Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.6. Phẫu thuật bắc cầu chủ vành
1.6.3. Mạch ghép trong bắc cầu chủ vành
1.6.3.1. Các loại mạch ghép
Mạch ghép được sử dụng trong BCCV là mạch tự thân, gồm 2 loại: mạch ghép tĩnh mạch (tĩnh mạch hiển lớn), mạch ghép động mạch.
Tĩnh mạch hiển lớn
Tĩnh mạch hiển lớn (TMHL) được sử dụng làm cầu nối lần đầu tiên năm 1967 bởi Rene Favaloro [35]. Do vị trí giải phẫu nằm nơng dưới da dễ lấy và chiều dài đủ để bắc tất cả các cầu nối nên TMHL được sử dụng phổ biến. Tuy nhiên nhược điểm của TMHL thành mạch vốn chỉ chịu áp lực thấp, khi sử dụng làm cầu nối, thành TMHL phải chịu áp lực động mạch (> 10 lần áp lực sinh lý của tĩnh mạch). Sự thay đổi đột ngột này gây tổn thương nội mạc, dẫn tới tỷ lệ cao hẹp và tắc cầu nối sau BCCV. Tỷ lệ tắc hẹp sau 1 năm của TMHL: 10% -20%, từ năm thứ 2 -5 cộng thêm 5% - 10%, năm thứ 6 - 10 cộng thêm 20% to 25%. Sau 10 năm chỉ còn khoảng 50% mạch ghép TMHL cịn thơng [47].
Mạch ghép động mạch
* Sự khác biệt giữa mạch ghép động mạch và TMHL [48]
- Thành TMHL được nuôi dưỡng bởi mạch nuôi mạch, trong khi đó thanh động mạch được ni dưỡng bởi sự thẩm thấu của máu trong lòng mạch + mạch nuôi mạch.
- Thành TMHL được cấu trúc chịu áp lực thấp, thành động mạch có cấu trúc chịu áp lực cao.
- Lớp nội mạc động mạch tiết ra nhiều chất giãn mạch (endothelium-derived relaxing factor-EDRF) và siêu phân cực (endothelium-derived hyperpolarizing factor - EDHF). Các chất này đóng vai trị quan trọng trong việc ngăn ngừa hẹp tắc mạch theo thời gian.
Chính vì những đặc điểm trên chất lượng cầu nối động mạch tốt hơn cầu nối TMHL (cải thiện triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ hẹp tắc thấp hơn theo thời gian).
Dựa vào giải phẫu, sinh lý và phôi thai học, các cầu nối động mạch được chia thành 3 loại [48]:
Loại I II III
Động mạch thành cơ thể Động mạch tạng Động mạch chi
Động mạch
Ngực trong, thượng vị dưới, dưới vai
Vị mạc nối, lách, mạc treo tràng dưới
Quay, trụ, mũ đùi ngoài
Các động mạch thường được sử dụng làm cầu nối trong BCCV: Động mạch ngực trong (ĐMNT), động mạch quay (ĐMQ), động mạch vị mạc nối. Trong đó ĐMNT trái (ĐMNTT) và ĐMQ được sử dụng nhiều nhất.
Yếu tố được quan tâm khi sử dụng động mạch làm cầu nối là tính chất co thắt mạch, nguy cơ xơ vữa. Các động mạch nhóm I ít co thắt nhất so với 2 nhóm cịn lại, trong đó ĐMNT có chất lượng tốt nhất. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy việc sử dụng ĐMNT làm cầu nối giúp giảm tỷ lệ tử vong, giảm tai biến sớm và cải thiện tỷ lệ sống còn 10 - 15 năm sau phẫu thuật. 90- 95% cầu nối ĐMNT cịn thơng tốt sau 10-15 năm [49].
1.6.3.2. Phẫu thuật lấy mạch ghép
Phương pháp mở: kỹ thuật dễ thực hiện, được sử dụng chủ yếu
+ ĐMNT: Mở ngực đường dọc giữa xương ức. Dùng bộ banh ngực chuyên dụng để nâng nửa bản xương bên lấy mạch. Có 2 kỹ thuật phẫu tích lấy mạch: phẫu tích cùng với tĩnh mạch và cân cơ thành một mảng hay phẫu tích trần. Kỹ thuật lấy cả mảng được cho là ít gây chấn thương và giảm co
Hình 1.8: Lấy động ĐMNT [50]
+ TMHL, ĐMQ: rạch da ngay phía trên dọc theo đường đi của đoạn mạch ghép cần lấy. Tương tự như với ĐMNT có thể phẫu tích trần (chỉ lấy nguyên mạch ghép), hoặc lấy cả mảng tổ chức xung quanh. Với TMHL có thể lấy bằng kỹ thuật rạch da ngắt quãng để hạn chế sang chấn phần mềm.
Hình 1.9: Lấy ĐMQ theo phương pháp mở [50]
Hình 1.10: Lấy TMHL theo phương pháp mở [51]
Phẫu thuật nội soi lấy mạch ghép (Endoscopic vessel harvesting -EVH)
Phương pháp mở với đường rạch da dọc theo đường mạch máu có những nhược điểm: đau, biến chứng tại vết mổ (nhiễm trùng, hoại tử tổ chức, rò dịch… đặc biệt với bệnh nhân tiểu đường), kém thẩm mỹ, chậm hồi phục. Để khắc phục nhược điểm này các thiết bị lấy mạch nội soi ra đời, hiện được ứng dụng rộng rãi ở các nước phát triển. Thay vì rạch da dài dọc đường đi mạch ghép, các thiết bị nội soi cho phép lấy động mạch quay, tĩnh mạch hiển chỉ với đường rạch da 1-2cm. Lấy ĐMNT theo phương pháp nội soi chỉ được thực hiện trong phẫu thuật ít xâm lấn.