4.1. Nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy
4.1.1.Vai trò của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị trong nghiên
xuyên
Hiện nay, trong phẫu thuật tạo hình, thực hiện phẫu thuật với các vạt nhánh xuyên là lựa chọn thường xuyên của các phẫu thuật viên do nhiều đặc tính ưu việt của loại vạt này. Tuy vậy, việc áp dụng các vạt nhánh xuyên trong phẫu thuật tạo hình địi hỏi phải có sự hiểu biết chuyên sâu của phẫu thuật viên đối với từng loại vạt cụ thể, có kinh nghiệm phẫu thuật phong phú để tránh các tai biến có thể xảy ra khi phẫu tích vạt, đặc biệt là tránh gây tổn thương đến các nhánh xun ni vạt. Chính vì vậy, đã có nhiều phương tiện cận lâm sàng không xâm lấn đã được ứng dụng để giúp khảo sát các đặc tính về mạch máu của các vạt nhánh xuyên, là công cụ đắc lực giúp các phẫu thuật viên thực hiện các nghiên cứu đánh giá về vạt nhánh xuyên cũng như giúp khảo sát các đặc tính của nhánh xuyên trước mổ. Hiện nay, việc khảo sát nhánh xuyên trước mổ đã và đang được các phẫu thuật viên chú trọng nghiên cứu nhiều hơn để đảm bảo việc xác định một cách chính xác và đầy đủ các đặc tính của vạt da nhánh xuyên cũng như đảm bảo sự an toàn cho vạt trong phẫu thuật.
Trong phẫu thuật với vạt nhánh xuyên, việc lựa chọn nhánh xuyên thích hợp trước mổ dựa vào vị trí, đường đi và/hoặc đường kính của nó có thể thực hiện được bằng các phương tiện cận lâm sàng. Việc lựa chọn nhánh xuyên thích hợp chỉ dựa vào quan sát trực tiếp trong mổ mà không dựa vào các phương tiện chẩn đốn hình ảnh sẽ đem đến nhiều bất lợi cho kết quả phẫu thuật. Đánh giá các nhánh xuyên dựa vào quan sát trực tiếp trong mổ địi hỏi phải rất tinh tế và có thể gây nguy hiểm nếu làm căng quá mức tại vị trí nhánh xuyên. Sự co thắt mạch máu lúc thao tác sẽ càng làm cho việc đánh giá kích thước của nhánh xun khó khăn hơn. Ngay cả khi các nhánh xun được nhìn thấy phía trên cân cơ, thì phẫu thuật viên cũng khơng có các thơng tin về đặc điểm của nhánh xuyên phía dưới cân và trong cơ. Thời gian phẫu thuật q giá có thể bị lãng phí trong việc lựa chọn nhánh xuyên thích hợp nhất trong mổ do thiếu các thông tin trước mổ để có cái nhìn tổng qt về vị trí và đường kính cũng như đường đi của các nhánh xuyên. Việc lựa chọn nhánh xuyên thích hợp trước mổ sẽ giúp mạnh dạn thắt những nhánh xuyên không phù hợp một cách an tồn mà khơng phải lãng phí thời gian.
