Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.5. Đánh giá kết quả
- Thời điểm đánh giá kết quả: sau phẫu thuật 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 1 năm.
- Các chỉ tiêu theo dõi:
Trong quá trình phẫu thuật: đánh giá thuận lợi, khó khăn của phương pháp, ghi nhận các biến chứng phẫu thuật.
Theo dõi sau mổ: đánh giá kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
+ Về giải phẫu: tình trạng vết mổ, tình trạng giác mạc, tiền phịng, thể thủy tinh, dịch kính, võng mạc.
+ Về chức năng của mắt: thị lực, nhãn áp. Nhãn áp được đo sau mổ tại các thời điểm 1 ngày, 7 ngày và mỗi lần khám lại.
+ Các biến chứng sau mổ ở các thời điểm.
2.2.5.1. Tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật
Đánh giá sự liền vết thương Ngay khi kết thúc phẫu thuật
- Tốt: kết mạc lành phủ kín vết thương củng mạc, khơng rị dịch, khí, nhãn áp ước lượng bằng tay căng.
-Trung bình: kết mạc khơng che phủ vết thương, có rị dịch, khí mức độ
nhẹ nhưng nhãn áp khơng q thấp, không cần khâu vết thương.
-Xấu: vết thương hở, rị dịch, khí nhiều, nhãn cầu mềm phải khâu đóng vết thương.
Ở thời điểm ngày đầu và trong vòng 1 tháng sau phẫu thuật
Đánh giá vết thương ở cả 3 vị trí đường vào nhãn cầu ở mỗi mắt bằng nhuộm fluorescein.
- Tốt: vết thương phẳng, kín, khơng rị dịch, khí, Seildel (-).
- Trung bình: vết thương có rị dịch, khí mức độ nhẹ nhưng nhãn áp không quá thấp, không cần khâu vết thương.
- Xấu: vết thương mở rộng rị dịch, khí nhiều, nhãn cầu mềm phải khâu đóng vết thương.
Ở các thời điểm sau 1 tháng phẫu thuật
- Tốt: vết thương phẳng, kín, khơng kẹt sắc tố, khơng cương tụ mạch máu. - Trung bình: vết thương ít sắc tố, ít tân mạch.
- Xấu: vết thương có sắc tố lan rộng, kích thích nhiều tân mạch.
Đánh giá về cấu trúc tiền phòng
Cấu trúc tiền phòng: sâu hay nơng, sạch hay có xuất huyết, xuất tiết. -Tốt: độ sâu bình thường, trong khơng có tủaTyndall.
-Trung bình: độ sâu bình thường, có tủa Tyndall. -Xấu: thay đổi độ sâu, có xuất tiết hoặc xuất huyết.
Đánh giá về kết quả giải phẫu dịch kính võng mạc
Chúng tơi chia võng mạc thành 5 vùng để đánh giá vùng bong võng mạc, vị trí vết rách võng mạc, tăng sinh dịch kính võng mạc:
+ Vùng 1: Thái dương trên + Vùng 2: Mũi trên
+ Vùng 3: Thái dương dưới + Vùng 4: Mũi dưới
+ Vùng 5: Hậu cực (bao gồm gai thị,
Theo tiêu chuẩn Ryan S.J và Allen dựa vào tình trạng dịch kính:
+ Tốt: dịch kính được cắt sạch, dịch trong soi rõ đáy mắt từ trước xích đạo đến võng mạc trung tâm, võng mạc áp.
+ Trung bình: dịch kính vẩn đục khu trú, đáy mắt soi rõ qua những vùng dịch kính cịn trong và vùng trung tâm.
+ Xấu: dịch kính đục nhiều, che lấp võng mạc trung tâm hay tồn bộ võng mạc, có biến chứng nặng hoặc bong võng mạc.
Tiêu chí đánh giá kết quả chức năng
- Triệu chứng cơ năng: dựa vào biểu hiện của triệu chứng đau, kích thích: gồm 3 mức độ:
+ Tốt: khơng đau nhức, khơng kích thích mắt
+ Trung bình: các triệu chứng cộm chói, chảy nước mắt nhẹ. + Xấu: đau nhức, cộm chói, chảy nước mắt nhiều.
- Đánh giá kết quả về chức năng:
+ Thị lực bắt đầu kiểm tra sau mổ 2 tuần do thời gian đầu cịn bóng khí nội nhãn ảnh hưởng nhiều đến kết quả đo. Sau mổ 1 tháng, chúng tơi sẽ chỉnh kính để mắt đạt được thị lực tốt nhất. Phân nhóm thị lực sau mổ được chia theo 5 mức được phân tích dựa vào cách phân loại thị lực của WHO 1999.
