1.3.1. Lịch sử implant nha khoa
Quay lại lịch sử hàng ngàn năm trước đây, implant dạng chân răng đã tồn tại trong những nền văn minh như: Trung Quốc cổ đại (4000 năm trước) với một que tre dạng cọc cắm vào xương để làm răng cố định; Ở Châu Âu (2000 năm trước), người ta phát hiện kim loại với thiết kế dạng chân răng trong sọ khô; Ở trung tâm Châu Mỹ (4000 năm trước), người ta đã dùng mảnh vỏ sò cắm vào xương thay thế răng mất. Lịch sử cho thấy rằng thay thế răng đã mất với một implant có hình dáng tương tự răng đã có từ rất lâu [Error: Reference source not found].
Lịch sử implant nha khoa được sử dụng phổ biến ngày nay phải kể đến cơng trình của giáo sư Brånemark. Vào những năm 1950,Brånemark bắt đầu thử nghiệm implant titanium trên chó và khơng có bất kỳ phản ứng bất lợi nào cho mô cứng cũng như mô mềm. Vào năm 1965, giáo sưBrånemark bắt đầu nghiêncứu áp dụng implanttrên người. 15 năm sau, tính đến năm 1981, Adell cơng bố loạt ca lâm sàng của Brånemark dùng implant cho hàm dưới mất răng toàn bộ. Kết quả 90% các implant này vẫn tồn tạivà hoạt động chức năng từ 5 đến 12 năm. Trong những báo cáo lâm sàng đầu tiên của Brånemark, khơng có implant đặt ở vùng răng sau và tất cả phục hình răng được báo cáo đều là phục hình răng cố định[Error: Reference source not found].
Dựa trên phát minh implant của Brånemark và sự thành công trên lâm sàng đã bắt đầu một kỷ nguyên phát triển mạnh mẽ của implant nha khoa. Ngày nay implant nha khoa được dùng để phục hồi trong tất cả các tình huống mất răng bán phần hay tồn phần, kể cả những tình huống có khuyết hổng xương và thiếu răng bẩm sinh như bệnh nhân khe hở mơi - vịm miệng vàđã trở thành phương thức điều trị không thể thiếu trong nha khoa phục hồi.
1.3.2. Tích hợp xương trong implant nha khoa
Khả năng kết dính vào xương của implant titanium được Brånemark gọi là “tích hợp xương”. Tích hợp xương ban đầu được định nghĩa là tiếp xúc trực tiếp giữa xương và bề mặt của implant tải lực nhai ở mức độ mô học.
Về khía cạnh lâm sàng, đây là một hiện tượng sinh cơ học, trong đó implant đạt được và duy trì sự cố định cứng chắc (khơng di động, khơng đau) khi tải lực nhai trong những điều kiện bình thường sau một giai đoạn lành thương xác định (Albrektsson & Johansson, 2001) [Error: Reference source not found]. Tình trạng lâm sàng này là kết quả của sự tạo xương trực tiếp vào bề mặt implant mà khơng có hình thành bao xơ.
nghĩa mối liên kết giữa xương và vật liệu titanium dùng làm implant, nhưng hiện nay neo chặn xương cũng có thể đạt được bằng những vật liệu khác (Wenz 2008) [Error: Reference source not found]. Vì thế, ngày nay tích hợp xương trong nha khoa được chấp nhận như là một thuật ngữ chung để chỉ sự tiếp xúc giữa bề mặt xương và các loại vật liệu dùng để chế tạo implant. Tuy nhiên, tính chất của giao diện xương và implant phần lớn bị ảnh hưởng bởi đặc điểm của vật liệu dùng để chế tạo implant. Trong đó titanium đã được chứng minh là có tiếp xúc sát với mơ canxi hố, bề mặt titanium được che phủ bởi một lớp proteoglycan mỏng hơn so với các vật liệu khác như zirconium hay thép không gỉ (Albrektsson 1985, 1986) [Error: Reference source not found] [Error: Reference source not found]. Nghiên cứu của Hallab (2003) [Error: Reference source not found] cũng cho rằng titanium có tính tương hợp sinh học tốt hơn, phản ứng kháng nguyên kháng thể ít hơn so với những vật liệu khác. Titanium là vật liệu trơ về mặt sinh học nên không xảy ra phản ứng mơ tích cực, đồng thời cũng khơng có đáp ứng mơ tiêu cực [Error: Reference source not found], nghĩa là titanium có tính tương hợp sinh học tốt hơn, phản ứng kháng nguyên kháng thể ít hơn so với những vật liệu khác [Error: Reference source not found]. Đây là lý do chính cho phép titanium kết dính vào xương mà khơng bị loại trừ ra khỏi cơ thể. Nhưng vì titanium là vật liệu trơ nên khơng có tính sinh học hay hóa học để tăng cường khả năng thuhút các tế bào sống đến bề mặt implant nhằm tăng cường khả năng sinh xương tại giao diện giữa bề mặt implant và xương. Do vậy, nhiều tác giả đã nỗ lực cải tiến bề mặt của implant nhằm khắc phục đặc điểm trơ về mặt sinh học này của titanium để tăng tốc và tối ưu hố sự tích hợp xương nhằm đáp ứng lực nhai ở giai đoạn sớm sau khi cấy ghép implant (Morton 2010) [Error: Reference source not found]. Những kỹ thuật thường dùng để thay đổi các tính chất bề mặt của implant titanium bao gồm: thổi cát, xoi mòn bằng axit,
xoi mòn bằng kiềm, phun plasma, đánh bóng điện, oxy hố dương cực, phủ hydroxylapatite và phủ calcium phosphate,… [Error: Reference source not found].
