Chương 1 : TỒNG QUAN
1.5. Điều trị sảy thai liờn tiếp do hội chứng khỏng phospholipid
1.5.2. Điều trị bằng thuốc chống đụng
Phương phỏp điều trị thứ 2 tỏc động lờn triệu chứng của bệnh. Cỏc khỏng thể khỏng phospholipid dẫn đến đụng mỏu, cỏc thuốc điều trị theo phương phỏp thứ 2 tỏc động nhằm chống đụng mỏu.
1.5.2.1. Warfarin
Warfarin cú vai trũ trong giảm quỏ trỡnh đụng mỏu nhưng khụng cú tỏc dụng ức chế hoạt húa bổ thể nờn hiệu quả khụng tốt bằng heparin trong điều trị chống đụng. Hơn nữa, trong khi cú thai sử dụng warfarin cú thể gõy quỏi thai vỡ warfarin qua được hàng rau thai. Vỡ vậy, warfarin khụng được ỏp dụng để điều trị trong sảy thai liờn tiếp do hội chứng khỏng phospholipid.
Một khuyến cỏo được đăng tải trờn tạp chớ JAMA năm 2006 chỉ ra rằng phải dừng điều trị warfarin trước 6 tuần tuổi thai và ngay lập tức chuyển sang điều trị bằng heparin [75].
1.5.2.2. Điều trị bằng aspirin liều thấp (50 mg-100 mg)
Theo Balash1993, Caroma 2001 và Le Thi Huong 2001 dựng aspirin liều thấp để điều trị sảy thai liờn tiếp mắc APS tỷ lệ thai sinh sống cao hơn 70%. Và theo Ruiz-Irastorza 2001, điều trị liều cao aspirin cũng khụng cho kết quả tốt hơn liều thấp, trong khi tỏc dụng phụ thỡ liờn quan rừ rệt với liều lượng thuốc [8].
Để khẳng định thờm về sự an toàn khi sử dụng aspirin liều thấp, cú nghiờn cứu của Ginsberg và Hirsh 1998, cỏc tỏc dụng phụ cho mẹ và con chỉ xảy ra khi sử dụng liều > 150mg/ ngày. Ngược lại liều thấp dưới 150mg/ ngày an toàn cho cả mẹ và con [8]. Điều trị aspirin dừng vào lỳc 34 tuần để quỏ trỡnh đúng ống động mạch của thai nhi được diễn ra bỡnh thường [76].
Tuy nhiờn theo tỏc giả Cowchock và Reece sử dụng aspirin liều thấp khụng liờn quan đến tỡnh trạng đúng sớm ống động mạch hoặc khụng làm tăng đỏng kể quỏ trỡnh chảy mỏu sau đẻ nờn cú thể dừng điều trị aspirin muộn hơn, từ 7-10 ngày trước đẻ [77].
1.5.2.3. Điều trị phối hợp aspirin và heparin
Một nghiờn cứu của Kutteh năm 1996 tiến hành trờn 50 bệnh nhõn mắc hội chứng khỏng phospholipid chia thành 2 nhúm điều trị aspirin liều thấp
đơn thuần hoặc aspirin phối hợp với heparin. Bệnh nhõn điều trị bằng heparin phối hợp với aspirin đạt tỷ lệ thai sống cao hơn 80% so với tỷ lệ 44% của nhúm điều trị aspirin đơn thuần.
Nghiờn cứu của Rai và cộng sự năm 1997 cho thấy khi điều trị bằng heparin 10.000đơn vị/ngày phối hợp với aspirin liều thấp tỷ lệ thai sống là 77% [78].
Sử dụng hai nghiờn cứu trờn kết hợp lại thành một phõn tớch gộp cho thấy điều trị phối hợp giữa aspirin liều thấp và heparin trọng lượng phõn tử thấp cú tỷ lệ thai sống cao hơn điều trị aspirin đơn thuần với OR=2,63 95% CI 1,46-4,75.
