4.1. Nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy
4.1.3.Khảo sát nhánh lên động mạch mũ vai trên hình ảnh chụp MDCT
4.1.3.1. Tình hình nghiên cứu và ứng dụng nhánh lên động mạch mũ vai
Hệ thống động mạch mũ vai và các nhánh của nó đã được nghiên cứu và ứng dụng từ khá sớm trong phẫu thuật tạo hình. Ngay từ những năm 1982, tác giả Hamilton S. và cs đã công bố báo cáo sử dụng vạt da bả vai tự do trong tạo hình vùng chi dưới cho dù không đề cập tới nhiều về cơ sở giải phẫu của vạt [59]. Năm 1993, Ohsaki M. và cs đã mô tả bước đầu những hiểu biết về giải phẫu của các nhánh nuôi da của động mạch mũ vai [60]. Tác giả mô tả hệ thống ba nhánh nuôi da của động mạch mũ vai bao gồm: Nhánh lên (ascending branch), nhánh ngang (horizontal branch) và nhánh xuống (decending branch). Tác giả cũng xác định nhánh lên động mạch mũ vai có đường kính trung bình khoảng 0,6mm, đồng thời nhánh lên có sự liên kết mạnh mẽ với hệ thống cách nhánh của các động mạch cổ ngang, cổ nơng, vai trên. Điều này có nghĩa rằng về mặt lý thuyết có thể thiết kế vạt da dựa trên nhánh lên của động mạch mũ vai vươn tới vùng da được cấp máu bởi những động mạch này. X 4.1.3.2. Các đặc điểm giải phẫu của nhánh lên động mạch mũ vai trên hình ảnh MDCT Nghiên cứu này đã xác định sự có mặt của nhánh lên động mạch mũ vai trong tất cả các bệnh nhân nghiên cứu, đồng thời cũng xác định các đặc tính giải phẫu của nhánh lên động mạch mũ vai.
Số lượng nhánh nuôi da của động mạch mũ vai trung bình là 1,6 nhánh, lớn nhất là 03 nhánh, kết quả này cũng tương ứng với kết quả nghiên cứu giải phẫu của một số tác giả như Ohsaki M. và cộng sự (1993). khi mô tả về các nhánh vào da của động mạch mũ vai- làm cơ sở để thiết kế vạt vai ngang và vạt cận bả.
Chiều dài trung bình của nhánh lên động mạch mũ vai là 47,12 mm, chiều dài này được tính từ vị trí nguyên ủy đến vị trí nhánh này chui qua cân vào da. Thực tế đến nay, chưa có tác giả nào cơng bố nghiên cứu về chiều dài này bởi các nghiên cứu hầu hết đều là nghiên cứu giải phẫu, xác định sự tồn tại cũng như vùng cấp máu của nhánh lên động mạch mũ vai chứ chưa đi sâu vào mô tả các đặc tính của nhánh động mạch này. Trên hình ảnh MDCT, nhánh lên động mạch mũ vai có hướng lên trên, vào trong, về phía vùng cổ, điều này được xác nhận qua nghiên cứu về vùng cấp máu của nhánh lên này. Việc xác định hướng đi của nhánh lên động mạch mũ vai cũng là cơ sở để thiết kế vạt CCL cuống hẹp với hai nguồn cấp máu là nhánh xuống động mạch chẩm, nhánh lên động mạch mũ vai. Điều này trước đây chỉ dựa vào sự giao thoa giữa vùng cấp máu của động mạch chẩm xuống, động mạch mũ vai và lý thuyết về các vùng cấp máu của Commark và Lamberty năm 1994. Nghiên cứu này đã
69
chứng minh trực tiếp sự tồn tại của các nhánh mạch cấp máu cho những vùng này, cung cấp thông tin đầy đủ về giải phẫu của các nhánh mạch.
Đường kính nhánh lên tại nguyên ủy trung bình là 2,90 mm, tại vị trí chui qua cân lên da là 1,96 mm. Điều này chứng tỏ nhánh lên có đường kính khá lớn, cung cấp một diện cấp máu rộng, hằng định, là cơ sở để phát triển hệ mạch máu dưới da và kết nối phong phú với các mạch máu lân cận. Điều này giúp cho việc thiết kế vạt được dễ dàng, tăng tính linh hoạt và sức sống của vạt.
