2.2.4. Các bước tiến hành
2.2.4.1. Đánh giá trước điều trị
- Hỏi bệnh
+ Tuổi và giới: bệnh nhân được chia thành 4 nhóm tuổi: dưới 16 tuổi, từ 16 đến 35 tuổi, từ 36 đến 60 tuổi và trên 60 tuổi.
+ Bệnh sử: thời điểm phát hiện bệnh, quá trình theo dõi và các biện pháp điều trị trước đó. Biểu hiện bệnh ở một hay hai mắt, thời gian xuất hiện triệu chứng, những triệu chứng cơ năng ở trước và tại thời điểm khám bệnh.
+ Các thuốc đang sử dụng: số lượng thuốc đang dùng, đường dùng và liều dùng.
+ Triệu chứng cơ năng: đau, nhìn mờ và triệu chứng khác. - Các khám nghiệm chức năng
- Thị lực: Kết quả thị lực được chỉnh kính tối ưu, chúng tôi sử dụng phân loại thị lực của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1999 và chia thị lực thành các mức độ sau: Từ ST (+) đến dưới ĐNT 1m Từ ĐNT 1m đến dưới ĐNT 3 m Từ ĐNT 3m đến dưới 20/200 Từ 20/200 đến <20/60 Từ 20/60 trở lên.
- Nhãn áp: theo Tôn Thất Hoạt (1962), trị số nhãn áp được chia thành 3 mức độ:
Nhãn áp thấp: dưới 15 mmHg
Nhãn áp bình thường: từ 15 đến 24 mmHg Nhãn áp cao: trên 24 mmHg.
- Đo thị trường trung tâm và thị trường ngoại vi nếu thị lực trên mức đếm ngón tay 0,5m. Những trường hợp thị lực quá thấp chỉ đánh giá sơ bộ bằng phương pháp ước lượng.
- Siêu âm mắt: để đánh giá tình trạng nội nhãn: thể thuỷ tinh, dịch kính, võng mạc. Đo trục nhãn cầu để tính cơng suất thể thuỷ tinh nếu cần phải phẫu thuật phối hợp.
- Khám mắt
+ Khám sinh hiển vi: đánh giá tình trạng kết mạc, giác mạc, tiền phòng, đồng tử, mống mắt, thể thủy tinh, đánh giá tồn diện tình trạng 2 mắt, đánh giá các tổn thương trên sinh hiển vi đèn khe, soi đáy mắt để xác định chẩn đoán.
Khám bán phần trước nhãn cầu bằng sinh hiển vi đèn khe: độ trong giác mạc, tình trạng thể thuỷ tinh để chỉ định và tiên lượng phẫu thuật.
Khám bán phần sau (nếu thể thủy tinh và dịch kính cịn trong) bằng kính Volk, kính Goldmann đánh giá tình trạng bong võng mạc, số lượng, vị trí các vết rách võng mạc và đưa bệnh nhân vào các nhóm dựa vào các tiêu chuẩn:
Nhóm 1: Các trường hợp bong võng mạc có vết rách.
Nhóm 2: Các trường hợp bệnh lý màng trước võng mạc hoặc lỗ hồng điểm (theo kết quả OCT).
Nhóm 3: Các trường hợp xuất huyết dịch kính, tổ chức hố dịch kính do các ngun nhân, khơng có bong võng mạc (theo siêu âm).
Bệnh nhân được khám trước mổ, sau mổ tại các thời điểm 1 ngày, 2 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng. Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật ít nhất 06 tháng.
2.2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
- Giải thích cho bệnh nhân hiểu và cùng hợp tác trong phẫu thuật.
- Tiên lượng cho bệnh nhân và người nhà những tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật cắt dịch kính, những điều cần lưu ý về chăm sóc mắt và theo dõi sau phẫu thuật.
- Cho bệnh nhân hoặc người nhà viết cam kết chấp nhận phẫu thuật. - Trước phẫu thuật 1 giờ bệnh nhân được tra thuốc giãn đồng tử (Mydrin-P) để quan sát rõ đáy mắt trong quá trình phẫu thuật.
2.2.4.3. Tiến hành phẫu thuật
Các bước tiến hành phẫu thuật cắt dịch kính 23G:
- Vơ cảm: gây tê hậu nhãn cầu và cơ vòng cung mi bằng Lidocain 2%, Marcain phối hợp với hyaluronidase 150 đơn vị. Gây tê bề mặt nhãn cầu bằng tra Dicain 2%.
- Với những bệnh nhân có kèm theo đục thể thuỷ tinh từ độ 3 trở lên, chúng tôi sẽ tiến hành lấy thể thuỷ tinh đục đặt thể thuỷ tinh nhân tạo trước khi tiến hành cắt dịch kính và khâu giác mạc 1 mũi chỉ 10-0 để đảm bảo kín mép mổ, ổn định áp lực nội nhãn.
- Cắt dịch kính qua pars plana sử dụng hệ thống troca – cannun 23 G gồm ba đường cách rìa giác mạc từ 3,5mm nếu mắt khơng cịn thể thủy tinh và cách rìa 3 mm nếu mắt còn thể thủy tinh.
- Đặt 3 đường vào nội nhãn theo phương pháp một bước, dùng que tăm bông trượt kết mạc, đặt dao troca có cannun chếch góc 30° chọc qua kết mạc, xuyên trong chiều dày củng mạc 2 mm (Hình 2.6).