CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.2.3. Lượng thuốc dùng đường NMC ngực để giảm đau sau mổ
Tổng liều ropivacain
Từ bảng 3.11, chúng tôi nhận thấy tổng liều ropivacain trung bình tăng dần lần lượt ở trong nhóm I, II và III (p<0,001), trong khi tổng liều fentanyl ở nhóm I cao hơn khơng đáng kể so với 2 nhóm cịn lại, và khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Ropivacain là thuốc gây tê thuộc nhóm amid có tác dụng kéo dài, được sử dụng trong nhiều kỹ thuật giảm đau như tê thấm vết mổ, gây tê ngoài màng cứng. Mối quan hệ giữa nồng độ thuốc với thời gian tác dụng chưa được đánh giá đầy đủ. Cũng như thế, tổng liều thuốc tê rất quan trọng trong việc đảm bảo hiệu quả giảm đau.
Đối với PCEA, liều yêu cầu có hoặc khơng có truyền nền thường được sử dụng. Tuy nhiên, nếu chỉ có liều yêu cầu khơng duy trì truyền nền liên tục là khơng phù hợp để kiểm sốt cơn đau đột ngột có thể xảy ra khi bệnh nhân ho hoặc cử động. Ngoài ra, giảm đau có thể khơng hiệu quả trong khi ngủ vì phụ thuộc vào ý định nhấn nút của bệnh nhân. Chính vì vây, mặc dù tổng liều thuốc tê được tiêu thụ có thể tăng lên, nhưng PCEA sử dụng liều truyền liên tục được áp dụng rộng tãi. Tuy nhiên, việc xác định tốc độ truyền cơ bản thích hợp cho PCEA nên được cá nhân hố với từng bệnh nhân cụ thể. Nếu lượng truyền cơ bản được đặt thấp hơn yêu cầu, tác dụng giảm đau có thể khơng hiệu quả. Ngược lại, các tác dụng phụ như buồn nôn và nôn sau mổ (PONV), an thần, chóng mặt, hạ huyết áp và ức chế hơ hấp có thể xảy ra khi tốc độ truyền quá cao.
Việc xác định một liều truyền tối ưu có thể tạo ra hiệu quả giảm đau đồng thời giảm tác dụng phụ vẫn còn là một nhiệm vụ cần giải quyết. Vì các yếu tố liên quan đến bệnh nhân xác định dược động học/động lực học của thuốc PCEA, chẳng hạn như chỉ số khối cơ thể (BMI), giới tính, tỷ lệ chất béo và tuổi, rất đa dạng, nên rất khó để xác định liều truyền tối ưu
Markantonis (2016) nhận thấy nồng độ ropivacain huyết tương ổn định khi giảm đau ngắt quãng đường ngoài màng cứng [93]. Ngoài ra, ngay cả khi
truyền ropivacain liên tục đường ngoài màng cứng, mặc dù nồng độ thuốc tê trong huyết tương tăng dần và cao nhất ở thời điểm kết thúc nhưng vẫn được ghi nhận dưới ngưỡng được báo cáo là an toàn (1,0–3,0 μg/ml). Đây là một trong những cơ sở để chúng tôi lựa chọn phương thức PCEA trong nghiên cứu này.
Kết quả bảng 3.11 cho thấy tổng liều ropivacain trung bình đã sử dụng ở nhóm III (446,1± 6,0) cao gần gấp hai lần nhóm I (232,9 ± 5,8) và nhóm II (276,2 ± 17,0). Như vậy, việc kết hợp với fentanyl là một yếu tố quan trọng giúp giảm liều thuốc tê mà vẫn đảm bảo hiệu quả giảm đau.
Lựa chọn nồng độ ropivacain
Senard (2004) đã so sánh ropivacain 0,1% với levobupivacain 0,1% để giảm đau sau mổ vùng bụng nhận thấy khơng có sự khác biệt về hiệu quả giảm đau cũng như tác dụng không mong muốn giữa hai nhóm [127].