Một nghiờn cứu của Iraq tiến hành trờn 141 bệnh nhõn sảy thai sớm liờn tiếp 2 lần, chia 2 nhúm điều trị: nhúm I aspirin liều thấp đơn thuần và nhúm II phối hợp aspirin với heparin trọng lượng phõn tử thấp (bemiparin). Kết quả cho thấy tỷ lệ thai đẻ ra sống nhúm I 72,13%, nhúm II là 86,25%. Cõn nặng trung bỡnh trẻ sơ sinh nhúm I nhỏ hơn đỏng kể so với nhúm II [79].
Một nghiờn cứu gộp của Hy Lạp năm 2010 dựa trờn năm nghiờn cứu ngẫu nhiờn cú đối chứng cho thấy phương phỏp điều trị phối hợp heparin và aspirin liều thấp cho kết quả giảm tỷ lệ sảy thai 3 thỏng đầu tốt hơn điều trị aspirin đơn thuần (tỷ suất chờnh OR 0,39 95% CI 0,24-0,65). Tuy nhiờn để cải thiện cỏc biến chứng của thai kỳ ở quý II, III thỡ 2 phương phỏp aspirin liều thấp đơn thuần hay phối hợp với heparin cho kết quả tương tự nhau [80].
Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ khuyến cỏo nờn điều trị phối hợp giữa aspirin liều thấp (81 mg mỗi ngày) và heparin (10000 đơn vị một ngày) [77].
Hội Sản Phụ khoa Hoàng gia Anh cũng đưa ra khuyến cỏo mức độ B cho điều trị sảy thai liờn tiếp do hội chứng khỏng phospholipid: nờn phối hợp aspirin liều thấp và heparin để nõng cao tỷ lệ thai sống [81].
Áp dụng kết quả của cỏc nghiờn cứu và khuyến cỏo trờn, một phỏc đồ mới đó được xõy dựng để điều trị sảy thai liờn tiếp do hội chứng khỏng phospholipid như sau:
(1) Aspirin 100mg/ ngày, bắt đầu từ khi thử thai dương tớnh.
(2) Heparin trọng lượng phõn tử thấp Lovenox 20 mg/ngày, tiờm dưới da khi siờu õm thấy xuất hiện tim thai.
(3) Canxi viờn 500 mg/ngày trong quỏ trỡnh mang thai. Thời gian điều trị đến hết 34 tuần [39],[82].
1.5.2.4. Đỏnh giỏ sự an toàn của heparin trọng lượng phõn tử thấp trong sản khoa
Rất nhiều nghiờn cứu chứng minh tớnh an toàn cũng như hiệu quả cao của heparin trọng lượng phõn tử thấp trong điều trị sảy thai liờn tiếp do hội chứng khỏng phospholipid hay do cỏc rối loạn đụng mỏu bẩm sinh.
Hiệu quả: Nghiờn cứu trờn 486 người mẹ mang thai sử dụng heparin
trọng lượng phõn tử thấp cho thấy ở nhúm bà mẹ sảy thai liờn tiếp cú tỷ lệ thai sống là 83/93 thai kỳ (89%) và nhúm bà mẹ tiền sản giật đạt 28/28 thai kỳ an toàn (100%) [83].
An toàn: Một nghiờn cứu tiến hành trờn 2800 thai kỳ, sử dụng thuốc
heparin trọng lượng phõn tử thấp để điều trị dự phũng tắc tĩnh mạch sõu hoặc để điều trị sảy thai liờn tiếp. Tỷ lệ tai biến chảy mỏu rất thấp dưới 2%, khụng cú trường hợp nào giảm tiểu cầu do heparin. Cỏc biểu hiện lõm sàng của loóng xương rất hiếm gặp và tỷ lệ thai sống là 85% và 96% tương ứng với 2 chỉ định điều trị [84]. Hai nghiờn cứu tiến cứu của tỏc giả Backos và Carlin cho thấy tỷ lệ giảm mật độ xương đốt sống thắt lưng khi sử dụng heparin cũng ngang với sự giảm mật độ xương xuất hiện trong thời kỳ thai nghộn một cỏch tự nhiờn [85], [86].