1.3.3. Sự lành thương ở bề mặt implant
Cơ chế tạo xương xảy ra sau khi cấy ghép implant là rất quan trọng để hiểu được đáp ứng sinh học đối với implant trong xương, đáp ứng sinh học này được chia thành ba nhóm sau [Error: Reference source not found]:
(1) Loại dung nạp sinh học có đặc điểm là implant khơng bị thải khỏi mơ, nhưng nó bị bao quanh bởi mơ liên kết sợi.
(2) Loại trơ về sinh học có đặc điểm là sinh xương tiếp xúc, những tế bào xương di chuyển đến bề mặt implant, tại đó chúng sẽ hình thành xương mới.
(3) Loại phản ứng sinh học có trao đổi ion giữa bề mặt implant và xương nên tạo ra một liên kết hoá học với xương.
Khi cấy implant vào xương, tùy theo loại vật liệu chế tạo implant mà có các đáp ứng sinh học khác nhau. Những vật liệu như vàng, các hợp kim cobalt-chromium, thép không gỉ, polyethylene và polymethylmethacrylate là vật liệu dung nạp sinh học.
Titanium và các hợp kim titanium là vật liệu trơ sinh học nhờ vào lớp oxit trên bề mặt của chúng (Kienapfel 1999) [Error: Reference source not found]. Mặc dù titanium có những đặc điểm ưu việt so với những kim loại khác, nhưng tính dẫn tạo xương của titanium thì thấp hơn so với các ceramic sinh học có gốc calcium phosphate (Kilpadi 2001) [Error: Reference source not found].
Những ceramic có gốc calcium phosphate là vật liệu có phản ứng sinh
học, có trao đổi ion để tạo ra một liên kết hoá học với xương, trong khi đó
titanium là một vật liệu khơng liên kết hóa học với xương (Hench và Wilson, 1984) [Error: Reference source not found]. Vì thế các nghiên cứu tập trung
vào việc cải tiến bề mặt implant nhằm tạo ra tính phản ứng sinh học trên bề mặt của implant titanium để tăng cường liên kết hoá học với xương.
Phẫu thuật cấy ghép implant gây chấn thương mạch máu ở xương vỏ làm cho xương vỏ quanh implant bị chết, sau đó huỷ cốt bào có nhiệm vụ lấy đi mơ bị chấn thương, tiếp theo là hoạt động tạo cốt bào để hình thành xương mới. Đây là một quá trình tái cấu trúc chậm chạp, vì thế, sự tạo xương mới quanh implant ở xương vỏ qua con đường sinh xương khoảng cách. Mặt khác, ở xương xốp, các tế bào tiền thân sinh xương di chuyển, tạo khúm và biệt hoá trên bề mặt implant và tạo xương mới qua con đường sinh xương tiếp xúc (Marco 2005) [Error: Reference source not found].
1.3.4. Phục hình trên implant nha khoa
1.3.4.1. Phân loại và cấu tạo implant nha khoa
- Phân loại:
Có rất nhiều hệ thống implant đã ra đời trong lịch sử phát triển của implant nha khoa bao gồm: implant dưới màng xương, implant ở ngành lên xương hàm dưới, implant trong xương, implant xuyên xương, implant trong mơ. Trong đó, implant trong xương có nhiều loại nhất, bao gồm: implant trong nội nha, implant dạng bảng, implant dạng đĩa và implant dạng chân răng. Trong đó, implant dạng chân răng là loại sử dụng phổ biến nhất ngày nay và được chia thành hai loại chính: dạng có ren dùng để vặn vào ổ xương, dạng khơngren dùng để đóng vào ổ xương. Hai dạng này đều có 3 kiểu dáng: dạng trụ có vách song song, thn và thn có bậc(Sơ đồ 1) [Error: Reference source not found].
