hình thơng thường như sử dụng các vạt tại chỗ, cắt khâu trực tiếp, giãn mô… Bệnh nhân đủ sức khoẻ có thể chịu đựng được phẫu thuật.
Vùng cho vạt (vạt lưng) còn da lành. * Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có bệnh phối hợp, đặc biệt là các bệnh lý về hệ thống mạch máu.
Có những biểu hiện bất thường về vơ cảm, không thể tiến hành vô cảm chuẩn bị cho phẫu thuật.
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2.2.1. Thăm khám và đánh giá trước mổ Bao gồm các tiêu chí như sau:
Lý do vào viện: Nhằm xác định mức độ quan tâm của bệnh nhân về mặt chức năng hay thẩm
mỹ vùng cần phẫu thuật.
Tác nhân gây bỏng: Các tác nhân gây bỏng được xếp làm 06 nhóm (nhiệt khơ, nhiệt ướt,
bỏng do dịng điện, bỏng hóa chất, bỏng do tia xạ, bỏng do các tác nhân khác).
Tiền sử bệnh lý: Xác định tiền sử bệnh lý của bệnh nhân, đặc biệt là các bệnh lý có liên quan
đến hệ thống mạch máu nhỏ như tiểu đường, tăng huyết áp…
Thời gian sẹo bắt đầu co kéo gây hạn chế chức năng vùng cằm cổ: thời gian này được tính
từ khi khỏi bỏng đến khi sẹo bắt đầu gây co kéo vùng cằm cổ, thông qua khai thác thông tin trên bệnh nhân chia làm 03 nhóm: dưới 03 tháng, từ 03 đến 06 tháng và trên 06 tháng.
Thời gian từ khi bị bỏng đến khi phẫu thuật: Chúng tôi khai thác thời gian từ khi bị bỏng
đến khi phẫu thuật lần này, để từ đó có thể đánh giá khả năng lành sẹo và phục hồi vết thương sau phẫu thuật tốt không. Nếu thời gian bị bỏng đến phẫu thuật lần này sớm quá (trước 3 tháng) thường kết quả đạt được không tốt.
Các phương pháp phẫu thuật tạo hình sẹo đã được áp dụng trước đó: Chúng tơi khai thác
đây chưa, phương pháp gì , kết quả ra sao? …để có thể dự kiến kế hoạch cho lần phẫu thuật này và dự đốn những khó khăn thuận lợi có thể gặp trong q trình phẫu thuật.
Hình 2.8. Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt sẹo, ghép da dày toàn lớp Nguồn: (Bệnh nhân
Phạm Thị H., 47 tuổi, SBA: 0011-VB-4999)X
Vị trí sẹo: sẹo nằm ở vùng cổ trước, cổ bên, trước bên hay toàn bộ vùng cổ.
Đánh giá tính chất sẹo: Sẹo lồi, sẹo phì đại, sẹo xơ. Sẹo có tính chất cứng chắc hay mềm
27
Hình 2.9. Sẹo lồiX
Nguồn: (bệnh nhân: Hồng Thị L., 44 tuổi, SBA: 0005-VB-2515)
Hình 2.10. Sẹo phì đạiX
Nguồn: (bệnh nhân: La Thị H., 39 tuổi, SBA: 0008-VB-1260)
Đặc điểm hình thái sẹo: sẹo mảng cứng chắc hay mềm mại, sẹo xơ… Về màu sắc hoặc cảm giác của sẹo
Hình 2.11. Sẹo vùng cằm cổ sau bỏng gây co kéo miệng, mơi, mí dướiX
Nguồn: (bệnh nhân Mai Văn Th.., 14 tuổi, SBA: 0008-VB-3263)
Đánh giá khả năng vận động của cổ bằng các động tác: gập, ngửa, nghiêng, quay hai bên
đầu. Nghiên cứu viên đã đánh giá dựa theo tiêu chuẩn đánh giá phân loại của Namonow A.F và Bạch Quang Tuyến: chia sẹo thành 3 loại theo chiều ngang kèm theo tiêu chuẩn của góc đo được tạo bởi đường sau tai và bờ dưới xương hàm dưới (góc α) [15]. Dựa vào quan sát góc đo này có thể đánh giá được độ khuyết da theo chiều dọc, dự tính được thiếu khoảng bao nhiêu phần của da cổ bình thường tương ứng khoảng bao nhiêu cm da cần bổ sung để tạo hình. Phân độ sẹo vùng cằm cổ mà chúng tơi áp dụng trong nghiên cứu như sau:X Độ I: chiều ngang sẹo khơng vượt q 5cm, góc α = 90-75º
29
Độ III: chiều ngang sẹo từ 10-20 cm, góc α < 60º
Hình 2.12. Sơ đồ mơ phỏng góc αX
Nguồn: Nguyễn Thanh Hải (2018) [3]
Đánh giá vùng da cho vạt: đề tài nghiên cứu chỉ thực hiện được khi vùng cho vạt (vùng
lưng) còn da lành. Tùy vào đặc điểm tổn thương tại chỗ mà lựa chọn vạt bên nào cho phù hợp.Vẽ thiết kế sơ bộ hình dạng và kích thước của vạt dựa vào đo kích thước sẹo- dự kiến tổn khuyết.