4.2. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1.1. Tuổi, giới và tác nhân gây di chứng bỏng của bệnh nhân * Tuổi:
Trong nghiên này, nhóm tuổi hay gặp nhất là 18 - 60 tuổi (chiếm 86,7%). Đây là nhóm tuổi hoạt động xã hội tích cực, vì vậy có nhu cầu phẫu thuật để phục hồi về chức năng vận động và thẩm mỹ cao. Tuổi trên 60 không xuất hiện trong nghiên cứu có lẽ do số lượng bệnh nhân cịn hạn chế, hoặc có thể ở tuổi này tỷ lệ bệnh nhân bị di chứng nói chung đều giảm. Hoặc đã nghỉ hoạt động nên khơng có nhu cầu phẫu thuật, hoặc bệnh nhân đã phẫu thuật sớm, nên đến tuổi này tất cả tổn thương đã ổn định? Tỉ lệ này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả như Nguyễn Gia Tiến, Trần Thiết Sơn, Nguyễn Thanh Hải nhưng khác với kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Vân Anh: trên 60 tuổi vẫn cịn bệnh nhân có nhu cầu phẫu thuật [1], [2], [3], [16]. Tuổi này (>60) đa số bệnh nhân đều ổn định cuộc sống xã hội, nhu cầu về thẩm mỹ tuy khơng cịn là vấn đề nổi cộm như những lứa tuổi nhỏ hơn nhưng sự co kéo, làm ảnh hưởng đến vận động là lý do chủ yếu để người bệnh điều trị, sự khác biệt này hoàn toàn ngẫu nhiên.X
Ngoài ra, lứa tuổi dưới 18 cũng hay gặp, đây là lứa tuổi đang phát triển, nếu không được điều trị sớm và đúng đắn sẽ để lại những di chứng mà theo thời gian có thể gây những biến dạng rất khó khăn cho việc điều trị sau này như: Biến dạng xương hàm dưới, biến dạng cột sống, trễ mi dưới gây viêm loét giác mạc….Việc sử dụng vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa có thể áp dụng đối với mọi lứa tuổi bị di chứng bỏng, nhằm sớm phục hồi chức năng và thẩm mỹ, hạn chế được các biến chứng có thể xảy ra sau này.
* Giới: Kết quả ghi nhận tỉ lệ nữ trong nhóm nghiên cứu này nhiều hơn nam giới, nhận xét này tương đồng với nhận xét của một số tác giả khác như Nguyễn Gia Tiến [2]. Điều này cũng dễ lí giải vì hiện nay nhu cầu phẫu thuật tạo hình để khơi phục lại hình dạng ban đầu rất cao, điều đó có thể giúp bệnh nhân hội nhập lại cuộc sống và trở lại làm việc, đặc biệt nam giới là trụ cột lo kinh tế gia đình. Thường nữ có nhu cầu và quan tâm hơn nam giới về thẩm mỹ nên số bệnh nhân nữ thường cao hơn bệnh nhân nam. Kết quả này khác với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hải và cộng sự khi cho rằng tỷ lệ nam giới nhiều hơn nữ [3]. Sự khác biệt này là hoàn toàn ngẫu nhiên khi cả hai nghiên cứu đều chọn mẫu thuận tiện.X * Tác nhân gây bỏng: Cằm cổ là vùng lộ, lại nằm phía trước cơ thể nên khi bị bỏng trong bất kì hồn cảnh nào của cơ thể thì vùng này cũng dễ bị tổn thương nhất. Trong nghiên cứu này, nhóm tác nhân nhiệt khơ chiếm đa số (84,4%), tiếp theo là bỏng do tác nhân điện (12,5%). Nghiên cứu này khác với thống kê của tác giả Trần Vân Anh là tác nhân bỏng do hóa chất ít gặp, khác với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hải (2018). cho rằng tác nhân nhiệt ướt chiếm đa số (66,7%) [1], [3]. Sự khác biệt này có thể là hồn tồn ngẫu nhiên vì số liệu nghiên cứu chưa thực sự lớn.X
4.2.1.2. Đặc điểm của sẹo
* Vị trí sẹo: Vị trí sẹo ở vùng cằm cổ, đa số gặp là các sẹo rộng toàn bộ vùng cổ (25/32 trường hợp), sẹo phối hợp phức tạp, một số di chứng để lại có thể chỉ là sẹo vùng cổ trước hoặc vùng cổ trước bên. Vì đối tượng nghiên cứu này chỉ tập trung vào sẹo co kéo cằm cổ,
nên các sẹo vùng khác không được chọn lựa. Cho dù là chỉ sẹo ở vùng cổ trước bên (7/32 trường hợp) nhưng do đặc tính biên độ vận động lớn vùng cổ, sau khi cắt sẹo tổn khuyết thường rất rộng, là thách thức lớn trong phẫu thuật tạo hình.