< ĐNT 3m
ĐNT 3 m đến <20/200
20/200 đến <20/80
20/80 đến <20/60
20/60 đến 20/30 + Đánh giá sự biến đổi về thị lực:
Sự biến đổi thị lực được đánh giá theo thị lực tăng, giảm hay giữ nguyên so với trước phẫu thuật. Do đối tượng của nghiên cứu là những mắt
bệnh lý dịch kính võngmạc, tổn thương thường nặng nề nên tình trạng thị lực đa số ở mức thấp. Chính vì vậy, bất cứ sự biến đổi thị lực nào cũng hết sức có ý nghĩa với bệnh nhân. Trong nghiên cứu này, tham khảo cách xác định mức độ biến đổi thị lực của Carlos Souza (2007), chúng tôi xác định mức độ biến đổi thị lực như sau:
Thị lực được cho là cải thiện sau phẫu thuật khi: bệnh nhân có thị lực trước phẫu thuật ≥ 20/200 thì phải nhìn tăng thêm từ 2 hàng trở lên. Đối với bệnh nhân thị lực ban đầu từ ĐNT 1m đến < 20/200 thị lực tăng từ ĐNT 3m trở lên thì có ý nghĩa. Với những bệnh nhân thị lực ban đầu < ĐNT 1m thì bất kỳ sự tăng lên về thị lực đều được coi là cải thiện. Các trường hợp từ trên 20/200 bị giảm thị lực xuống ĐNT cũng được coi là biến đổi có ý nghĩa.
+ Đánh giá kết quả nhãn áp:
Kết quả nhãn áp ngày đầu sau phẫu thuật được đo bằng NA kế Goldmann:
Nhãn áp hạ thấp: nhãn áp dưới 9 mmHg
Nhãn áp bình thường: nhãn áp từ 9 đến 24 mmHg.
Nhãn áp cao: nhãn áp trên 24mmHg
Kết quả nhãn áp những thời điểm sau được đánh giá theo 3 mức:
Nhãn áp hạ thấp: nhãn áp dưới 14 mmHg
Nhãn áp bình thường: nhãn áp từ 14 đến 24 mmHg.
Nhãn áp cao: nhãn áp trên 24mmHg.
Nhãn áp tốt là trong giới hạn bình thường, xấu là giới hạn quá thấp hoặc cao.
Theo dõi và xử trí biến chứng của phẫu thuật Biến chứng sớm sau phẫu thuật
-Hở hoặc rò mép mổ: xuất hiện sớm sau phẫu thuật, biểu hiện bằng nhãn áp thấp. Khám sinh hiển vi có nhuộm fluorescein sẽ thấy Seidel (+) ở vị trí mép mổ. Nếu có, chúng tơi sẽ đặt kính tiếp xúc mềm, nếu sau 2 ngày mép mổ vẫn cịn hở chúng tơi sẽ khâu lại mép mổ.
- Xuất huyết tiền phòng
Xuất huyết tiền phòng được xác định trên sinh hiển vi đèn khe. Dựa theo cách đánh giá mức độ xuất huyết tiền phòng được Crouze sử dụng năm 1974, chúng tơi phân mức độ xuất huyết tiền phịng sau phẫu thuật cắt dịch kính theo các mức sau:
Xuất huyết tiền phòng độ 1: ngấn máu dưới 1/ 3 tiền phòng.
Xuất huyết tiền phòng độ 2: ngấn máu caotừ 1/3 tới dưới 1/2 tiền phòng. Xuất huyết tiền phòng độ 3: ngấn máu cao trên 1/2 nhưng chưa chiếm hết tiền phòng.
Xuất huyết tiền phòng độ 4: ngấn máu chiếm tồn bộ tiền phịng.
Các trường hợp xuất huyết tiền phòng độ 1, 2 được xếp thành nhóm biến chứng xuất huyết tiền phòng nhẹ, các trường hợp độ 3,4 được xếp vào nhóm xuất huyết tiền phịng nặng.
Trường hợp xuất huyết có ngấn máu tiền phòng từ độ 3 trở lên kèm theo các biểu hiện tăng nhãn áp, ngấm máu giác mạc sẽ được can thiệp rửa máu tiền phòng bằng dung dịch Ringer lactat. Tất cả các trường hợp xuất huyết tiền phòng đều được chống viêm tích cực tại chỗ và toàn thân, giảm phù, giãn đồng tử vàuống nhiều nước.
- Phản ứng viêm sau mổ: được biểu hiện bằng tình trạng xuất tiết diện
đồng tử và tủa sau giác mạc. Chúng tôi tiến hành tra thuốc giãn đồng tử, dùng thuốc chống viêm tại chỗ và toàn thân để điều trị.
