CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật
Phân loại phẫu thuật
Từ bảng 3.3 cho thấy, bệnh lý dạ dày là mặt bệnh chủ yếu mà các bệnh nhân mắc phải yêu cầu được chỉ định mổ (65,7%), tiếp đến là đại tràng (11,5%) và các bệnh khác (15,24%). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên với tỷ lệ phẫu thuật dạ dày lên tới 68,8% [12]. Nguyên nhân chủ yếu là do các bệnh lý dạ dày thường phổ biến hơn cả trong các ca mổ vùng bụng. Kết quả này phù hợp với sự phân bố bệnh lý phẫu thuật trong nghiên cứu của Kulkarni A. (2018) [82]. Tỷ lệ các bệnh dạ dày cao dẫn đến loại phẫu thuật chủ yếu trong nghiên cứu là cắt đoạn dạ dày (52,4%). Cả phân bố về phân loại bệnh và loại phẫu thuật đều có sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) ở cả 3 nhóm nghiên cứu.
Vị trí đường mổ
Bảng 3.4. cho kết quả các phẫu thuật được thực hiện chủ yếu với đường rạch trắng giữa trên rốn (lần lượt với từng nhóm là 88,6%; 74,3% và 80%), do phần lớn các phẫu thuật trong nghiên cứu là phẫu thuật dạ dày. Các đường trắng giữa thường được lựa chọn do ít gây tổn thương mạch máu, thần kinh và cơ thành bụng, giúp hạn chế tổn thương thành bụng và cũng có thể nhanh chóng đóng phục hồi trong các trường hợp cần thiết [2], [24]. Tuy nhiên, các đường mổ này chi phối bởi một số dây thần kinh ngực (T5-12) cần được ức chế để đạt yêu cầu giảm đau.
Chiều dài đường mổ
Chiều dài đường mổ có ảnh hưởng tới mức độ đau và khả năng hồi phục sau mổ của bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bảng 3.5 cho kết quả về độ dài đường mổ của 3 nhóm nghiên cứu lần lượt là 17,1 ± 2,0 (nhóm I), 17,0 ± 1,2 (nhóm II) và 17,3 ± 1,7 (nhóm III). Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p >0,05). Các đường mổ được thực hiện trung bình đều dưới 20 cm, ngắn hơn so với nghiên cứu của Trần Đức Thọ (2017) là trên 20 cm [19]. Nghiên cứu của Phạm Quang Minh (2014) cho thấy khi độ dài đường mổ bụng lớn hơn 20 cm thì bệnh nhân có nguy cơ bị giảm oxy máu động mạch nhiều hơn nhóm có đường mổ nhỏ hơn 20 cm là 2,84 lần, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05 [15].
Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.6. cho kết quả về thời gian phẫu thuật khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Thời gian phẫu thuật trung bình lần lượt của ba nhóm là 163,4 ± 25,3, 165 ± 26,7 và 172,3 ± 24,0 (phút). Kết quả này tương đồng với thời gian phẫu thuật 163 ± 15 phút trong nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên (2014) [12], dài hơn so với nghiên cứu của Trần Đức Thọ (2017) là 120,5 ± 21,1 phút [19], nhưng thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Kulkarni A (2018) là 308,8 ± 37,4 (phút) [82]. Có những sự khác biệt này là do các nghiên cứu thực hiện phẫu thuật can thiệp các tạng khác nhau dẫn tới thời gian cần thiết là khác nhau. Phẫu thuật kéo dài là một yếu tố tăng cường mức độ đau sau mổ do thao tác mổ, các đáp ứng viêm, rối loạn thần kinh thể dịch sẽ nhiều hơn, và được nhiều nghiên cứu khẳng định trước đây [64], [87], [148]. Do vậy với sự tiến bộ của các thiết bị, kỹ thuật trong phẫu thuật tiêu hoá, yếu tố này sẽ ngày càng được rút ngắn, giảm thiểu các tác động không mong muốn cho bệnh nhân.
Vị trí đường mổ, chiều dài đường mổ và thời gian phẫu thuật đều có ảnh hưởng đến hiệu quả của phương pháp giảm đau PCEA. Đặc biệt trong
phẫu thuật mở vùng bụng, các vị trí rạch da phối hợp nhiều đường thường gây đau hơn so với các đường rạch trắng giữa. Do vậy, các nghiên cứu đánh giá về giảm đau trong và sau phẫu thuật cần phải lưu ý tới các đặc điểm này để tránh gây nhiễu tới kết quả nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi các đặc điểm phẫu thuật đều khơng có sự khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu, giúp các kết quả nghiên cứu phản ánh đúng thực tế, tăng độ tin cậy và giảm sai số.