Năm 2001, Puozeratte Y. và cộng sự so sánh tác dụng của ropivacain 0,125% kết hợp với sufentanil và ropivacain 0,2% đường NMC do BN tự điều khiển với cài đặt liều bolus 2–3 mL và tốc độ nền 3-5 mL/h. Tác giả nhận thấy tổng liều thuốc nhóm ropivacain 0,125% kết hợp với sufentanil thấp hơn nhóm ropivacain 0,2% trong khi vẫn đảm bảo hiệu quả giảm đau và ít tác dụng khơng mong muốn [110].
Whiteside (2004) nghiên cứu trên 40 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào hai nhóm sau mổ ung thư phụ phụ khoa được giảm đau đường ngoài màng cứng với ropivacain 0,1% và 0,2%. Tác giả nhận thấy tác dụng giảm đau cũng như tác dụng khơng mong muốn giữa hai nhóm là như nhau dù sự khác biệt về tổng liều ropivacain có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tác giả khuyến cáo nên sử dụng ropivacain ở nồng độ thấp cho các phẫu thuật tương tự [152].
Nhiều nghiên cứu khác cũng đã chỉ ra rằng ropivacain 0,2% đảm bảo sự cân bằng tốt nhất giữa giảm đau mà ức chế vận động tối thiểu sau phẫu thuật lớn ở bụng [77]. Hơn nữa, hiệu quả sẽ được cải thiện hơn khi thêm
opioid như fentanyl, sufentanil để giảm nồng độ ropivacain hơn là sử dụng riêng ropivacain 0,2%. Vì vậy, chúng tơi đã sử dụng kết hợp fentanyl 2µg/ml và ropivacain 0,1% và 0,125% trong nghiên cứu này.
Năm 2020, Nguyễn Thị Lệ Mỹ so sánh tác dụng giữa ropivacain 0,1% vơi bupivacain 0,1% cùng được kết hợp với fentanyl 1µg/ml để giảm đau sau mổ thay khớp háng nhận thấy cả hai thuốc đều đem lại hiệu quả giảm đau tốt, trong đó nhóm sử dụng ropivacain ít tác dụng khơng mong muốn hơn nhóm sử dụng bupivacain [9].
Lựa chọn nồng độ fentanyl
Đối với nồng độ fentanyl phối hợp trong giảm đau NMC, các nghiên cứu thấy rằng khi sử dụng nồng độ fentanyl 1 µg/ml thì phải dùng tốc độ cao mới đủ giảm đau, trong khi xuất hiện thêm tác dụng phụ của thuốc tê như mạch chậm, tụt huyết áp, ức chế vận động. Ngược lại nồng độ fentanyl từ 2 - 3 µg/ml thì với tốc độ truyền thấp mà tác dụng giảm đau tương đương, ít tác dụng phụ hơn [19]. Nghiên cứu của Phan Tôn Ngọc Vũ (2011) đã đưa ra kết quả cho thấy giảm đau bằng giảm đau ngoài màng cứng giúp giảm nhu cầu sử dụng fentanyl gần 1 nửa so với gây mê tồn thân duy trì giảm đau [16].
Nguyễn Tiến Đức (2007) [10] sử dụng nồng độ fentanyl 2 µg/ml khi kết hợp với thuốc tê để giảm đau cho phẫu thuật ung thư phổi cho kết quả giảm đau tốt, ít ảnh hưởng đến huyết động, tỉ lệ bệnh nhân buồn nơn, nơn và bí tiểu thấp.
Trần Đức Thọ (2017) [19] sử dụng nồng độ fentanyl 2 µg/ml khi kết hợp với thuốc tê để giảm đau đường ngoài màng cứng cho phẫu thuật tầng trên ổ bụng cho kết quả giảm đau tốt, ít tác dụng không mong muốn.