Nhiều tác giả đã khuyến cáo việc dùng siêu âm Dopper để khảo sát nhánh xuyên trước mổ, đây là phương pháp khơng xâm lấn, dễ sử dụng và chi phí thấp. Tuy nhiên, một số tác giả như Blondeel P. N. và cs, Giunta R. E. và cs mới đây đã nghiên cứu cho thấy tỉ tệ dương tính giả cao khi dùng siêu âm Doppler để khảo sát nhánh xuyên. Theo Giunta R. và cs, Blondeeel P. N. và cs đã đưa ra nhận định rằng siêu âm Doppler không chỉ phát hiện đơn thuần các nhánh xuyên phù hợp cho việc sử dụng vạt nhánh xuyên mà còn phát hiện các nhánh khơng phù hợp với kích thước nhỏ, vì vậy khi siêu âm phát hiện các nhánh xuyên cũng chưa thể xác định nhánh xuyên đó có thể sử dụng cho vạt hay không? [81], [89]. Các tác giả cũng đã chỉ ra những nhược điểm khác của siêu âm Doppler như: phụ thuộc vào người thực hiện, thiếu thói quen đánh giá trong lúc mổ của phẫu thuật viên [90], [89]. Tác giả Vandevoort M. và cs không sử dụng siêu âm Doppler để lập bản đồ nhánh xun trước mổ vì phẫu tích trên lâm sàng thường bị nhầm lẫn từ những phát hiện của siêu âm Doppler [91]. Đối với việc sử dụng MRI để khảo sát nhánh xuyên trước mổ theo một số tác giả thì chi phí cao, độ phân giải thấp, có thể xác định các nhánh xuyên nhưng độ chính xác thấp hơn MDCT .X Chụp MDCT đã tạo ra cuộc cách mạng trong việc khảo sát các nhánh xuyên, đặc biệt là khảo sát nhánh xun trước mổ. Thơng qua những hình ảnh giải phẫu mà phương pháp này mang lại, chúng ta sẽ biết được số lượng các nhánh xuyên, vị trí các nhánh xuyên, đường đi trong cơ và phân bố trong mô dưới da. Độ nhạy và độ đặc hiệu của chúng là 100% tại thời điểm xác định vị trí của nhánh xuyên trội và đây cũng là những kỹ thuật có thể tái hiện lại (dựng lại hình ảnh). Đặc điểm này đặc biệt tiện dụng, vì chúng ta có thể lưu lại thơng tin hình ảnh trên CD, ổ cứng hoặc thẻ nhớ và xem lại vào thời điểm phẫu thuật. Bên cạnh đó, sự tăng độ phân giải khơng gian của MDCT cho phép quan sát hình ảnh ở nhiều mặt phẳng với độ chính xác cao và tái tạo hình ảnh 3D, tạo ra hình ảnh 3 chiều của các nhánh xuyên. Một lợi thế khác là những kỹ thuật hình ảnh này cũng cung cấp những hình ảnh giải phẫu của khu vực chụp. Điều này đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân đã phẫu thuật trước đó bởi vì nó giúp xác định bất kỳ thay đổi nào có thể xảy ra trong vùng được cấp máu và mô xung quanh.
Ưu điểm của MDCT là nó cung cấp các hình ảnh một cách trực quan chi tiết về đường kính, đường đi của nhánh xuyên và mối liên hệ với cấu trúc giải phẫu xung quanh. Điều này cho phép phẫu thuật viên xây dựng chiến lược phẫu tích và lựa chọn một nhánh xuyên thích hợp trước phẫu thuật, giúp cho việc lấy vạt được an tồn và ít mất thời gian hơn.
Bên cạnh nhiều ưu điểm như đã nói, MDCT cũng có một số nhược điểm. Hạn chế đầu tiên đó là bệnh nhân phải chịu tia xạ. Hạn chế thứ 2 là nguy cơ phản ứng dị ứng và gây ra sự khó chịu cho bệnh nhân [92] do bệnh nhân cần sử dụng thuốc cản quang để tiến hành chụp. X
4.1.2. Khảo sát nhánh xuống động mạch chẩm trên hình ảnh chụp MDCT 4.1.2.1. Tình hình nghiên cứu và ứng dụng nhánh xuống động mạch chẩm.