* Tính chất và hình thái của sẹo:
Trong nghiên cứu này, các loại sẹo bao gồm: sẹo lồi, sẹo phì đại, sẹo xơ. Với tác nhân gây bỏng nào thì hình thái sẹo phì đại vẫn là loại hay gặp nhất, chiếm tỉ lệ cao nhất ( 93,75%), kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của tác giả Trần Vân Anh, với mỗi loại sẹo này, hầu hết đều gây co kéo vùng cằm cổ ở nhiều mức độ khác nhau, nhiều trường hợp di chứng nặng nề gây co kéo những cơ quan có chức năng sống quan trọng khác như mũi, miệng, mi mắt dưới… [1]. Cho dù là loại sẹo nào, nếu di chứng sẹo làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ đều cần phải loại bỏ tồn bộ khối sẹo đó đi và thay thế bằng chất liệu mới tương đồng với da lành xung quanh. Sẹo lồi trong nghiên cứu này gặp ở 02 trường hợp, tổ chức sẹo lồi vẫn tiếp tục phát triển và xâm lấn ra xung quanh khiến bệnh nhân rất đau, ngứa và khó chịu.X
Nghiên cứu này cũng nhận thấy rằng, hầu hết các trường hợp trong nghiên cứu có tổ chức sẹo thành mảng, cứng chắc ở vùng cằm cổ. Điều này gây nên hạn chế đáng kể chức năng của cổ, co kéo mạnh gây nên khó chịu cho bệnh nhân. Tổ chức sẹo này cũng gây nên mất thẩm mỹ nghiêm trọng do luôn hiện hữu ở vùng dễ thấy (vùng cổ). Điều này gây nên sự tự ti rất lớn của bệnh nhân. Chính vì vậy, khi tìm hiểu về lý do các bệnh nhân nhập viện, nhận thấy hầu hết các bệnh nhân nhập viện đều vì sẹo gây hạn chế cả về chức năng và thẩm mỹ. Chỉ có 7 trường hợp nhận viện vì lý do hạn chế chức năng đơn thuần.
Tính chất và hình thái sẹo cũng ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật và chăm sóc, theo dõi sau phẫu thuật. Các trường hợp sẹo lồi do tính chất phát triển liên tục của sẹo nên khi phẫu thuật thường phải cắt triệt để tổ chức sẹo, cầm máu thật kỹ để tránh bị chảy máu trong và sau mổ do sẹo lồi có tính chất tăng sinh mạch máu rất mạnh. Hơn nữa, cần phải áp dụng các phương pháp khác nhau để hạn chế tình trạng sẹo lồi phát triển ở mép vạt sau này.
* Về màu sắc và cảm giác của sẹo:
Trong nghiên cứu này, hầu hết các trường hợp sẹo vùng cằm cổ có màu đỏ (26/32 trường hợp), vùng sẹo đau nhiều (27/32 trường hợp) và kèm theo ngứa (30/32 trường hợp). Theo diễn biến thông thường về sự phát triển của tổ chức sẹo, tổ chức sẹo sẽ phát triển mạnh trong khoảng thời gian 2 năm từ khi sẹo được hình thành. Sau thời gian này, tổ chức sẹo sẽ dần dần ổn định, đi kèm với đó là sẹo sẽ bớt đau, bớt đỏ, bớt ngứa. Tuy vậy, trong nghiên cứu này có những trường hợp sau nhiều năm sẹo vẫn cịn đỏ, đau và ngứa. Điều này có thể được giải thích là do vùng cằm cổ có biên độ vận động rất lớn theo các hướng khác nhau, chính điều này là một yếu tố kích thích tạo ra sức căng của sẹo, làm cho sẹo tiếp tục phát triển kéo dài do ln tồn tại tình trạng căng kéo. Một số trường hợp bệnh nhân ngứa nhiều vùng sẹo thường gãi gây nên nhiễm khuẩn tại chỗ. Điều này càng làm cho tổ chức sẹo phát triển mạnh.
* Về ảnh hưởng đến các cơ quan lân cận:
Trong nghiên cứu này, hầu hết cách trường hợp sẹo vùng cằm cổ đề gây nên co kéo mức độ vừa và nặng. Miệng là cơ quan hay bị co kéo nhất do vị trí liền kề với vùng cằm cổ. Một số trường hợp nặng hơn sẹo còn gây co kéo vùng mũi và mắt cùng bên. Cá biệt trong nghiên cứu này có bệnh nhân Nguyễn Thi S., 54 tuổi, SBA: 0011-VB-6678 bị sẹo co kéo vùng cằm cổ tới 48 năm, sẹo khơng những gây co kéo vùng miệng mà cịn gây co kéo làm lệch toàn bộ hệ thống răng hàm dưới, bệnh nhân khơng thể ngậm được miệng. Chính bởi mức độ co kéo lớn và phức tạp của sẹo nên có thể chỉ cần sẹo co kéo vùng trước bên của cổ nhưng sau khi cắt sẹo và giải phóng tối đa chức năng vùng cổ và các cơ quan của mặt thì sẽ để lại một
71
tổn khuyết rất rộng, gấp nhiều lần diện tích sẹo. Đặt ra thách thức lớn trong việc tìm kiếm chất liệu tạo hình phù hợp để đảm bảo cả về chức năng, kích thước cũng như thẩm mỹ.