Hình 2.13. Đánh giá vùng cho vạtX
Nguồn: (Bệnh nhân Phạm Thị H., 47 tuổi, SBA: 0011-VB-4999)
Xác định mạch bằng máy siêu âm Doppler mạch máu cầm tay: Dùng đầu dò đặt trên vùng
cho vạt, ấn và di chuyển đầu dị thật nhẹ nhàng để xác định chính xác vị trí cuống mạch, dùng bút đánh dấu các vị trí cuống mạch trên da, điều này giúp phẫu thuật viên dễ dàng tìm được cuống mạch khi phẫu tích vạt.
Chụp ảnh: Chụp tổn thương với các tư thế khác nhau (thẳng, nghiêng, gập ngửa…), vùng
Hình 2.14. Chụp ảnh bệnh nhân các tư thế trước mổ X
Nguồn: (bệnh nhân: Phạm Thị Th. 44 tuổi, SBA: 0005-VB-7389)
2.2.2.2. Chuẩn bị trước mổ * Chuẩn bị bệnh nhân:
Chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân: Bệnh nhân được thơng báo, giải thích về tình trạng tổn thương và kế hoạch điều trị, các di chứng để lại sau phẫu thuật cả về chức năng lẫn thẩm mỹ, những rủi ro có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật…Những điều này bệnh nhân và người nhà cần hiểu thật rõ và đồng ý ký xác nhận để chấp nhận quá trình phẫu thuật theo phương pháp này.
Xét nghiệm: Chuẩn bị như một cuộc phẫu thuật lớn, với đầy đủ tất cả các xét nghiệm cần thiết, đặc biệt các xét nghiệm liên quan chức năng gan, thận, điện giải đồ.
Vệ sinh trước phẫu thuật: Bệnh nhân được hướng dẫn tháo các trang sức, tháo các răng giả, được hướng dẫn vệ sinh tắm rửa thật sạch trước khi phẫu thuật. Không được dùng bất kỳ đồ ăn thức uống nào trong vòng 12 giờ trước phẫu thuật.
* Chuẩn bị trang thiết bị y tế:
Dụng cụ: trang thiết bị cần thiết cho cuộc phẫu thuật, đặc biệt là siêu âm Doppler cầm tay và bộ dụng cụ vi phẫu thuật, kính hiển vi có độ phóng đại 40X.
31
Thuốc: Các loại thuốc phục vụ cho vơ cảm: gây tê tại chỗ, gây mê toàn thân kéo dài…. Thuốc trước mổ, trong mổ, sau mổ như kháng sinh, kháng viêm, giảm đau là cần thiết. 2.2.2.3. Quy trình phẫu thuật
a. Vạt sử dụng:
Vạt sử dụng là vạt CCL, vạt này được cấp máu bởi hai cuống mạch chính. Với cuống mạch gần dựa vào nhánh xuống của động chẩm và cuống mạch xa dựa vào nhánh lên của động mạch mũ vai. Sử dụng dạng vạt cuống hẹp với cuống xoay là cuống động mạch chẩm và đầu xa được cấp máu bởi nhánh lên của động mạch mũ vai có nối mạch vi phẫu để mở rộng kích thước vạt da.
b. Phương pháp vơ cảm:
Áp dụng phương pháp gây mê tồn thân qua đường tĩnh mạch có hơ hấp điều khiển cho các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu.