Việc nghiên cứu động mạch chẩm đã được các nhà giải phẫu đề cập đến từ những năm 60- 70 của thế kỷ trước [93], [94]. Tuy vậy, mãi đến năm 2005 tác giả Alvernia J. E. và cộng sự mới mô tả một cách tương đối đầy đủ các đặc điểm của động mạch chẩm cũng như các nhánh khi nghiên cứu trên 06 xác tươi [95]. Dựa trên đặc điểm giải phẫu, tác giả phân chia động mạch chẩm thành ba đoạn, nhưng trong nghiên cứu này tác giả cũng chưa chỉ ra được nhánh xuống- nhánh nuôi da của động mạch chẩm. Tác giả Thomaidis V. K. đã mô tả nhánh xuống của động mạch chẩm- nhánh nuôi da của vùng cổ sau. Tuy nhiên, tác giả không đề cập đặc tính nào của nhánh động mạch chẩm xuống như nguyên ủy, đường đi, đường kính hay chiều dài [96]. X
Trong nghiên cứu ứng dụng vạt da động mạch chẩm, Ogawa R. và cộng sự năm 2003 trong một nghiên cứu giải phẫu đã xác định vùng cấp máu của nhánh xuống động mạch chẩm từ
67
đốt sống cổ C1 đến đốt sống cổ C4 [62]. Tương tự như vậy, vùng cấp máu của động mạch cổ ngang (nhánh từ thân giáp cổ) từ đốt sống C2 đến đốt sống ngực Th3.X
Ulkur E. và cộng sự (2005) khi nghiên cứu về vạt chẩm cổ để tái tạo vùng cằm đã mô tả ba nhánh của động mạch chẩm bao gồm nhánh lên, nhánh ngang và nhánh xuống. Vạt chẩm cổ của Ulkur E. được cấp máu bởi nhánh lên và nhánh xuống của động mạch chẩm [97]. Cho tới hiện nay chỉ có tác giả Ono S. và cộng sự đưa ra những mơ tả bước đầu về các đặc tính giải phẫu của các nhánh của động mạch chẩm [98]. Thêm nữa, năm 2010, Sharma R. A. và cộng sự cũng sử dụng vạt da cân động mạch chẩm dạng V-Y được cấp máu bởi nhánh xuống [99]. Một nghiên cứu khác sử dụng vạt da cân dựa trên nhánh xuống động mạch chẩm ở từ vùng đỉnh đầu tới vùng gáy được mô tả bởi Friedman năm 1986. Hyakusoku H. giới thiệu vạt chẩm cổ lưng năm 1994 dựa trên hệ thống mạch chẩm và động mạch cổ ngang với phần trên của vạt được cấp máu bởi nhánh xuống của động mạch chẩm [7].X
4.1.2.2. Đặc điểm nhánh xuống động mạch chẩm trên hình ảnh MDCT
Trong nghiên cứu động mạch chẩm cũng như các nhánh của nó trên hình ảnh MDCT, cho tới hiện nay chỉ có tác giả Ono S. và cộng sự đưa ra những mô tả bước đầu về các đặc tính giải phẫu của các nhánh của động mạch chẩm [98]. X
Về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu này đã khảo sát 15 nam, 5 nữ, tuổi trung
bình của nam là 54,9, của nữ là 57,4. Kết quả này cũng tương đồng về đặc điểm bệnh nhân với tác giả Ono S. và cộng sự công bố năm 2010 [98].X
Về chiều dài của nhánh xuống động mạch chẩm: Nghiên cứu này đã xác định chiều dài
trung bình của nhánh xuống động mạch chẩm là 43,23 ± 9,84 mm, nhỏ nhất là 17,2 mm; lớn nhất là 59,4 mm. Kết quả này khác biệt so với tác giả Ono S. công bố: chiều dài nhánh xuống động mạch chẩm dao động 12-35 mm, trung bình 21,6 mm. Sự biến động về đường kính có thể chỉ mang tính ngẫu nhiên hoặc do sự khác biệt về cỡ mẫu hay đặc điểm nhân chủng học. Ngoài ra, nghiên cứu của Ono S. chỉ dựa trên những dữ liệu lưu trữ hình ảnh khi khảo sát đã được thực hiện trước đó nên việc tập trung dữ liệu vào để xác định các đặc tính của động mạch chẩm có thể chưa được thực hiện đầy đủ. Nghiên cứu này trực tiếp tập trung xác định các đặc tính động mạch chẩm cũng như nhánh xuống của động mạch này. Đây cũng có thể coi là một yếu tố ảnh hưởng đến sự khác nhau về kết quả nghiên cứu nhưng đồng thời cũng khẳng định giá trị trong nghiên cứu này. Thực tế thì trên hình ảnh MDCT, nhánh xuống động mạch chẩm có đường đi nhiều đoạn gấp khúc theo các hướng khác nhau, điều này có thể làm thay đổi chiều dài của nhánh động mạch này.