Hình 4.1. Sẹo vùng cằm cổ sau bỏng gây co kéo miệng, răng, mí dướiX
*Nguồn: bệnh nhân Nguyễn Thị S., 54 tuổi, SBA: 0011-VB-6678
* Thời điểm sẹo bắt đầu gây co kéo vùng cằm cổ:
Nghiên cứu này đi sâu vào tìm hiểu thời gian sẹo bắt đầu gây nên co kéo vùng cằm cổ và nhận thấy rằng, hầu hết các trường hợp sẹo bắt đầu gây co kéo vùng cằm cổ xuất hiện trong khoảng thời gian 3-6 tháng sau khi liền vết thương. Đây cũng là thời điểm tổ chức sẹo phát triển mạnh nhất về kích thước và khối lượng. Về mặt lý thuyết, nếu can thiệp phẫu thuật ngay trong thời điểm này thì sẽ hạn chế được các di chứng sau này của sẹo và có thể nhanh chóng khơi phục lại hoạt động bình thường của bệnh nhân. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu này lại không được can thiệp phẫu thuật hoặc không can thiệp bằng cách phương pháp tối ưu nhất. Điều này có thể lý giải do sự hạn chế về mặt kỹ thuật phẫu thuật tạo hình bỏng trong thời gian trước đây, ngoài ra do những điều kiện khách quan mà bệnh nhân không thể hoặc không tiếp cận được với các phương pháp hiện đại trong tạo hình bỏng.
Thời điểm tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân trong nghiên cứu này phần lớn là sau 6 tháng kể từ lúc bị bỏng, tức là vào thời điểm sức khỏe bệnh nhân đã bình phục hồn tồn, sẹo tại chỗ đã ổn định. Theo Trần Thiết Sơn, một sẹo hình thành sau thời gian ít nhất 3 tháng [16]. Nếu chúng ta tiến hành phẫu thuật trong khoảng thời gian 3 tháng đầu sau khi bị bỏng thì thường kết quả sẽ khơng hồn mỹ về mặt chức năng lẫn thẩm mỹ. Những yếu tố ảnh hưởng đến sự khơng hồn mỹ của kết quả phẫu thuật chủ yếu là sẹo lồi, sẹo phì đại hay sẹo co kéo trở lại.X
Trong nghiên cứu này, thời điểm can thiệp phẫu thuật hay gặp nhất là sau 24 tháng tính từ khi bị bỏng, chiếm tỷ lệ cao nhất 40,63%, sau đó là khoảng thời gian 7-24 tháng. Thời điểm can thiệp sớm nhất là 4 tháng, muộn nhất là 48 năm. Kết quả này khác với nghiên cứu của các tác giả Trần Vân Anh, Nguyễn Thanh Hải [1], [3]. Sở dĩ như vậy vì trong nghiên cứu này có nhiều bệnh nhân bị bỏng từ khá lâu, để lại di chứng nặng nề nhưng do bệnh nhân khơng có điều kiện tiếp tục điều trị các phương pháp hiện đại hoặc bệnh nhân ở những vùng khó khăn, khơng có điều kiện kinh tế. Một số bệnh nhân đã từng được phẫu thuật ghép da dày toàn bộ nên thường đến muộn, khi da ghép co kéo mạnh mới tiến hành đến viện để điều trị.X
4.2.1.4. Số lần phẫu thuật trước
Có 4/32 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đã được can thiệp trước đó (12,5%), trong đó chủ yếu các bệnh nhân được phẫu thuật 2 lần. Khác với nghiên cứu của Trần Thiết Sơn, tỷ lệ bệnh nhân đã được can thiệp trước là 64,29%, chủ yếu được phẫu thuật 1-8 lần [9 ]. Hầu hết các bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật trước đó trong nhóm nghiên cứu này đều được điều trị trước bằng phương pháp ghép da dầy tồn bộ nhưng khơng hiệu quả vì co kéo thứ phát và không đạt yêu cầu thẩm mỹ. Điều này càng nhấn mạnh vai trò của việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, mang lại hiệu quả cao nhất, sớm nhất cho người bệnh mà không phải trải qua nhiều lần phẫu thuật là rất quan trọng.X
4.2.2. Lý do chọn vạt
Với những tổn khuyết rộng vùng cằm-cổ, một vạt có cuống mạch liền khơng thể che phủ kín được, nếu dùng hai vạt cuống mạch liền có thể đáp ứng được yêu cầu che phủ, phục hồi chức năng nhưng chưa mang lại được hiệu quả cao về thẩm mỹ. Theo Cormack G. và cộng sự, khi lấy vạt tăng chiều dài đến vùng tiềm tàng, khả năng hoại tử đầu xa sẽ xuất hiện