Với những trường hợp sẹo co kéo cằm cổ ở mức độ nặng khó ngửa cổ, việc đặt ống nội khí quản khó khăn do đường khí quản bị gập, biến dạng, tiến hành gây tê tại chỗ vùng sẹo trước bằng dung dịch Lidocaine 0,5% có pha Adrenaline với tỉ lệ 1/100.000 để rạch đứt ngang sẹo, giải phóng phần nào co kéo vùng cổ, giúp cổ ngửa tốt hơn nhằm làm cho việc đặt ống nội khí quản thuận lợi hơn.
Ngồi ra, kết hợp vơ cảm tồn thân với tê tại chỗ lượng nhỏ Lidocaine 0,5% có pha
Adrenaline với tỉ lệ 1/100.000 để cầm máu tại chỗ và dễ bóc tách vạt tổ chức trong q trình phẫu thuật.
c. Phương pháp xử lý sẹo bỏng:
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, rạch da (theo hình vẽ trước) nơi tổn thương, đường rạch vng góc với mặt da, sắc, gọn, rạch hết chiều dày sẹo tới mô lành bên dưới. Cắt bỏ hết tổ chức xơ sẹo cho đến mơ lành mềm mại, giải phóng tối đa sự co kéo. Khi cắt bỏ sẹo vùng cằm cổ, hết sức cẩn thận tránh làm tổn thương các tổ chức quan trọng bên dưới (thần kinh, khí quản, …).
Cầm máu kỹ diện cắt bằng máy đốt điện, tốt nhất sử dụng loại máy đốt lưỡng cực nhằm giảm tổn thương mơ trong q trình cắt đốt. Trường hợp các tĩnh mạch lớn bị tổn thương nên thắt mạch máu bẳng các mối chỉ buộc để tránh hiện tượng chảy máu lại sau mổ, đặc biệt là khi bệnh nhân có tình trạng kích thích đau, nơn sau mổ gây tăng áp lực mạch máu.
Khi giải phóng sẹo co kéo vùng cằm cổ, để giải phóng tối đa chức năng vùng cổ, nghiên cứu viên tiến hành cắt sẹo, sau đó để đầu bệnh nhân ở các tư thế ngửa tối đa, xoay hai bên để xác định vị trí bị căng kéo, từ đó làm cơ sở để giải phóng các mép da, tạo các đường rạch bổ xung giúp phục hồi tối đa chức năng vùng cằm cổ.
Hình 2.15. Cắt bỏ tổ chức sẹo vùng cổ, giải phóng co kéo các cơ quanX
*Nguồn: (Bệnh nhân Nguyễn Thị M., 54 tuổi, SBA: 0009-VB-4245)
d. Chuẩn bị các mạch máu nơi nhận:
Tuỳ kích thước, hình dạng của tổn thương mà chọn lựa nguồn mạch cho phù hợp. Chúng tơi chỉ sử dụng bó mạch mặt (động mạch và tĩnh mạch) để tiến hành nối mạch vi phẫu. Bóc tách bó mạch mặt: xác định động mạch mặt bằng sờ vị trí mạch đập ở sát ngành ngang xương hàm dưới, cách góc xương hàm dưới 7-10 cm. Bóc tách lớp SMAS và bao ngồi của bó mạch sẽ thấy động mạch nổi lên. Tĩnh mạch đi kèm động mạch và thường nằm phía sau động mạch.
Hình 2.16. Cắt sẹo, giải phóng co kéo các mép da, bóc tách bó mạch nhậnX
*Nguồn: (bệnh nhân Nguyễn Đức H., 31 tuổi, SBA: 0008-VB-9852)
33
Chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm sấp, bên lấy động mạch mũ vai tay khép sát người. Vạt sử dụng cuống mạch chẩm chứa nhánh xuống động mạch chẩm và cuống xoay và cuống tự do là nhánh lên động mạch mũ vai.
