4.1. Nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy
4.2.3.Cơ sở khoa học về độ tin cậy của vạt
Vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong nghiên cứu này có đầy đủ các đặc điểm đã được chứng minh để đảm bảo thiết kế vạt được an toàn và mang lại hiệu quả tối đa về chức năng và thẩm mỹ.
4.2.3.1. Cơ sở giải phẫu
Dựa trên lý thuyết về các vùng cấp máu của Cormack và Lamberty năm 1994: Vùng giải phẫu là vùng cấp máu của cuống mạch cho vạt [2], [45]. Hầu hết các vạt da cân thông thường khi được thiết kế kích thước của vạt nằm trong vùng giải phẫu này thì sẽ đảm bảo khả năng cấp máu của cuống mạch cho toàn bộ vạt, đảm bảo sự an toàn cho vạt. Liền kề với vùng giải phẫu là vùng động lực, vùng này chứa các “choke-vessel” đóng vai trị cầu nối giữa vùng giải phẫu và vùng tiềm tàng- được cấp máu bởi một cuống mạch khác. Tác giả Ogawa R. và cộng sự (2004). đã tiến hành nghiên cứu giải phẫu để xác định vùng cấp máu của vạt chẩm cổ lưng và đưa ra nhận định: Vùng cấp máu của nhánh xuống động mạch chẩm được xác định từ đốt sống cổ C1 đến đốt sống cổ C4 (hình 1.11), vùng cấp máu của động mạch mũ vai từ đốt sống cổ C7 đến đốt sốn ngực Th7 (hình 1.7) [8]. Như vậy, trong vạt CCL có thể coi vùng cấp máu của động mạch mũ vai (C7-Th7) là vùng tiềm tàng, vùng
từ đốt sống cổ C4-C7 là vùng động lực. Để đảm bảo mở rộng kích thước vạt được an tồn ra vùng tiềm tàng thì có thể tiến hành trì hỗn vạt để mở các “choke-vessels” hoặc tiến hành cấp máu cho đầu xa của vạt bằng việc nối vi phẫu để cấp máu cho vùng tiềm tàng [2], [3], [45]. Tuy vậy, cho đến nay, các nghiên cứu về vạt CCL chủ yếu mới chỉ tập trung vào nghiên cứu giải phẫu để xác định vùng cấp máu của nhánh xuống động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch mũ vai cũng như ứng dụng vạt này trên lâm sàng chứ chưa có một nghiên cứu cụ thể nào xác định một cách đầy đủ các đặc điểm về giải phẫu của các cuống mạch của vạt.X
4.2.3.2. Về cuống mạch nuôi vạt
Sự hằng định của mạch máu ni một vạt da nào đó ln là yếu tố quan trọng để đem lại sự tin cậy cho chính vạt này. Vạt CCL trong nghiên cứu này có nguồn mạch ni từ trên xuống lớn và hằng định đó là nhánh xuống của động mạch chẩm, nguồn nuôi vạt từ đầu xa là nhánh lên của động mạch mũ vai. Nghiên cứu này là nghiên cứu duy nhất hiện tại xác định các đặc tính giải phẫu của các cuống mạch vạt CCL- dựa trên hình ảnh chụp MDCT- phương pháp cận lâm sàng hiệu quả nhất hiện nay trong khảo sát mạch máu cho vạt. Dựa trên hình ảnh MDCT các nghiên cứu viên đã thống kê một số đặc điểm của cuống mạch vạt CCL như sau:
Đối với nhánh xuống động mạch chẩm: Nghiên cứu này xác định chiều dài trung bình của
nhánh xuống động mạch chẩm là 43 mm, đường kính trung bình tại nguyên ủy là 1,24 mm, vị trí nguyên ủy cách mỏm chũm cùng bên trung bình 57,42 mm; cách ụ chẩm ngồi trung bình 39,70 mm; cách đường giữa trung bình 32,46 mm, sau khi tách ra từ nguyên ủy đi theo hướng xuống dưới, vào trong, ra sau, gấp khúc nhiều đoạn trong các tổ chức dưới da. Vị trí nhánh xuống của động mạch chẩm chui qua cân vào da cách mỏm chũm cùng bên trung bình 74,30 mm; cách ụ chẩm ngồi trung bình 49,08 mm; cách đường giữa trung bình 11,61 mm, cách bề mặt da trung bình 9,37 mm. Đặc điểm về hướng đi của nhánh xuống động mạch chẩm trong nghiên cứu này cũng tương tự như công bố trong nghiên cứu của Ono S. và cs (2010). [98]. Vị trí nhánh xuyên chui qua cân lên da tương ứng với vị trí đốt sống cổ C2 đến C3. Điều này cũng khá phù hợp với nghiên cứu giải phẫu của Ogawa R. và cs năm 2003 khi xác định vùng cấp máu của nhánh xuống động mạch chẩm là vùng tương ứng từ đốt sống cổ C1 đến C4 [62].X
Đối với nhánh lên của động mạch mũ vai: Chiều dài trung bình của nhánh lên động mạch
mũ vai là 47,12 mm, đường kính nhánh lên tại ngun ủy trung bình là 2,90 mm. Trên hình ảnh MDCT, nhánh lên động mạch mũ vai có hướng lên trên, vào trong, về phía vùng cổ, đường kính tại vị trí chui qua cân lên da là 1,96 mm. Điều này chứng tỏ nhánh lên có đường kính khá lớn, cung cấp một diện cấp máu rộng, hằng định, là cơ sở để phát triển hệ mạch máu dưới da và kết nối phong phú với các mạch máu lân cận. Hướng đi của nhánh lên động mạch mũ vai trên hình ảnh MDCT cũng tương đồng với kết quả hình ảnh chụp Angiography về vùng cấp máu của nhánh này [62].X
4.2.3.3. Lý do sử dụng dạng cuống hẹp
Trong phẫu thuật tạo hình, khi thiết kế vạt ngẫu nhiên, câu hỏi luôn được đặt ra là sự tương quan giữa chiều dài và chiều rộng, hay nói một cách khác chiều dài của vạt có phụ thuộc vào chiều rộng và kích thước của cuống khơng. Thơng thường, chiều rộng của vạt bằng với kích thước của cuống vạt. Nhưng khi chiều rộng của vạt lớn hơn kích thước chiều rộng của cuống, vạt được đặt tên là vạt cuống hẹp. Câu hỏi đặt ra là sự sống của vạt có dựa trên mối quan hệ tương quan giữa độ rộng của cuống, độ rộng của vạt và chiều dài không.
McGregor I. và cộng sự (1973) đã nhấn mạnh sự khác nhau về cấp máu giữa vạt ngẫu nhiên và vạt trục, tác giả cho rằng, khi vạt ngẫu nhiên không sử dụng phương pháp gây thiếu máu tạm thời thì kích thước an tồn thường không vượt quá 1/2 (tỷ lệ chiều rộng /chiều dài) [50].
75
Tuy nhiên, cũng có một vài sự khác biệt khi vạt ngẫu nhiên được thiết kế trên các vùng giải phẫu khác nhau, nơi mạng mạch phong phú như vùng mặt, tỷ lệ này có thể tăng lên.X Để tìm mối tương quan giữa các tỷ lệ này, bằng nghiên cứu thực nghiệm trên lợn, Wexler M.R. (1981) đã thiết kế vạt với hình dạng khác nhau cũng như khác nhau về tỷ lệ giữa độ rộng của cuống và độ rộng của vạt, trên cơ sở đó tìm ra mối tương quan với chiều dài vạt [102]. Tác giả nhận thấy rằng, có sự liên quan giữa độ rộng của cuống vạt và kích thước vạt: khi cuống vạt hẹp nhưng dài thì sẽ khơng thể thiết kết một có diện tích lớn. Vạt có tỷ lệ giữa chiều rộng cuống/ chiều rộng vạt là 1:2 thì sẽ đạt kích thước lớn nhất khi tỉ lệ chiều rộng vạt/ chiều dài vạt cũng là 1: 2 hay nói cách khác tỷ lệ chiều rộng cuống vạt/ chiều rộng vạt/ chiều dài vạt là 1:2:4. Đây được coi là tỷ lệ lớn nhất khi mở rộng kích thước vạt trong sự liên quan với kích thước cuống [62].X
Một lợi điểm nữa khi sử dụng vạt cuống hẹp đó là góc xoay của vạt sẽ tăng lên khi tiến hành chuyển vạt. Điều này có được do tính linh động của cuống vạt tăng lên khi cuống vạt nhỏ lại. Điều này là một lợi điểm rất lớn trong tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ do tính đa dạng và phức tạp về vị trí, hình dạng, kích thước của tổn khuyết, điều này địi hỏi vạt có tính linh hoạt rất cao để phù hợp với từng tổn huyết cụ thể ở mỗi bệnh nhân.
4.2.3.4. Lý do sử dụng dạng vạt siêu mỏng
Khái niệm “vạt siêu mỏng” mang tính chất tương đối do cách thức đặt tên của từng tác giả nhưng nhìn chung được hiểu bằng việc bỏ bớt mô mỡ tại đầu xa của vạt, chỉ giữ đám rối mạch máu dưới da (Subdermal vascular plexus).
Ban đầu, Thomas C.V. năm 1980 đã thông báo một dạng vạt với nhan đề “vạt mỏng” (Thin flaps). Trong một loạt các vạt mỏng của Thomas C.V., tác giả chỉ giữ lại mạng mạch dưới da (Subdermal vascular network), tuy nhiên vạt này vẫn chỉ dựa trên mẫu vạt ngẫu nhiên [80]. Năm 1994, Hyakusoku H. tiếp tục nghiên cứu dạng vạt này với việc sử dụng vạt “siêu mỏng” cuống hẹp: vạt CCL, vạt chẩm cổ vai, vạt cổ ngực trong phẫu thuật tạo hình điều trị sẹo bỏng vùng cổ mặt và vạt liên sườn ngực trong điều trị sẹo bỏng co kéo bàn ngón tay [71].X
Việc làm mỏng vạt giúp cho vạt đạt được độ mỏng phù hợp với vùng cần tạo hình. Điều này là đặc biệt quan trọng với vùng cằm cổ, nơi có yêu cầu rất cao về mặt thẩm mỹ. Vậy liệu làm mỏng có ảnh hưởng đến sức sống của vạt, đặc biệt là đầu xa của vạt hay không? Về vấn đề này, theo tác giả Hyakusoku H., khi bỏ bớt đi lớp mỡ dưới da hầu như khơng ảnh hưởng gì đến tuần hồn của vạt vì:
Việc làm mỏng vạt có thể đã làm giảm được khối lượng tuần hoàn trong vạt, ngăn chặn được sung huyết do sự mất cân đối của dòng máu đến và đi [71].X
Sự sống tại phần xa của vạt "siêu mỏng" bao gồm cả hai nguồn nuôi dưỡng: nguồn cấp máu chính của vạt và nguồn ni dưỡng thẩm thấu như với một mảnh da ghép tự do [71]. X 4.2.4. Thiết kế vạt
Đối với sẹo co kéo vùng cằm cổ: Tổn khuyết sau khi giải phóng sẹo sẽ là cơ sở cho thiết kế
chiều rộng và chiều dài của vạt. Da lành mặt sau vùng cổ lưng sẽ được lựa chọn để thiết kế vạt. Nghiên cứu này đã ước lượng diện tích tổn khuyết sau khi giải phóng sẹo mà thiết kế vạt, sao cho kích thước vạt ln lớn hơn khuyết hổng khoảng 1-1,5 cm theo cả chiều rộng và chiều dài là tốt nhất. Việc thiết kế vạt trong nghiên cứu này được tiến hành tùy theo đặc điểm về diện tích và hình dạng của tổn khuyết sau cắt sẹo, giải phóng tối đa để phục hồi lại chức năng vùng cổ và các cơ quan lân cận. Điều này cho phép thu được một vạt da có kích thước lớn nhưng vẫn đảm bảo đầy đủ được chức năng và thẩm mỹ vùng cằm cổ.
Việc xác định vị trí chính xác các trục mạch trước mổ sẽ giúp phẫu thuật viên lựa chọn, thiết kế dạng vạt trước mổ phù hợp với kích thước và vị trí thương tổn, đồng thời cũng sẽ giúp cho quá trình phẫu thuật được dễ dàng hơn. Để xác định vị trí và kích thước của các trục
mạch trên cơ thể có nhiều phương pháp khác nhau đã được các tác giả sử dụng như siêu âm Doppler cầm tay, siêu âm màu, chụp mạch máu cắt lớp (computed tomographic
angiography), chụp mạch máu xoá nền (digital subtraction angiography), chụp cộng hưởng từ mạch máu (magnetic resonance angiography) [81], [103]. Mặc dù nhiều tác giả nhận thấy rằng việc sử dụng chụp mạch máu cắt lớp, chụp cộng hưởng từ mạch máu cho độ chính xác khá cao trong việc xác định các trục mạch, nhánh xuyên trước mổ, tuy nhiên, đại đa số các tác giả đều sử dụng siêu âm Doppler cầm tay trong việc xác định trục mạch trước mổ vì sự tiện lợi cũng như hiệu quả khá tốt của nó [3]. Trong đề tài nghiên cứu, nghiên cứu viên cũng sử dụng siêu âm Doppler cầm tay để xác định trục mạch trước mổ với kết quả xác định rõ trục mạch trong 100% các trường hợp.X
4.2.5. Về giải phóng sẹo vùng cằm cổ4.2.5.1. Cắt bỏ tổ chức sẹo 4.2.5.1. Cắt bỏ tổ chức sẹo
Các phẫu thuật viên trong nghiên cứu này cắt bỏ tổn thương sẹo sao cho khơng cịn co kéo nhằm giúp vùng cằm cổ có thể xoay ngửa tối đa. Tuy nhiên, vùng này có nhiều cơ quan, bộ phận bên dưới như: tuyến giáp, thần kinh quặt ngược, thực quản, khí quản…. nên cần cẩn thận tối đa khi cắt bỏ sẹo, giải phóng co kéo. Tổn khuyết sau cắt bỏ cần phải được cầm máu thật cẩn thận, vì vùng này có nhiều mạch máu và di động nên dễ chảy máu thứ phát. Tổn khuyết sau khi được chuẩn bị cẩn thận nên được đắp gạc ẩm chờ xoay vạt tạo hình che phủ. 4.2.5.2. Khắc phục tình trạng co kéo
Các mép da sau khi cắt sẹo được bóc tách rộng, cắt bỏ các dải xơ co kéo để giải phóng tối đa chức năng vùng cằm cổ, tránh co kéo. Sau đó, phẫu thuật viên dùng một miếng gạc ẩm, cắt theo hình dáng của tổn khuyết để xác định chính xác kích thước và hình dạng của tổn thương, làm cơ sở trong thiết kế vạt ở vùng lưng sau này. Tổn khuyết sau khi giải phóng các mép da, khơi phục lại chức năng các cơ quan thường có kích thước rất lớn, có thể gấp nhiều lần kích thước của sẹo ban đầu.