Về đường kính nhánh xuống động mạch chẩm: nghiên cứu này xác định đường kính trung
bình tại nguyên ủy của nhánh xuống động mạch chẩm từ 1,1 mm - 1,4 mm, trung bình 1,24 ± 0,11 mm, khơng có sự khác biệt về đường kính nhánh xuống động mạch chẩm khi so sánh bên phải và bên trái. Nghiên cứu của Ono S. năm 2010 đưa ra đường kính trung bình của nhánh xuống động mạch chẩm tới 10 mm [98]. Có lẽ điều này khá vơ lý bởi lẽ ngay cả đường kính của động mạch chẩm cũng khơng thể đạt tới kích thước này. Tác giả Schmidt D. và cộng sự khi tiến hành sinh thiết động mạch chẩm cũng chỉ xác định đường kính động mạch chẩm chưa tới 3 mm [100]. Tác giả Thomaidis V. K. cũng xác định đường kính động mạch chẩm chỉ khoảng 3 mm tại nguyên ủy [96]. Trong một nghiên cứu giải phẫu năm 2006, Alvernia J. E. và cộng sự xác định động mạch chẩm có đường kính dao động từ 2,2 đến 2,93mm [95]. X
Tương quan của nguyên ủy nhánh xuống với các mốc giải phẫu lân cận: Nghiên cứu này đã
xác định vị trí tách ra nhánh xuống của động mạch chẩm cách mỏm chũm cùng bên trung bình 57,42 mm; cách ụ chẩm ngồi trung bình 39,70 mm; cách đường giữa trung bình 32,46 mm.
Tương quan của vị trí nhánh xuống chui qua cân lên da với các mốc giải phẫu lân cận:
Nghiên cứu này xác định vị trí nhánh xuống của động mạch chẩm chui qua cân vào da cách mỏm chũm cùng bên trung bình 74,3 mm; cách ụ chẩm ngồi trung bình 49,08 mm; cách đường giữa trung bình 11,61 mm. Vị trí này cách bề mặt da trung bình 9,37 mm.
Đặc điểm đường đi của nhánh xuống động mạch chẩm: Căn cứ vào đặc điểm về tương quan
giữa vị trí nguyên ủy và vị trí chui qua cân vào da với các mốc giải phẫu lân cận, đặc điểm về hình ảnh đưởng đi của nhánh xuống trên MDCT, nghiên cứu này rút ra kết luận: Nhánh xuống của ĐM chẩm sau khi tách ra từ nguyên ủy đi theo hướng xuống dưới, vào trong, ra sau, gấp khúc nhiều đoạn trong các tổ chức dưới da, vị trí nhánh xuống chui qua cân vào da cách bề mặt da trung bình 9,3 mm. Đặc điểm về hướng đi của nhánh xuống ĐM chẩm trong nghiên cứu này cũng tương tự như công bố trong nghiên cứu của Ono S. và cộng sự (2010) [98]. Vị trí nhánh xuyên chui qua cân lên da tương ứng với vị trí đốt sống cổ C2 đến C3. Điều này cũng khá phù hợp với nghiên cứu giải phẫu của Ogawa R. và cộng sự năm 2004 khi xác định vùng cấp máu của nhánh xuống ĐM chẩm là vùng tương ứng từ đốt sống cổ C1 đến C4 [62]. X
4.1.3. Khảo sát nhánh lên động mạch mũ vai trên hình ảnh chụp MDCT4.1.3.1. Tình hình nghiên cứu và ứng dụng nhánh lên động mạch mũ vai 4.1.3.1. Tình hình nghiên cứu và ứng dụng nhánh lên động mạch mũ vai