Thời gian trung tiện và thời gian ngồi dậy
Từ bảng 3.7, chúng tôi nhận thấy thời gian trung tiện trung bình của bệnh nhân sớm nhất ở nhóm II (35,3 ± 6,0 giờ), tiếp theo là 37,5 ± 11,0 giờ ở nhóm I, và 38,4 ± 10,8 giờ ở nhóm III, tuy nhiên sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê ở cả 3 nhóm (p > 0,05). Kết quả nghiên cứu này tương đương với nghiên cứu của Trần Đức Thọ (2017) là 38,3 ± 6,7 giờ [19], hay Han XR (2017) là 1,5 ± 0,8 ngày [64], thấp hơn Bùi Thái Thành (2014) là 53,5 ± 1,04 giờ [1], đặc biệt thấp hơn rất nhiều so với Wang LP (2018) là 3,5 ± 1,5 ngày [150]. Thời gian trung tiện của bệnh nhân sau mổ phản ánh khả năng phục hồi của nhu động ruột. Một số yếu tố như các miệng nối tiêu hóa trong mổ ổ bụng, đặt ống thông dạ dày kéo dài hoặc dùng thuốc họ morphin tiêm tĩnh mạch trong mổ làm chậm hồi phục chức năng hệ tiêu hóa, nhưng trong nghiên cứu của chúng tơi khơng nhận thấy vấn đề này. Giảm đau đường NMC ngăn chặn tín hiệu đau hướng tâm và cung phản xạ ly tâm ở tủy sống làm suy yếu phản ứng đả kích với phẫu thuật, giảm thiểu ảnh hưởng của cuộc mổ lên chức năng hệ tiêu hóa [85]. Nghiên cứu của Shulin SS (2004) đã chứng minh rằng giảm đau ngoài màng cứng PCEA bằng ropivacain kết hợp fentanyl giúp tăng nhanh quá trình phục hồi nhu động và chức năng ruột hơn sử dụng morphin (p<0,05) [131].
Bảng 3.7. cũng cho thấy hiệu quả giảm đau tốt hơn ở nhóm II khi thời gian trung bình bệnh nhân cần để ngồi dậy là 17,7 ± 1,6 giờ, thấp hơn so với
nhóm I (18,6 ± 1,6 giờ) và nhóm III (18,2 ± 1,4 giờ) nhưng khác biệt giữa các nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Tiến Đức (2014) với thời gian ngồi dậy ở hai nhóm nghiên cứu lần lượt là 16,3 ± 1,3 giờ (nhóm giảm đau đường ngoài màng cứng) và 20,9 ± 1,9 giờ (nhóm giảm đau bằng morphin) [10]. Nghiên cứu của Jain R (2016) cũng đưa ra kết quả với các bệnh nhân mổ ung thư đường bụng dưới có khả năng ngồi dậy ngay buổi sáng tiếp theo sau khi mổ [72]. Việc bệnh nhân không đau hoặc đau nhẹ thì khả năng ho khạc cũng như vận động sẽ sớm hơn. Bệnh nhân ngồi dậy sớm giúp rút ngắn q trình hồi phục. Ngồi ra, sự phục hồi lưu thơng tiêu hóa sớm giúp bệnh nhân xẹp bụng làm giảm nguy cơ hô hấp đồng thời làm giảm co kéo, căng giãn các tạng trong ổ bụng, tạo sự an toàn cho miệng nối tiêu hóa. Nghiên cứu của Raines S (2014) thực hiện phân tích tổng quan từ dữ liệu trích xuất của 14 nghiên cứu về giảm đau sau mổ cũng nhận định sử dụng ropivacain giúp tăng nhanh tiến trình và cải thiện kết quả đầu ra của hồi phục sau mổ, bao gồm cả thời gian ngồi dậy và đi lại [113].
Các kết quả cho thấy khả năng phục hồi rất tốt của bệnh nhân khi được thực hiện giảm đau ngoài màng cứng ngực bởi phương pháp PCEA bằng ropivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật mổ bụng. Trong đó, nồng độ ropivacain 0,125% cho hiệu quả ưu thế hơn nồng độ 0,1% và tương đương với nồng độ 0,2%.
4.1.3. Đặc điểm về gây tê
Ropivacain là thuốc tê có tác dụng kéo dài, với hằng số ion hố cao và khả năng hồ tan lipid thấp, có tác dụng ngăn chặn các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau (A-delta và sợi C), ít ảnh hưởng tới các sợi thần kinh chi phối vận động (A-beta). Do vậy ropivacain hầu như không ức chế vận động ở nồng độ thấp [51], [123]. Trong nghiên cứu này, nồng độ ropivacain cũng là nồng độ thường được sử dụng nhất trong các nghiên cứu cả trong và ngoài
nước về giảm đau sau mổ, đem lại hiệu quả giảm đau mà ít hoặc khơng gây hạ huyết áp hoặc ức chế vận động [19], [20], [71].
