CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.2.4. Điểm VAS theo dõi ở các thời điểm sau mổ
Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân trong nghiên cứu được thực hiện tại thời điểm khi nghỉ ngơi và khi ho. Trong nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy phương pháp giảm đau PCEA với ropivacain và fentanyl có tác dụng giảm đau kéo dài tối thiểu 48h sau phẫu thuật. Các nghiên cứu
này cũng đưa ra khuyến cáo cần cẩn trọng hơn trong quản lý đau và giám sát PCEA sau mổ ở các khoa phòng phẫu thuật [78], [81]. Chính vì vậy, trong nghiên cứu này, các bệnh nhân được quan sát và đo lường điểm VAS thời điểm 72h sau mổ.
Kết quả các bảng 3.12 và 3.13 cho thấy, trong suốt quá trình hậu phẫu, ngoại trừ thời điểm sau mổ ngay trước khi được tiêm liều khởi đầu có điểm VAS khi nghỉ khá cao (4,5±0,6), điểm VAS trung bình ở các thời điểm khác đều được duy trì dưới 3 điểm và có xu hướng giảm dần. Hiệu quả giảm đau của hỗn hợp thuốc trong nghiên cứu chỉ mất khoảng 15 phút để đạt được điểm VAS mục tiêu (dưới 3) ở các thời điểm bệnh nhân nghỉ (H0.25 – 2,2 ± 0,6), trong khi thời gian đạt điểm VAS mục tiêu ở thời điểm bệnh nhân vận động là khoảng 8 tiếng (H8 – 2,93 ± 0,04). Việc duy trì được điểm VAS tốt cũng phản ánh được thực trạng nghiên cứu có sự hợp lý trong các hỗn hợp thuốc sử dụng và cài đặt thông số của PCEA.
Điểm VAS lúc nghỉ
Với điểm VAS khi nghỉ, 100% bệnh nhân đạt mức không đau hoặc đau nhẹ (VAS ≤ 3) sau 1 giờ ở cả 3 nhóm. Từ Bảng 3.12 cho thấy, điểm VAS của các bệnh nhân ở nhóm I cao hơn hai nhóm cịn lại có ý nghĩa thống kê với p <0,05 ở hầu hết các thời điểm theo dõi, ngược lại, khơng có sự khác biệt đáng chú ý nào giữa nhóm II và nhóm III (p >0,05). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Shantiraj G. (2018) cho thấy hỗn hợp giảm đau với ropivacain bắt đầu đạt hiệu quả mong đợi tại thời điểm 1 giờ hậu phẫu. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng, việc sử dụng hỗn hợp ropivacain kết hợp fentanyl cho hiệu quả giảm đau tốt hơn dùng ropivacain đơn thuần (p <0,001) [129].
Điểm VAS khi vận động
Tương tự, với điểm VAS khi vận động, 100% bệnh nhân trong nghiên cứu đạt mức VAS mục tiêu sau 16 giờ, trong nhóm II và III là 8 giờ (bảng 3.13). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Trần Đức Thọ cũng có kết
quả tương tự ở thời điểm 16 giờ [19]. Điểm VAS khi vận động ở nhóm I cũng cao hơn 2 nhóm cịn lại có ý nghĩa thống kê với p <0,05 ở phần lớn các thời điểm. Kết quả về sự khác biệt ở cả điểm VAS khi nghỉ và khi vận động giữa các nhóm gợi ý cho thấy hiệu quả giảm đau của hỗn hợp với nồng độ ropivacain 0,125% vượt trội hơn so với hỗn hợp của nồng độ 0,1% và tương đương với nồng độ 0,2%. Kết quả này khác với nghiên cứu của Chhetty Y. (2013) khi so sánh tác dụng giảm đau của hai nồng độ ropivacain (0,125% và 0,2%) khi kết hợp với fentanyl trên bệnh nhân chuyển dạ. Tác giả này cho rằng ropivacain 0,2% có tác dụng giảm đau nhanh hơn (5 phút) so với ropivacain 0,125% (5-15 phút) [41]. Đây là do Chhetty Y. đã thực hiện giảm đau NMC bằng cách tiêm, trong khi trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng catheter để đưa hỗn hợp thuốc giảm đau vào khoang NMC. Việc giảm đau bằng tiêm NMC khiến cho tổng liều ropivacain sử dụng trong 2 nhóm nghiên cứu của Chhetty Y tương đương nhau, nhưng tổng liều fentanyl trong nhóm ropivacain 0,125% lại cao hơn nhóm ropivacain 0,2% (54 µg so với 31,50 µg). Ngược lại, trong nghiên cứu của chúng tơi, ở nhóm sử dụng ropivacain 0,125% tổng liều ropivacain thấp hơn trong khi tổng liều fentanyl tương đương khi so với nhóm sử dụng ropivacain 0,2%. Đây có thể là một kết quả gợi ý hiệu quả giảm đau tốt khi đặt catheter NMC với ropivacain ngay cả ở nồng độ thấp.