Xác định động mạch chẩm: Vị trí xuất chiếu của động mạch chẩm trên da được xác định
trên người trưởng thành là điểm giữa đoạn thẳng nối ụ chẩm ngoài và mỏm chũm, khoảng cách này thông thường cách đường giữa từ 3-4 cm. Sử dụng siêu âm Doppler cầm tay để xác định vị trí và hướng đi của nhánh xuống động mạch chẩm. Thiết kế cuống chẩm có chiều rộng từ 4-5 cm. Đây là dạng vạt cuống hẹp nhằm tăng khả năng linh hoạt của vạt. Thiết kế hình dạng và kích thước của vạt phù hợp với tổn khuyết sau cắt bỏ sẹo. Sử dụng miếng gạc hay mảnh giấy vơ khuẩn cắt theo hình tổn khuyết để thiết kế vạt chính xác với tổn khuyết, nên thiết kế vạt rộng hơn kích thước tổn khuyết từ 0,5 đến 1 cm để tránh làm căng cuống vạt và căng giãn vạt quá mức. Xác định lại chiều dài và chiều rộng thực tế của vạt da.
Hình 2.17. Thiết kế vạt da vùng lưngX
*Nguồn: (bệnh nhân Nguyễn Đức H., 31 tuổi, SBA: 0008-VB-9852)
f. Kỹ thuật phẫu tích vạt:
Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp. Rạch da theo hình vạt đã thiết kế. Bóc tách vạt đến lớp cân sâu, rồi tiếp tục nâng vạt lên cùng với lớp cân sâu.
Bộc lộ cuống mạch nhánh xuyên động mạch mũ vai: Bó mạch mũ vai có thể được xác định bằng sờ nắn, động mạch mũ vai chui qua tam giác bả vai- tam đầu được xác định bởi cơ tròn bé, cơ tròn to và đầu dài cơ tam đầu cánh tay. [88]. Đỉnh tam giác sát bờ ngoài xương bả vai. Kiểm tra lại vị trí chui vào da của động mạch mũ vai bằng Doppler. Tiến hành rạch da ở vùng bả vai. Bóc tách và tìm điểm mạch mũ vai chui vào da (có đối chiếu với điểm mạch đã xác định trước đó bằng Doppler cầm tay), sau đó bóc tách sâu xuống lớp cơ để tìm và bộc lộ bó mạch mũ vai. Thơng thường, bó mạch mũ vai nằm giữa khe của các cơ tròn to, cơ tròn bé và bờ sau của cơ tam đầu. Phẫu tích sâu theo đường đi của bó mạch mũ vai xuống đến sát xương bả vai để đảm bảo cuống mạch đủ độ dài và khẩu kính các mạch máu lớn hơn, thuận tiện cho việc khâu nối các mạch máu với nhau. Thắt các nhánh đi vào cơ, chỉ giữ lại nhánh lên nuôi da.X
* Một số lưu ý khi phẫu tích cuống mạch mũ vai:
Xác định cuống mạch mũ vai bằng siêu âm Doppler cầm tay được tiến hành nhiều lần trước mổ và trong mổ để đảm bảo tính an tồn của cuống mạch.
Bóc tách cuống mạch cần cẩn thận, nhẹ nhàng, tránh gây tổn thương cuống mạch, hạn chế dùng đốt điện đơn cực khi tiến hành bóc tách ở sâu.
Trường hợp cuống mạch co thắt cần bơm Lidocaine 2% vào cuống mạch giúp cho cai thiện dịng máu lưu thơng của cuống mạch
Các nhánh mạch vào ni dưỡng xương bả vai thường khá ngắn nên địi hỏi phẫu thuật viên phải tiến hành phẫu tích thật tỉ mỉ, cẩn thận, thắt mạch bằng chỉ buộc tránh chảy máu. Bóc tách cuống mạch càng dài càng tốt để việc đảm bảo tính linh hoạt của cuống mạch cũng như sự tương đồng về kích thước đường kính với mạch nhận.