Trong cỏc trường hợp điều trị dự phũng đụng mỏu, heparin liều thấp cú tỏc dụng tốt hơn và an toàn hơn liều cao. Tỷ lệ đẻ đủ thỏng lờn tới 98% trong quần thể bệnh nhõn sảy thai liờn tiếp cú liờn quan đến hội chứng khỏng phospholipid. Điều trị heparin liều cao cú thể dẫn tới tỏc dụng phụ chảy mỏu mức độ nhẹ ở mộp bỏnh rau [40].
1.5.2.5. Theo dừi khi điều trị bằng heparin
Xột nghiệm cần làm khi điều trị heparin:
Sử dụng heparin cần theo dừi thời gian PTT hoặc nồng độ yếu tố Xa. Những bệnh nhõn dương tớnh với lupus anticoagulant thường cú thời gian PTT kộo dài bắt buộc phải theo dừi dựa vào yếu tố Xa.
Điều trị heparin trọng lượng phõn tử thấp thỡ khụng phải theo dừi PTT vỡ heparin trọng lượng phõn tử thấp khụng làm kộo dài thời gian PTT mà cần phải định lượng Xa [87].
Ngoài ra, cũn phải theo dừi số lượng tiểu cầu trong cụng thức mỏu.
Thời gian dừng điều trị heparin trọng lượng phõn tử thấp lỳc 34 tuần để trỏnh chảy mỏu khi đẻ, trỏnh tạo mỏu tụ khi gõy tờ ngoài màng cứng trong cuộc đẻ. Aspirin cú thể dừng vào lỳc 34 tuần để ống động mạch cú thể đúng được.
Theo dừi trong thai kỳ khi sử dụng heparin:
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ cần tiến hành những theo dừi đặc biệt sau:
- Tư vấn cho bệnh nhõn nguy cơ đụng mỏu, tiền sản giật và hiểu biết về liệu phỏp điều trị heparin.
- Chức năng gan và thận: độ thanh thải creatinine, protein niệu, men gan. - Định lượng tiểu cầu
- Phỏt hiện cỏc dấu hiệu tiền sản giật - Sau quý II, điện giải đồ 3-4 tuần /lần
- Doppler động mạch rốn hoặc mornitoring tim thai thường xuyờn khi nghi ngờ cú thai chậm phỏt triển trong tử cung.
Đỡnh chỉ thai nghộn sớm khi cú dấu hiệu thai chậm phỏt triển và tiền sản giật nặng để bảo vệ mẹ và thai [87].
1.5.2.6. Xử trớ biến chứng
Tuõn thủ đỳng chỉ định và chống chỉ định của hai loại thuốc aspirin và heparin trọng lượng phõn tử thấp, nguy cơ tai biến hầu như khụng cú [83].
Những trường hợp điều trị thuốc chống đụng mà cú rối loạn xột nghiệm, đặc biệt là giảm tiểu cầu dưới 100.000 G/l sẽ phải ngừng điều trị 2 tuần và kiểm tra lại xột nghiệm này sau 2 tuần. Kết quả xột nghiệm mỏu trở về giới hạn bỡnh thường thỡ cú thể tiếp tục sử dụng thuốc chống đụng.
Những trường hợp cú xuất huyết bất thường khi đang điều trị thuốc chống đụng ngoài việc dừng heparin và aspirin cần phải định lượng yếu tố anti Xa, tiểu cầu để xỏc định nguyờn nhõn chảy mỏu do tỏc dụng phụ của thuốc hay là một triệu chứng của sảy thai [69].
Sử dụng aspirin ở người cú tiền sử loột hoặc viờm dạ dày cú thể gõy đau, loột dạ dày dẫn tới nụn ra mỏu.