CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.2.1. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC
Bảng 3.9 cho kết quả về liều khởi đầu tiêm vào khoang ngồi màng cứng có thể tích trung bình lần lượt cho 3 nhóm là 5,66 (nhóm I), 5,82 (nhóm II) và 5,55 (nhóm III), sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Kết quả này phù hợp với khuyến cáo của Visser W. và cộng sự (2008) khi các tác giả cho rằng, để đủ ức chế cho mỗi khoanh tuỷ cần từ 1-1,5 ml thuốc tê [147].
Kim Y.J (2021) cũng cho rằng, đưa một liều khởi đầu với thể tích hơn 5 mL trước tiến trình PCEA cũng có hiệu quả làm tăng mức ức chế cảm giác [77].
Tính tốn thể tích của liều khởi đầu còn căn cứ vào độ tuổi, chiều cao. Theo độ tuổi, khoang ngoài màng cứng hẹp dần do sự thoái hoá của hệ thống cột sống, tổ chức xơ tăng sinh, hẹp lỗ liên hợp, xơ hoá hệ động mạch dẫn tới tăng nguy cơ lan toả thuốc tê rộng hơn. Trong độ tuổi từ 10 – 20, thể tích thuốc tê có thể lên tới 1,6 ml cho mỗi phân đốt trong khi đó ở độ tuổi 80, thể tích này chỉ cịn là 0,8 ml [36].
4.2.2. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau
Một liều thuốc được tiêm vào khoang ngoài màng cứng nhưng khác nhau về thể tích và nồng độ có thể có các mức đáp ứng khác nhau. Một thể tích lớn của một dung dịch thuốc tê nồng độ thấp sẽ gây ức chế nhiều khoanh tủy nhưng ít ức chế cảm giác và vận động hơn. Các sợi thần kinh giao cảm có đường kính nhỏ nhất, dễ bị ức chế nhất, thậm chí với nồng độ thấp của thuốc tê và mức độ ức chế giao cảm liên quan tới số phân đốt bị ức chế. Với catheter ngồi màng cứng có thể tiêm liều tăng dần và đây là yếu tố quan trọng để ngăn ngừa ức chế thần kinh giao cảm ở cao gây hạ huyết áp quá mức.
Số phân đốt bị ức chế
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.10 cho thấy số phân đốt trung bình do giảm đau ngoài màng cứng bằng ropivacain kết hợp fentanyl là 6,4 ± 0,8 với nhóm I, 6,5± 1,3 với nhóm II và 6,6 ± 1,1 với nhóm III. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Trần Đức Thọ năm 2017 là 6,7 phân đốt ức chế trung bình [19]. Để đạt được hiệu quả ức chế 1 khoanh tủy cần từ 1 – 1,5 ml thuốc tế tiêm NMC [147]. Ngoài ra, lượng thuốc tê cho một phân đốt còn phụ thuộc các yếu tố như: tuổỉ và chiều cao. Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi (cao nhất là 1,6 ml/phân đốt , sau đó giảm dần cho tới tuổi 80 (thấp nhất là 0,8 ml/phân đốt). Ở tuổi trên 50 do sự thoái hoá cột sống, hoặc tổ chức xơ tăng sinh, làm hẹp lỗ liên hợp, giảm tính thấm của thuốc tê qua các lỗ liên hợp kết hợp với sự thay đổi dược lực học của thuốc tê ở người trên 50 tuổi do đó bắt buộc phải giảm liều thuốc tê khi dùng ở người cao tuổi. Chiều cao cũng là yếu tố quan trọng để tính thể tích thuốc đưa vào khoang NMC cho phù hợp với các khoanh tủy cần ức chế cảm giác.
Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau
Kết quả từ bảng 3.10 cũng cho thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm nghiên cứu về thời gian khởi phát tác dụng giảm đau (p>0,05). Trung bình thuốc tê khởi phát tác dụng giảm đau sau 8,8 ± 1,9 với nhóm I và 8,9 ± 2,0 với nhóm II và nhóm III. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Trần Đức Thọ (2017) với trung bình 8,8 phút ở nhóm LC và LF [19].
Chhetty khi sử dụng liều đơn ropivacain 0,125% để giảm đau trong chuyển dạ trên 40 sản phụ cho kết quả thời gian khởi phát tác dụng giảm đau dao động từ 5 – 14 phút để đạt điểm VAS < 4 [41]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian khởi phát tác dụng giảm đau ở cả ba nhóm đều nằm trong khoảng từ 7 – 14 phút, tương đương với nghiên cứu Chhetty.