Kỹ thuật giảm đau đường ngoài màng cứng từ lâu đã được ứng dụng để giảm đau trong và sau mổ các phẫu thuật lớn cho hiệu quả giảm đau cao [42], [86]. Đây là kỹ thuật có tính linh động vì chủ động lựa chọn phạm vi ức chế cảm giác theo từng phân đoạn tủy, chủ động lựa chọn ức chế cảm giác đơn thuần cho đến kèm ức chế vận động do việc lựa chọn nồng độ thuốc giảm đau, vị trí chọc kim gây tê [136], [139]. Tuy nhiên, đây là kỹ thuật cần có sự hợp tác tốt của bệnh nhân nên việc thăm khám bệnh nhân trước mổ có vai trị rất quan trọng, liên quan đến thành công của kỹ thuật giảm đau đường NMC. Để làm tốt kỹ thuật này và tránh được tai biến do chọc kim gây tê, người ta khuyên chỉ các bác sĩ thành thạo và có kinh nghiệm về các kỹ thuật gây tê vùng nói chung và giảm đau ngồi màng cứng nói riêng mới được thực hiện kỹ thuật. Các bước thăm khám cột sống, xác định, đánh giá vị trí chọc kim, giải thích kỹ cho bệnh nhân biết được cách tiến hành thủ thuật, để bệnh nhân hợp tác tốt là rất quan trọng nhằm đạt tỷ lệ thành công cao.
Đặc điểm các yếu tố liên quan đến kỹ thuật gây tê
Vị trí chọc kim gây tê
Việc lựa chọn vị trí chọc kim gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ vùng bụng tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí phẫu thuật, tình trạng cột sống, kỹ năng thực hành.. trong đó vị trí phẫu thuật là yếu tố được ưu tiên.
Đối với gây tê ngoài màng cứng ngực, lựa chọn vị trí từ T6 – T11 được coi là tiêu chuẩn vàng cho giảm đau sau mổ mở vùng bụng [50]. Theo Manion (2011), với các phẫu thuật vùng bụng trên nên lựa chọn vị trí gây tê T7 – T10 , T10 – T12 cho phẫu thuật bụng dưới [91]. Việc lựa chọn vị trí gây tê rất quan trọng để hạn chế sử dụng thể tích gây tê lớn, làm tăng nguy cơ ngộ độc thuốc tê, ức chế vận động và các tác dụng không mong muốn khác.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bảng 3.8 cho thấy các bệnh nhân cả ba nhóm I, II, III được chọc kim gây tê ở khe liên đốt T7 - T8 (lần lượt là 22,9 %; 8,6%; và 11,4%), khe liên đốt T8 - T9 (lần lượt là 54,2 %; 57,1%; 60,0 %) và khe liên đốt T9- T10, (lần lượt là 22,9%; 34,3%; và 28,6 %) để giảm đau ngoài màng cứng. Các kết quả này hoàn toàn tương tự với nghiên cứu của Yoo Kyung Jang (2021) [155] với vị trí được lựa chọn là khe T8-T9 hoặc T9- T10, Trần Đức Thọ (2017) với vị trí chọc kim tại khe T8 – T9 87,3 % [19], khác biệt với Nguyễn Trung Kiên khi đa số các bệnh nhân đều được gây tê tại vị trí T7 - T8 hoặc T8 - T9 trong trường hợp khó khăn [12]. Sự khác biệt này có thể lý giải bởi khó khăn trong việc thực hiện kỹ thuật mà từng cá nhân gặp phải. Một lý do nữa là trong nghiên cứu của chúng tơi, có một tỉ lệ khơng nhỏ các phẫu thuật với đường rạch da nằm cả ở trên và dưới rốn.
Độ sâu của catheter
Stephan R. Williams (2015) nhận thấy khi luồn catheter vào khoang ngoài ngoài màng cứng với độ sâu là 7 cm khơng có khác biệt với 3 cm và 5 về điểm đau VAS [140].
Afshan G. (2011) cho rằng, nếu khơng có bất thường về giải phẫu, chiều sâu của catheter trong khoảng 3–7 cm có là phù hợp để gây ra sự lan truyền thuốc tê đầy đủ trong khoang ngoài màng cứng. Nếu chiều sau của catheter nằm ngồi giới hạn này có thể dẫn đến giảm đau không đầy đủ hoặc không tương xứng. Tác giả kết luận rằng, chiều dài thích hợp nhất của catheter ngoài màng cứng là 5 cm để giảm đau sau phẫu thuật, hạn chế tối đa các tác dụng không mong muốn liên quan đến catheter như đứt đoạn và giảm đau một bên [22].
Bảng 3.8 cho kết quả độ sâu catheter trung bình là 5,2, phù hợp với kết luận của Afshan G [22] và lựa chọn của Yoo Kyung Jang (2021) [155].
Các vị trí chọc kim, độ sâu catheter phụ thuộc vào đặc điểm của từng bệnh nhân, tuy nhiên, chiều dài catheter đều được đảm bảo đã đi vào khoang màng cứng.
Các nghiên cứu đều khuyến cáo không nên để catheter quá 4 ngày vì nguy cơ nhiễm khuẩn. Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân đều được rút catheter ngồi màng cứng sau 72 giờ, tính từ lúc được thực hiện giảm đau sau mổ.
4.2. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật