CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1.Chuẩn bị trước mổ
2.3. Các quy trình kỹ thuật
2.3.1.Chuẩn bị trước mổ
+ Khám lâm sàng, khai thác tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ, làm hồ sơ bệnh án
+ Khám loại trừ các ổ nhiễm khuẩn: tai mũi họng, răng hàm mặt…
+ Cận lâm sàng giúp chẩn đoán: xét nghiệm men tim, siêu âm tim, điện tim. Chụp ĐMV xâm lấn qua chẩn đoán xác định, mức độ, số lượng, vị trí ĐMV hẹp giúp chỉ định phẫu thuật.
+ Cận lâm sàng cơ bản cho phẫu thuật: X quang tim phổi, xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu, cơng thức bạch cầu, xét nghiệm đông máu… Siêu âm ổ bụng, siêu âm mạch ngoại vi đánh giá tình trạng xơ vữa động mạch, suy van tĩnh mạch.
+ Hội chẩn, chỉ định bắc cầu nối động mạch vành: hẹp thân chung >50%, hẹp ba động mạch chính > 70%, hẹp > 50% đoạn đầu ĐMLTT, những trường hợp hẹp > 50% có EF < 40% hoặc đau ngực đáp ứng không tốt với thuốc điều trị. Vẽ sơ đồ các cầu nối dự kiến trước mổ: dự kiến số lượng cầu nối, vị trí làm miệng nối dựa vào phim chụp ĐMV chọn lọc.
+ Lựa chọn mạch ghép (dự kiến trước mổ): Sử dụng cả 3 loại mạch ghép: ĐMNTT, ĐMQ, TMHL. Không lấy ĐMNTT trong các trường hợp: hẹp ĐMNTT trên phim chụp xâm lấn, xơ vữa hẹp động mạch dưới đòn trái (phát hiện bằng siêu âm Doppler mạch hoặc chụp mạch), cân nhắc khi bệnh nhân > 80 tuổi. TMHL ưu tiên lấy chân bên phải, không lấy khi bị suy van. ĐMQ ưu tiên lấy tay không thuận. Không lấy ĐMQ trong các trường hợp: ĐMQ bên tay chọc động mạch; mạch xơ vữa, hẹp, tắc phát hiện bằng siêu âm Doppler; nghiệm pháp Allen cải tiến dương tính. Hiện tại các tác giả đều thống nhất mạch ghép động mạch ngực trong trái có cuống sử dụng làm cầu nối vào động mạch liên thất trước. Đối với các động mạch vành đích cịn lại hiện cịn nhiều tranh cãi, có cơ sở chủ trương dùng toàn bộ cầu nối bằng mạch ghép động mạch. Khuyến cáo của ACCF/AHA 2011 cũng ưu tiên cầu nối động mạch ngực trong cho động mạch liên thất trước; khuyến cáo sử dụng mạch ghép động mạch cho các nhánh động mạch vành bên trái khi hẹp > 70%, cầu nối cho động mạch vành phải khi mức độ hẹp > 90% (Loại IIB, mức bằng chứng B) để hạn chế dịng tranh chấp. Trong nghiên cứu của chúng tơi bệnh nhân hẹp nhiều mạch, phải bắc nhiều nhiều cầu nối, chúng tôi lựa chọn cả 3 loại mạch ghép (động mạch ngực trong, động mạch quay, tĩnh mạch hiển lớn) với
ưu điểm: giảm thời gian lấy mạch ghép do thực hiện cả 3 kíp lấy mạch đồng thời, tĩnh mạch hiển đủ chiều dài làm nhiều cầu nối. Động mạch ngực trong trái luôn được sử dụng làm cầu nối vào động mạch liên thất trước, động mạch quay (nếu lấy được) sử dụng cho cho các nhánh động mạch vành trái, tĩnh mạch hiển lớn cho động mạch vành phải hoặc nhánh động mạch vành trái nếu không lấy được động mạch quay hoặc động mạch quay không đủ để làm cầu nối.
+ Đánh giá mạch ghép động mạch quay: thực hiện nghiệm pháp Allen cải tiến: kỹ thuật 3 ngón tay
Hình 2.1: Nghiệm pháp nghiệm pháp Allen cải tiến [66]
A. Động mạch trụ và quay được bắt mạch sau đó đè chặt cùng lúc bằng 3 ngón tay (vị trí sát nếp gấp cổ tay)
B. Trong giữ các ngón tay đè chặt mạch, bệnh nhân được yêu cầu nắm chặt và mở các ngón tay 10 lần.
C. Quan sát lịng bàn tay và các ngón đổi màu trắng bệch
D. Bỏ 3 ngón tay đè lên động mạch trụ và ghi nhận thời gian chuyển màu lòng bàn tay
Nếu gan bàn tay chuyển màu hồng bình thường ≤ 6 giây ---> nghiệm pháp âm tính, ĐMQ lấy được; nếu > 6 giây ---> nghiệm pháp dương tính, khơng lấy ĐMQ làm mạch ghép. Nghiệm pháp được thực hiện với cả 2 tay.
+ Điều chỉnh các thuốc trước mổ đối với bệnh nhân mổ theo chương trình: ngừng aspirin 7 ngày trước mổ, clopidogrel 10 ngày trước mổ để giảm nguy cơ chảy máu trong mổ.
Tất cả các bệnh nhân phẫu thuật đều được xét duyệt hội chẩn mổ bởi Hội đồng duyệt mổ nội khoa, ngoại khoa tim mạch, gây mê hồi sức tim mạch của Trung tâm tim mạch bệnh viện E.