IMPLANT NHA KHOA
Implant dưới màng xươngImplant vùngngành lên Implant trong xương Implant xuyên xươngImplant trong mơ
Dạng đĩa Dạng chân răng Nội nha Dạng bảng Dạng thn có bậc Dạng thn Dạng trụ song song
Có ren Khơng ren
Dạng trụ song songDạng thn Dạng thn có bậc
Sơ đồ 1: Các loại implant nha khoa
Hình 1.20: Các loại implant dạng chân răng[33]
-
Cấu tạo:
Về cơ bản, cấu tạo implant nha khoa bao gồm các phần sau đây: thân implant, trụ phục hình, ốc kết nối và phục hình răng.
Implant dạng chân răng có thiết kế gần giống với hình dáng chân răng, thường có thiết diện hình trịn, có ren hay khơng ren, các vách song
song hay thn, có bề mặt trơn láng hay đã qua xử lý, có rãnh để cắt xương hay khơng và có nhiều phương thức kết nối giữa trụ implant với các thành phần lưu giữ phục hình (Hình 1.20).
1.3.4.2. Phân loại phục hình trên implant nha khoa.
Năm 1989, Misch đề nghị 5 loại phục hình trên implant [Error: Reference source not found], trong đó có 3 loại là phục hình cố định và 2 loại là phục hình tháo lắp.
Ba loại phục hình cố định có thể thay thế 1 răng, một vài răng hay tồn hàm. Kết nối răng và implant có thể bằng phương pháp gắn xi măng hay bắt vít. Chọn lựa loại phục hình này phụ thuộc vào số lượng cấu trúc mơ cứng và mơ mềm được thay thế và một số khía cạnh của phục hình răng trong vùng thẩm mỹ. Nói chung, tất cả các loại phục hình cố định thì bệnh nhân khơng thể tháo ra.
Hai loại phục hình tháo lắp nâng đỡ trên implant phụ thuộc vào số lượng implant nâng đỡ, có thể là phục hình nâng đỡ hồn tồn trên implant hay nâng đỡ một phần trên implant và một phần trên mơ mềm.
1.3.4.2.1. Phục hình cố định
Có 3 loại phục hình cố định phụ thuộc vào cấu trúc mô cứng và mô mềm được thay thế, gồm phục hình FP1, FP2 và FP3.
Ưu điểm của phục hình cố định trên implant
Trong trường hợp mất một vài răng, chỉ định tốt nhất là phục hình cố định bán phần nâng đỡ hoàn toàn trên implant hơn là nối implant với răng thật. Kết quả là giảm biến chứng, tăng tuổi thọ của implant và phục hình, khơng làm tổn hại đến các răng cịn khỏe mạnh do khơng bị mài để làm trụ cầu. Bên cạnh đó, tâm lý thay thế răng cố định thật sự có ý nghĩa vì bệnh nhân thường cảm thấy giống như răng thật hơn là răng giả tháo lắp.
1.3.4.2.2. Phục hình tháo lắp
Phục hình tháo lắp trên implant cịn được gọi là phục hình nâng đỡ trên implant, là loại phục hình cho phép bệnh nhân có thể tháo răng nhưng khơng tháo phần sườn kết nối giữa trụ phục hình với implant.
Phục hình tháo lắp nâng đỡ trên implant khơng những có sự lưu giữ tốt mà cịn đáp ứng u cầu thẩm mỹ vì nhờ phần nền nhựa nâng đỡ môi để bù trừ vào phần xương hay mô mềm bị tiêu theo chiều ngang và chiều dọc. Bên cạnh đó, phục hình có thể được tháo ra vào ban đêm để tránh thói quen cận chức năng như nghiến răng và dễ dàng vệ sinh răng miệng. Ngoài ra, do số lượng implant ít hơn nên giảm chi phí, tránh được vấn đề phải ghép xương nên rút ngắn thời gian điều trị, đồng thời, xử lý biến chứng cũng dễ dàng hơn.
Tuy nhiên, về lâu dài, giải pháp chỉ sử dụng 2 implant nâng đỡ phục hình sẽ gây hại cho bệnh nhân vì hàm giả chuyển động xoay tác động lực lên vùng khơng có implant nâng đỡ và làm gia tốc sự tiêu xương ở vị trí này [Error: Reference source not found].
