- Vùng miệng hay tại vị trí cấyimplant đang viêm nhiễm chưa được kiểm
12 tháng 4-6 tháng
4.3. Kỹ thuậtghép xương khe hở huyệt răng 1.Chọn vậtliệu ghép
4.3.1.Chọn vậtliệu ghép
Việc chọn lựa vật liệu ghép ảnh hưởng đến một vài yếu tố như số lượng xương, chất lượng xương, khả năng lành thương tại vị trí cho xương, vị trí nhận xương và vấn đề tâm lý, xã hội, tôn giáo ở mỗi cộng đồng.
Phần lớn các nghiên cứu [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] ghép xương khe hở huyệt răng cho bệnh nhân KHM-VM ở giai đoạn hàm răng hỗn hợp với mục đích chỉnh nha nên các tác giả sử dụng xương xốp mào chậu nhiều hơn sử dụng xương vỏ. Xương xốp mào chậu giàu tế bào tiền thân tạo xương và nhiều tế bào xương cịn sống, có khả năng sinh mạch nhanh nên lành thương và tích hợp xương nhanh với xương huyệt răng, đồng thời xương xốp có tính cơ học thấp nên giúp răng dễ dàng di chuyển vào vùng xương ghép so với xương khối có lớp xương vỏ vì xương vỏ có tính cơ học chắc chắn và quá trình tái cấu trúc chậm chạp cản trở việc di chuyển răng (Albrektson 1980 [Error: Reference source not found]). Nhưng đặc điểm cơ học cứng chắc của xương vỏ thì rất phù hợp với phục hồi trên implant, giúp implant dễ đạt độ ổn định ban đầu và hạn chế tiêu xương ghép theo thời gian.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chọn lựa xương mào chậu làm vật liệu ghép và cải tiến kỹ thuật ghép xương khe hở huyệt răng bằng cách sử dụng 2 mảnh xương vỏ mào chậu. Một mảnh xương vỏ có kích thước bằng với khe hở được đặt trên vạt nền mũi, sau đó bổ sung thêm xương xốp mào chậu cho đến khi gần đầy khe hở, sau cùng thêm một mảnh xương khối có chứa xương vỏ và xương xốp với kích thước lớn hơn khe hở, phủ qua toàn bộ bờ khe hở và được cố định chắc chắn bằng vít. Với phương pháp sử dụng vật liệu ghép đặc biệt này, chúng tôi đã tận dụng được tính chất cơ học chắc chắn của
xương vỏ để làm tăng độ ổn định ban đầu của implant và hạn chế sự tiêu xương quanh implant (đây là một yếu tố quan trọng quyết định sự thành công lâu dài của implant). Trong khi đó, xương xốpcó nhiều tế bào tiền thân tạo xương, nhiều mạch máu nên có tính sinh mạch, lành thương nhanh, giúp gia tốc tiến trình tích hợp xương của implant. Bên cạnh đó, xương chậu có thể lấy với khối lượng lớn nên ghép được cho khe hở lớn và khe hở 2 bên.
Do vậy, việc chọn lựa xương mào chậu và kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ như chúng tôi đề nghị và áp dụng trong nghiên cứu này là giải pháp dung hòa và đáp ứng được tất cả các yếu tố như: tính ổn định cơ học, tính lành thương nhanh và cung cấp đủ số lượng xương để ghép khe hở lớn, kể cả khe hở 2 bên.
4.3.2.Chuẩn bị vùng nhận ghép
Kích thước khe hở, kỹ năng của phẫu thuật viên và chất lượng mô mềm bao phủ mảnh ghép có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả ghép xương. Do vậy, điều kiện tiên quyết để ghép xương khe hở huyệt răng thành cơng địi hỏi vạt niêm cốt mạc phải được thiết kế tốt giúp khâu đóng vạt che phủ tồn bộ mảnh ghép mà không gây căng, đồng thời có niêm mạc sừng hóa trên vị trí sống hàm (Denny 1999) [Error: Reference source not found].
Nếu thiết kế vạt khơng hợp lí sẽ khơng đóng được lỗ rị miệng - mũi, hở vết mổ sau phẫu thuật, dẫn đến mất một phần hay toàn bộ xương ghép cũng như có thể đưa đến nhiễm trùng hay khơng lành thương. Thật không may, mỗi bệnh nhân khe hở mơi vịm miệng lại có một kiểu khe hở khác nhau cả về hình thể cũng như kích thước. Do vậy, phẫu thuật viên không những phải nắm vững nguyên tắc thiết kế vạt mà còn phải rất thận trọng, uyển chuyển trong giai đoạn thiết kế đường rạch tạo vạt để đảm bảo đủ vạt giúp khâu đóng khơng căng.