Các điểm VAS đo được ở mức cao và khơng có sự khác biệt giữa các nhóm ở thời điểm H0, sau đó giảm dần một cách ổn định trong nghiên cứu này là một kết quả phù hợp với nhiều nghiên cứu trước đây [12], [103]. Giảm đau NMC ngực được cho làm giảm đáp ứng của cơ thể với kích thích phẫu thuật, đồng thời bệnh nhân khơng cịn trở ngại đau mỗi khi ho khạc và thở sâu, chức năng cơ hoành được cải thiện góp phần tích cực vào sự phục hồi chức năng hô hấp sau mổ.
Nghiên cứu của Meister G. C. (2000) và Park E.G. (2001) đều tiến hành so sánh tác dụng giảm đau của ropivacain/fentanyl và bupivacain/fentanyl [97], [105]. Kết quả ở cả 2 nghiên cứu đều cho thấy ropivacain/fentanyl là hỗn hợp có kết quả giảm đau với điểm VAS tương đương với bupivacain/fentanyl, nhưng lại có hiệu quả giảm ức chế vận động đáng kể.
Nghiên cứu của Jain R (2016) so sánh tương tự giữa ropivacain kết hợp fentanyl và bupivacain ở các bệnh nhân phẫu thuật bụng dưới. Nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự về hiệu quả giảm đau của ropivacain với điểm VAS khi ho dưới 3 đạt được sau 12 giờ và khi nghỉ là chỉ 20 phút [72].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Zhou với nhận định ra rằng thể tích cao và nồng độ thấp của thuốc gây tê có hiệu quả hơn trong việc phong tỏa thần kinh so với thể tích thấp mà nồng độ cao [158]. Nghiên cứu của Zhou cũng cho thấy đau nội tạng cũng được kiểm soạt hiệu quả với giảm đau NMC bằng ropivacin 1% nhưng cần đảm bảo đủ thể tích thuốc tê.
Nói chung, cường độ đau sau phẫu thuật nặng hơn vào ngày phẫu thuật; sau đó mức độ và tần số xuất hiện các cơn đau giảm dần theo thời gian. Do đó, truyền nền với liều tốc độ cố định khơng đổi có thể không phù hợp với nhu cầu giảm đau ở các thời điểm khác nhau. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Yoo Kyung Jang (2021), các bệnh nhân trong nhóm giảm đau PCEA với liều truyền nền được hiệu chỉnh cho kết quả điểm đau khi nghỉ là 3.4 ± 0.5 giảm đáng kể vào thời điểm sau phẫu thuật một giờ đến sáu giờ so với nhóm có liều truyền nền hằng định. Tuy nhiên, khơng có sự khác biệt đáng kể về điểm đau lúc nghỉ giữa hai nhóm ở các thời điểm theo dõi khác, đều đạt được mục tiêu về giảm đau [155]. Kết quả này cho thấy, PCEA dù chọn lựa tuỳ chỉnh hay không liều truyền nền đều là một lựa chọn hiệu quả để giảm đau sau phẫu thuật vùng bụng.
Để dễ dàng so sánh giữa ba nhóm, chúng tơi sử dụng cùng một thể tích ropivacain cho mỗi nhóm và lưu ý rằng nồng độ thấp hơn dẫn đến giảm liều đáng kể mà ít ảnh hưởng đến hiệu quả.
Từ kết quả nghiên cứu này và các nghiên cứu khác cho thấy hiệu quả giảm đau tốt khi sử dụng ropivacain kết hợp fentanyl. Đặc biệt, hiệu quả của hỗn hợp ropivacain 0,125% và fentanyl có hiệu quả giảm điểm đau VAS tốt hơn so với hỗn hợp có nồng độ ropivacain 0,1% và và tương đương với hỗn hợp có nồng độ ropivacain 0,2%.