1.3.5. Phục hình cho bệnh nhân khe hở mơi vịm miệng
Phục hình cho bệnh nhân khe hở mơi- mịm miệng từ lâu đã là một thử thách cho các nha sĩ lâm sàng vì những bệnh nhân này thường có khuyết xương huyệt răng đi kèm với khe hở mơi - vịm miệng, làm cấu trúc xương hàm trên kém phát triển gây biến dạng răng và cung răng, tạo tương quan khớp cắn hạng 3, thiếu mô mềm nên thiếu vạt khi ghép xương khe hở huyệt rănghay đóng kín khe hở vịm miệng. Đồng thời, bệnh nhân là đối tượng đã trải qua nhiều lần phẫu thuật trước đó nên có nhiều sẹo, ngách tiền đình ngắn, cơ bị căng nên ảnh hưởng lớn đến sự ổn định và lưu giữ của phục hình nhất là phục hình tháo lắp cổ điển [Error: Reference source not found].
Điều trị bệnh nhân khe hở mơi–vịm miệng là điều trị đa chuyên khoa và trải qua nhiều giai đoạn từ khi trẻ còn đang trong bụng mẹ cho đến lúc trưởng thành, trong đó giải pháp phục hình là một trong những can thiệp rất sớm và kéo dài trong suốt cuộc đời của bệnh nhân. Phục hình có thể bắt đầu vài tháng sau khi trẻ chào đời nhằm giúp trẻ bú, cải thiện dinh dưỡng và tăng trưởng để
chuẩn bị cho các giai đoạn phẫu thuật tiếp theo [Error: Reference source not found].
+ Phân loại phục hình cho bệnh nhân khe hở mơi- vịm miệng
Phục hình cho bệnh nhân khe hở mơi-vịm miệng được chia làm 3 loại như sau:Phục hình ở giai đoạn ấu thơ, phục hình bằng máng bịt vịm miệng và phục hình thay thế răng [Error: Reference source not found].
- Phục hình ở giai đoạn ấu thơ: bao gồmphục hình hỗ trợ ăn uống, phục
hình định vị vùng tiền hàm, phục hình nâng vịm miệng và phục hình hỗ trợ phát âm.
- Phục hình bằng máng bịt vịm miệng: Sau khi phẫu thuật khe hở mơi -
vịm miệng có thể vẫn cịn tồn tại lỗ rò ở vòm miệng, ở sống hàm hay ở ngách tiền đình, lỗ rị này thơng giữa mũi và miệng. Do đó gây nên những vấn đề về ăn uống cũng như tạo ra luồng khí qua mũi làm ảnh hưởng đến phát âm. Phục hình này giúp bịt vịm miệng hỗ trợ ăn uống và phát âm.
- Phục hình thay thếrăng:Có thể áp dụng phục hình tháo lắp cổ điển, phục
hình cố định hay phục hìnhtrên implant.
+ Phục hình nâng đỡ trên implant cho bệnh nhân khe hở mơi vịm miệng
Ghép xương khe hở huyệt răngđã trở thành một bước thiết yếu trong tồn bộ tiến trình điều trị cho bệnh nhân KHM-VM. Theo sau phẫu thuật ghép xương là quá trình chỉnh nha di chuyển răng vào vùng khe hở, nếu trong trường hợp không thể di chuyển răng vào vùng khe hở do thiếu mầm răng cửa bên hay không thể di chuyển răng nanh vào thay thế cho răng cửa bên thì nên làm phục răng cổ điển hay phục hình trên implant.
Phục hình trên implant có nhiều ưu điển hơn cả vì đảm bảo thẩm mỹ, chức năng nhai và phát âm nhờ sự lưu giữ và vững ổn. Đồng thời hạn chế sự tiêu xương ghép cũng như không phá hủy răng khỏe mạnh để làm cầu răng cố định. Năm 1991, Verdi [Error: Reference source not found] đã báo cáo ca đầu tiên ghép xương khe hở huyệt răngvà điều trị implant thành cơng, sau đó có
một số báo cáo điều trị implant trong những tình huống tương tự như Fukuda(1998) [Error: Reference source not found], Kearns (1997) [Error: Reference source not found], Lilja (1998) [Error: Reference source not found], Takahashi [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],…
Nhờ phương pháp implant có trụ nâng đỡ nên các tác giả đã phát triển nhiều giải pháp phục hình trên implant linh hoạt và uyển chuyển để đáp ứng các tình huống đa dạng và phức tạp cho bệnh nhân khe hở mơi - vịm miệng sau khi ghép xương khe hở huyệt răng. Ví dụ như các loại phục hình cố định trên implant FP1, FP2 hay FP3 hay các loại phục hình tháo lắp nâng đỡ trên implant PR4 hay PR5 tùy theo hình thể của khe hở, tình trạng giải phẫu cũng như tình trạng các răng cịn lại trong miệng.
22 2 ) 2 1 ( d ∂2 Z n
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU2.1.1. Đối tượng nghiên cứu