4.2.5.3. Xác định nguồn mạch nhận
Nghiên cứu này sử dụng bó mạch mặt bên đối diện (so với vạt) làm bó mạch nhận để nối mạch vi phẫu tại đầu xa. Việc sử dụng bó mạch mặt làm bó mạch nhận có những ưu điểm như sau:
Đây là bó mạch tương đối hằng định về mặt giải phẫu, động mạch này xuất phát từ động mạch cảnh ngồi và đi vắt qua phía dưới xương hàm dưới, hướng lên trên về phía ổ mắt [104]. Động mạch thường nằm ngay phía dưới cơ bám da cổ, tĩnh mạch nằm phía sau động mạch. Có thể bắt được mạch khi áp sát xương hàm dưới.X
Kích thước mạch tương đối lớn, đường kính động mạch mặt tới 2-2,8 mm, khá tương đồng với kích thước của động mạch mũ vai, từ 2,5-3,5 mm [105], [59]. Sự tương đồng về kích thước mạch giúp cho việc khâu nối mạch máu được dễ dàng, đảm bảo an toàn về cấp máu cho vạt. X
Bó mạch mặt có thể được bóc tách rộng xuống phía dưới tới tận ngun ủy hoặc bóc tách lên phía trên tới tận vùng rãnh mũi má, điều này làm tăng chiều dài và tính linh động của cuống mạch nhận, rất phù hợp trong trường hợp vạt có hình dạng phức tạp, kích thước rộng hoặc xảy ra bất thường về kích thước của cuống mạch mũ vai (quá ngắn).
Trong trường hợp bó mạch mặt có những bất thường về mặt giải phẫu hoặc bệnh lý (như bị chiếu xạ, bẩm sinh…), có thể sử dụng những nguồn mạch lân cận như động mạch giáp trạng, động mạch cổ ngang, động mạch thái dương nơng…là những lựa chọn thay thế dù rằng tính linh hoạt khơng thể đảm bảo như khi sử dụng bó mạch mặt.
4.2.6. Phẫu tích vạt chẩm cổ lưng4.2.6.1. Bóc tách cuống mạch mũ vai 4.2.6.1. Bóc tách cuống mạch mũ vai
77
Thiết kế vạt dạng cuống hẹp gồm nhánh lên động mạch mũ vai và nhánh xuống động mạch chẩm. Việc xác định vị trí vào da của nhánh xuyên động mạch mũ vai được thực hiện qua siêu âm Doppler cầm tay. Rạch da sát đường nách sau và bộc lộ tam giác bả vai tam đầu sẽ quan sát thấy động mạch mũ vai, bóc tách sâu và thắt các nhánh khác để cuống mạch được dài và đường kính lớn- thuận lợi khi khâu nối. Nên sử dụng máy đốt lưỡng cực (bipolar) để cầm máu nền và mép vạt, vì máy này chỉ phóng điện giữa 2 bản cực, nên sẽ hạn chế được tổn thương trong quá trình cầm máu.
4.2.6.2. Xoay vạt che phủ tổn khuyết
Sau khi làm mỏng đầu xa, vạt được nâng lên toàn bộ đến sát gốc vạt, sau đó vạt sẽ được xoay một góc khoảng 125-150 độ để che phủ tổn khuyết. Đây là góc xoay lớn, do đó cần hết sức thận trọng tránh làm cuống mạch bị xoắn vặn nhiều, dễ làm hạn chế máu nuôi đến vạt, sẽ ảnh hưởng đến khả năng sống của vạt sau phẫu thuật. Do vạt phẫu thuật viên nghiên cứu đã thiết kế là dạng cuống hẹp, nên khi xoay vạt cuống mạch sẽ ít bị xoắn gập nhiều, gốc vạt hạn chế được lượng mơ dồn thừa kiểu tai chó.
4.2.7. Về kích thước vạt
Kích thước tối đa của vạt có thể đạt được trong giới hạn an toàn tùy thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước của cuống mạch, áp lực tưới máu trong lịng mạch, vị trí của vạt, vùng cấp máu của cuống mạch… Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Gia Tiến và cộng sự nghiên cứu vạt CCL có nối mạch đầu xa thì chiều dài của vạt có thể đạt được tới 35cm và chiều rộng đạt được là 19cm, trong trường hợp này vạt da sống tốt. Các tác giả khác như