Hình 2. 18. Phẫu tích cuống mạch mũ vaiX
*Nguồn: (bệnh nhân Nguyễn Thị S., 54 tuổi, SBA: 0011-VB-6678)
g. Làm mỏng vạt da:
Tiếp tục tiến hành bỏ bớt mỡ nền vạt cho đến gần gốc vạt, không được làm quá mỏng vùng cuống mạch để đảm bảo hệ thống mạch máu bên dưới không bị tổn thương, thông thường, phẫu thuật viên đã tiến hành bỏ mỡ của vạt cách vị trí vạt chui vào da khoảng 5cm. Việc bỏ mỡ đầu xa và nền vạt tiến hành một cách rộng rãi, chỉ giữ lại trục mạch và đám rối mạch máu dưới da, chiều dày vạt da vùng làm mỏng chừng 3-5 mm.
Trong q trình phẫu tích bỏ mỡ cần tiến hành cẩn thận và quan sát kỹ độ dày của vạt cũng như tình trạng máu chảy ra tại vị trí cắt mơ mỡ. Trường hợp máu chảy ra chuyển sang màu sẫm thì cần ngừng làm mỏng thêm. Việc làm mỏng được tiến hành ở vùng giữa hai cuống mạch, càng về phía bờ mép vạt càng mỏng hơn nhưng vẫn phải giữ được đám rối mạng mạch dưới da.
Hình 2.19. Vạt da được làm mỏng bằng kéo và thắt cuống mạch mũ vaiX
35
h. Xử lý vùng cho vạt:
Bóc tách rộng hai mép vết thương, cầm máu kỹ, khâu đóng trực tiếp khuyết hổng 2 lớp bằng các mối chỉ rời. Với những trường hợp khuyết hổng nơi cho vạt lớn, da hai mép vết thương chắc, chun giãn kém thì nếu căng q khơng khâu kín trực tiếp được, thì khâu khép bớt hai mép vết thương, phần khuyết hổng cịn lại được ghép da rời tự do.
Hình 2.20. Khâu kín vùng cho vạt X
*Nguồn: (bệnh nhân Nguyễn Đức H., 31 tuổi, SBA: 0008-VB-9852)
Hình 2.21. Ghép da mỏng vùng cho vạt X
*Nguồn: (bệnh nhân Lê Văn H., 19 tuổi, SBA: 0006-VB-0696) i. Xoay vạt che phủ tổn khuyết:
Chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm ngửa, xoay vạt từ sau ra trước sau khi xử lý xong vùng cho vạt.
Đưa vạt đến để che phủ vùng khuyết hổng, chú ý tránh để vạt cố định ở tư thế làm căng cuống mạch quá.
Nối các mạch máu cho và nhận dưới kính hiển vi phẫu thuật theo kiểu nối tận - tận, kiểm tra kỹ lưỡng sự lưu thơng dịng máu sau khi nối, dùng thuốc chống đơng máu rải rác trong lòng mạch trong suốt thời kỳ chuẩn bị mạch và nối mạch (Heparin 10 UI/ml pha trong
Natriclorid 0.9%).
Trường hợp khơng tương đồng về đường kính của mạch cho và mạch nhận, phẫu thuật viên đã nong rộng mạch để đảm bảo sự tương đồng về kích thước. Trong trường hợp sự bất cân xứng về đường kính quá lớn, phẫu thuật viên phải đóng hẹp bớt một phần tiết diện của mạch có đường kính lớn hơn nhưng vẫn phải đảm bảo được sự lưu thông và sự ổn định về dịng máu qua mối nối.
Hình 2.22. Nối vi phẫu bó mạch mặt và bó mạch mũ vaiX
*Nguồn: (bệnh nhân Nguyễn Thị V., 48 tuổi, SBA: 0005-VB-7000)
Tiến hành nối tĩnh mạch trước, động mạch sau để tránh tình trạng ứ máu của vạt sau mổ do vạt vẫn được cấp máu bởi cuống mạch chẩm trong suốt quá trình khâu nối mạch máu. Khâu cố định vạt bằng các mối chỉ rời.
37
Hình 2.23. Xoay vạt che phủ tổn khuyếtX