Hệ thống động mạch mũ vai và các nhánh của nó đã được nghiên cứu và ứng dụng từ khá sớm trong phẫu thuật tạo hình. Ngay từ những năm 1982, tác giả Hamilton S. và cs đã công bố báo cáo sử dụng vạt da bả vai tự do trong tạo hình vùng chi dưới cho dù không đề cập tới nhiều về cơ sở giải phẫu của vạt [59]. Năm 1993, Ohsaki M. và cs đã mô tả bước đầu những hiểu biết về giải phẫu của các nhánh nuôi da của động mạch mũ vai [60]. Tác giả mô tả hệ thống ba nhánh nuôi da của động mạch mũ vai bao gồm: Nhánh lên (ascending branch), nhánh ngang (horizontal branch) và nhánh xuống (decending branch). Tác giả cũng xác định nhánh lên động mạch mũ vai có đường kính trung bình khoảng 0,6mm, đồng thời nhánh lên có sự liên kết mạnh mẽ với hệ thống cách nhánh của các động mạch cổ ngang, cổ nơng, vai trên. Điều này có nghĩa rằng về mặt lý thuyết có thể thiết kế vạt da dựa trên nhánh lên của động mạch mũ vai vươn tới vùng da được cấp máu bởi những động mạch này. X 4.1.3.2. Các đặc điểm giải phẫu của nhánh lên động mạch mũ vai trên hình ảnh MDCT Nghiên cứu này đã xác định sự có mặt của nhánh lên động mạch mũ vai trong tất cả các bệnh nhân nghiên cứu, đồng thời cũng xác định các đặc tính giải phẫu của nhánh lên động mạch mũ vai.
Số lượng nhánh ni da của động mạch mũ vai trung bình là 1,6 nhánh, lớn nhất là 03 nhánh, kết quả này cũng tương ứng với kết quả nghiên cứu giải phẫu của một số tác giả như Ohsaki M. và cộng sự (1993). khi mô tả về các nhánh vào da của động mạch mũ vai- làm cơ sở để thiết kế vạt vai ngang và vạt cận bả.
Chiều dài trung bình của nhánh lên động mạch mũ vai là 47,12 mm, chiều dài này được tính từ vị trí nguyên ủy đến vị trí nhánh này chui qua cân vào da. Thực tế đến nay, chưa có tác giả nào cơng bố nghiên cứu về chiều dài này bởi các nghiên cứu hầu hết đều là nghiên cứu giải phẫu, xác định sự tồn tại cũng như vùng cấp máu của nhánh lên động mạch mũ vai chứ chưa đi sâu vào mơ tả các đặc tính của nhánh động mạch này. Trên hình ảnh MDCT, nhánh lên động mạch mũ vai có hướng lên trên, vào trong, về phía vùng cổ, điều này được xác nhận qua nghiên cứu về vùng cấp máu của nhánh lên này. Việc xác định hướng đi của nhánh lên động mạch mũ vai cũng là cơ sở để thiết kế vạt CCL cuống hẹp với hai nguồn cấp máu là nhánh xuống động mạch chẩm, nhánh lên động mạch mũ vai. Điều này trước đây chỉ dựa vào sự giao thoa giữa vùng cấp máu của động mạch chẩm xuống, động mạch mũ vai và lý thuyết về các vùng cấp máu của Commark và Lamberty năm 1994. Nghiên cứu này đã
69
chứng minh trực tiếp sự tồn tại của các nhánh mạch cấp máu cho những vùng này, cung cấp