- Viêm nội nhãn: được điều trị tích cực bằng kháng sinh toàn thân, tại chỗ (tra và tiêm nội nhãn). Các thuốc tiêm nội nhãn được sử dụng gồm Vancomycin 1mg/0,1ml và Fortum 2mg/0,1ml. Ngoài ra, chúng tơi cịn sử dụng các thuốc chống viêm và chống dính, giãn đồng tử,…
- Tăng nhãn áp: với những trường hợp có tăng nhãn áp sau mổ, trước hết chúng tơi dùng thuốc hạ nhãn áp và điều trị nguyên nhân gây ra tăng nhãn áp, nếu nhãn áp không điều chỉnh chúng tôi sẽ phẫu thuật cắt bè.
Biến chứng muộn sau phẫu thuật
- Đục thể thủy tinh tiến triển: Mức độ đục thể thủy tinh được đánh giá dựa vào cách phân chia mức độ đục thể thủy tinh của Lucio Brutano (1998). Tình trạng đục thể thủy tinh cũng được đánh giá xem có tăng lên hay giữ nguyên so với trước phẫu thuật. Các trường hợp thể thủy tinh đục tăng quá nhiều gây ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân hoặc đục thể thủy tinh căng phồng, đục thể thủy tinh gây tăng nhãn áp sẽ được chúng tôi can thiệp lấy thể thủy tinh vàđặt thể thủy tinh nhân tạo.
- Teo nhãn cầu: Teo nhãn cầu được xác định khi nhãn áp thấp dưới 10mmHg kéo dài từ 3 tháng trở lên. Các trường hợp teo nhãn cầu nhưng mắt khơng kích thích, chúng tơi khơng tiến hành can thiệp gì thêm.
Dựa vào đánh giá của các nghiên cứu về phẫu thuật cắt dịch kính trên thế giới, chúng tôi xếp các biến chứng viêm mủ nội nhãn, bong võng mạc, teo nhãn cầu thuộc nhóm các biến chứng nặng nề.
Đánh giá kết quả thành công chung của phẫu thuật
- Tốt: mép mổ kín phẳng, dịch kính được cắt sạch, võng mạc áp tốt, thị lực thị lực có cải thiện và ĐNT 3m, khơng có biến chứng phẫu thuật.
- Trung bình: mép mổ kín, dịch kính sạch, còn màng trước võng mạc hoặc lỗ hồng điểm khơng khép, võng mạc áp được, thị lực cải thiện ít.
- Xấu: mép mổ hở rị dịch hoặc khí, có biến chứng nặng nề bong võng mạc, thị lực giảm so với trước phẫu thuật.
Tỷ lệ thành công chung của phẫu thuật = kết quả tốt + kết quả trung bình, thất bại = kết quả xấu.
2.2.4.2. Tiêu chí đánh giá các yếu tố liên quan kỹ thuật phẫu thuật
Tuổi bệnh nhân: đánh giá liền vết thương củng mạc ở các bệnh nhân theo 4 nhóm tuổi.
Độ dày củng mạc: so sánh sự liền vết thương trên mắt có cận thị và không cận thị.
Nhãn áp: Nhãn áp thấp: khi nhãn áp < 9 mmHg (đo bằng Goldmann) hoặc < 15 mmHg (đo bằng nhãn áp kế Maclakop). Tình trạng nhãn áp thấp là do hở mép mổ: kết mạc rách khơng phủ kín vết thương củng mạc hoặc kỹ thuật tạo đường vào không đủ nghiêng để tạo đường hầm củng mạc nên khi rút troca kết thúc phẫu thuật không tạo được trạng thái van một chiều che kín vết thương hoặc khơng duy trì được áp lực nội nhãn vừa phải trước khi rút đường truyền vào nội nhãn cuối cùng.
- Chất ấn độn nội nhãn: so sánh sự liền vết thương liên quan đến tình
trạng dịch, khí, dầu silicon nội nhãn khi kết thúc phẫu thuật.
Kỹ thuật đặt và rút cannun: khi đặt trocar tạo một góc khoảng 30° để khi rút trocar, cannun tạo với bề mặt nhãn cầu một góc nghiêng.
Thời gian phẫu thuật: đo thời gian phẫu thuật từ khi bắt đầu đặt đường vào nhãn cầu đến khi rút hết cannun kết thúc phẫu thuật bằng đồng hồ đếm giây trong phần mềm máy cắt dịch kính Acurrus.
Thao tác trong phẫu thuật: thuận lợi, khó khăn của phẫu thuật theo từng nhóm bệnh lý.
Biến chứng trong phẫu thuật
- Rách kết mạc, xuất huyết kết mạc - Kẹt dịch kính võng mạc
- Rị vết mổ
- Biến chứng do dụng cụ: gãy đầu cắt dịch kính, tuột trocar - Chạm thể thủy tinh
- Chạm võng mạc - Xuất huyết nội nhãn
- Nhiễm trùng sau mổ: viêm mủ nội nhãn.