Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.7. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƯỚC 2,3 CỦA
1.7.2. Điều trị EGFRTKIs trước hay sau hoá trị trên BN có đột biến
nhạy cảm thuốc
Erlotinib là EGFR TKIs đầu tiên được chấp thuận cho chỉ định điều trị UTPKTBN tiến xa [103]. Các nghiên cứu cũng chỉ ra lợi ích vượt trội của các EGFR TKIs trên BN có đột biến EGFR nhạy cảm thuốc [103]. Các dữ liệu nghiên cứu chỉ ra lợi ích sống cịn của điều trị TKIs bước 1 và điều trị tiếp theo sau khi hoá trị thất bại [104],[96],[105]. Tuy vậy, thực tế số BN UTPKTBN giai đoạn tiến xa có đột biến EGFR tiếp cận với các EGFR TKIs ngay bước 1 không nhiều do nhiều nguyên nhân: không được chỉ định, khơng chờ được xét nghiệm tìm đột biến, đặc biệt là khơng đủ điều kiện kinh tế theo đuổi lâu dài …
Câu hỏi đặt ra là việc điều trị TKIs cho BN có đột biến EGFR có lợi ích hay bất lợi như thế nào ở những bước tiếp theo sau hoá trị so với điều trị ngay từ bước 1.
Những mẫu mơ có đột biến EGFR có thể có mức ERCC 1 (Excision repair cross-complementing 1, một enznzym trong phức hợp sửa chữa nucleotid, có vai trị sửa chữa và tái tạo lại những tổn thương DNA) thấp. ERCC1 thấp tương ứng với nhạy cảm hoá trị có platinium cao. Đó là lý do dẫn tới nhạy cảm hoá trị trên bệnh nhân đột biến EGFR [106]. Trong nghiên cứu IPASS, tỷ lệ đáp ứng với hố trị ở nhóm có đột biến EGFR cao hơn ở nhóm khơng đột biến (47% so với 23,5%). Điều này gợi ý rằng, việc điều trị hố trị bước 1 ít nhất cũng khơng bất lợi trong nhóm có đột biến EGFR [93].
Trong một nghiên cứu của nhóm nghiên cứu ung thư phổi Tây Ban Nha tiến hành trên các BN có đột biến EGFR, 113 BN điều trị với TKIs trước và 104 BN sau điều trị hoá trị thất bại gợi ý rằng điều trị theo sau hố trị EGFR TKIs có thể đem lại ĐƯ, STKTT và STTB tương tự như điều trị ngay từ đầu [107]. STKTT không khác biệt giữa điều trị TKIs bước 1 hay bước 2 hoặc điều trị sau đó cũng được xác định trong khi phân tích ở một số nghiên cứu khác [108].
Cân nhắc liệu nên dùng EGFR TKIs trước hay sau hố trị trên BN có đột biến EGFR nhạy cảm thuốc vẫn là vấn đề chưa được giải quyết. Một phân tích gộp đã cố gắng xác định và lượng hố lợi ích sống cịn của chiến lược điều trị lần lượt EGFR TKIs và hoá trị trên bệnh nhân UTPKTBN có đột biến EGFR. Sáu thử nghiệm lâm sàng đã được tập hợp trong nghiên cứu, kết quả cho thấy khơng có sự khác biệt về thời gian STTB giữa hai nhóm điều trị EGFR TKIs trước và sau hoá trị (HR 1.03, 95% CI: 0,86- 1.22) [109]
Hình 1.3: Phân tích gộp từ dữ liệu các thử nghiệm so sánh hai trình tự điều trị TKIs trước và sau hố trị trong điều trị BN UTPKTBN có đột biến EGFR
(Nguồn: Zhang Y Sun Y, Wang L, et al (2013), Sequential treatment of tyrosine kinase inhibitors and chemotherapy for EGFR-mutated non-small cell lung
cancer: a meta-analysis of Phase III trials, Oncol Target ther. 29, 1771-7)
Nghiên cứu OPTIMAL cho nhận xét rằng: BN UTPKTBN có đột biến EGFR có lợi hơn từ điều trị lần lượt TKIs và hoá trị hơn là chỉ điều trị đơn thuần hố chất hay TKIs [110]. Có nghĩa là với BN có đột biến EGFR nhạy cảm thuốc nên được điều trị xen kẽ, tuần tự có TKIs.
Nghiên cứu TORCH nghiên cứu erlotinib theo sau hố trị tiêu chuẩn thấy có lợi ích sống thêm hơn điều trị TKIs trước hố trị [105].
Phân tích hồi cứu thử nghiệm EURTAC thấy rằng sự xuất hiện đột biến T790M là yếu tố bất lợi cho BN điều trị với erlotinib nhưng không phải cho BN điều trị hoá trị trước. Như vậy, việc điều trị hố trị trước TKIs có vẻ có lợi trong trường hợp có đột biến T790M khơng được rà sốt từ trước với các XN thích hợp.
Dựa trên các dữ liệu hiện nay, có thể rút ra kết luận rằng, BN có đột biến EGFR có thể đạt được một số lợi ích từ việc điều trị hố chất trước và EGFR TKIs sau, nhưng khơng gợi ý việc điều trị này có giá trị ngang với điều trị chuẩn TKIs bước 1 vì một số lý do (BN khơng theo được điều trị do thể trạng, tử vong, giá trị dự phòng di căn não) và cũng chưa có nghiên cứu đối đầu so sánh điều trị TKIs bước 1 hay bước 2.
Các nghiên cứu không thiết kế cho việc nghiên cứu đối đầu và số liệu dựa trên dữ liệu của nghiên cứu có sẵn bao gồm cả nhóm BN khơng có điều trị chuyển đổi. Giả thiết này có lẽ cần được đánh giá thêm.
Thực tế ở Việt Nam, việc tiếp cận với điều trị EGFR TKIs với BN UTPKTBN tiến xa có đột biến EGFR không cao do điều kiện kinh tế, bảo hiểm y tế... Việc những BN có đột biến vẫn phải điều trị hoá trị bước 1 sẽ dẫn đến TKIs phải sử dụng ở các bước tiếp theo. Vậy lợi ích của điều trị TKIs ở bước sau hoá trị như thế nào vẫn là một vấn đề cần xem xét.