Trong nghiên cứu này, về cơ bản, chúng tôi chuẩn bị vạt theo kỹ thuật vạt trượt sang bên có giải phóng màng xương được trình bày trong nghiên cứu của Peter [Error: Reference source not found] là phương pháp an toàn cho kết quả tốt đã được sử dụng rộng rãi. Trong một số ca có khe hở rộng, đôi khi chúng tôi phải chuyển vị gai nướu về phía khe hở và để trống phần màng xương phía xa giữa vùng răng 5 và răng 6. Bên cạnh đó, chúng tôi cũng kết hợp làm giảm căng vạt vịm miệng theo kỹ thuật giảm căng phía sau và phía bên cũng như chú trọng đến việc khâu đóng phục hồi vạt niêm cốt mạc phía sàn mũi để tạo nền chứa xương ghép đảm bảo vạt nền mũi đủ kín và đủ khỏe, khơng cho dịch trong miệng, thức ăn, đồ uống lọt vào vùng xương ghép.Phương pháp phối hợp các kiểu vạt này đã giúp giảm căng vạt tối đa để che phủ toàn bộ mảnh ghép.
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 100% lỗ rị được đóng kín và 90,6% vạt niêm mạc lành thương tốt, tỉ lệ hở vết mổ là 9,4%. Tỉ lệ hở vết mổ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều so với kết quả của Peled (2005) 40% bị hở vết mổ [Error: Reference source not found], hay trong nghiên cứu của Denny (1999) có 17% bệnh nhân hở vết mổ, lộ mảnh ghép và mất xương [Error: Reference source not found]. Nhưng tỉ lệ hở vết mổ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Tadashi Mikoya (2010) là 6,25% (3/48) trường hợp bị hở vết mổ và 1 lỗ rị khơng được đóng hồn tồn [Error: Reference source not found].
4.3.3.Kỹ thuật đặt xương ghép
Kỹ thuật đặt mảnh ghép chưa được quan tâm đúng mức cũng như chưa có nhiều các cơng trình nghiên cứu về vấn đề này khi ghép xương khe hở huyệt răng. Hầu hết các tác giả sử dụng xương xốp mào chậu, xương xốp mào chậu trộn với huyết tương giàu tiểu cầu [Error: Reference source not found] hay xương khối lấy từ vùng sọ, vùng cằm được nghiền ra thành hạt đặt trực tiếp
lên vạt nền mũi và vịm miệng đã được khâu đóng. Các xương hạt này được đặt từng lớp từ dưới lên trên và được nén nhẹ nhàng cho đến khi lấp đầy vùng khe hở, sau đó khâu đóng vạt và khơng sử dụng thêm bất kỳ vật liệu nhân tạo nào khác. Kỹ thuật này cho phép lành thương nhanh, giúp răng di chuyển vào vùng xương ghép dễ dàng nhưng cũng xảy ra sự tiêu xương nhiều sau quá trình lành thương (Albrektson 1980) [Error: Reference source not found]. Kỹ thuật này là nền tảng cơ bản được áp dụng phổ biến bởi nhiều tác giả [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] và phù hợp trong các nghiên cứu ghép xương với mục đích di chuyển răng vào vùng khe hở bằng kỹ thuật chỉnh nha.
Một nỗ lực cải tiến của Peled (2005) [Error: Reference source not found] đã sử dụng màng collagen tự tiêu và màng không tiêu trong ghép xương khe hở huyệt răng. Kỹ thuật này được gọi là kỹ thuật sinh xương có hướng dẫnvà được Dahlin giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1988 [Error: Reference source not found] để phục hồi xương huyệt răng trong điều trị implant nha khoa. Peled (2005) đã so sánh 3 nhóm vật liệu bao gồm: nhóm 1 chỉ sử dụng xương xốp mào chậu đặt trực tiếp lên vạt niêm mạc nền mũi-vòm miệng đã được khâu kín, nhóm 2 sử dụng xương xốp mào chậu và màng khơng tiêu (Gore- Tex), nhóm 3 sử dụng xương xốp mào chậu và màng tự tiêu (Resolut XT). Kết quả nhóm 2 tạo xương mới nhiều hơn và kích thước khe hở giảm đáng kể so với nhóm 1 và nhóm 3. Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng lộ màng cao chiếm 40% (4 trên 10 bệnh nhân).
Một cải tiến khác của Masatoshi (2001) ghép xương khe hở huyệt răng sử dụng 1 mảnh xương vỏ đặt vào phía vịm miệng và khâu cố định mảnh xương này vào vạt vòm miệng [Error: Reference source not found]. Sau đó, ơng cho xương xốp mào chậu lên trên cho đến khi lấp đầy khe hở và khâu đóng vạt phía tiền đình. Kết quả 8/10 (80%) bệnh nhân có lỗ rị được đóng kín
hồn tồn, một bệnh nhân bị hoại tử vạt và lộ mảnh ghép. Tỉ lệ còn sự hiện diện của lỗ rò là 20%, nguyên nhân là do khe hở ở phía sau vịm miệng có kích thước lớn, địi hỏi phải sử dụng thêm vạt lưỡi hay vạt má nên tiên lượng sẽ thấp hơn so với khe hở ở phía trước. Kỹ thuật này được đề nghị cho ghép xương và đóng lỗ rị phía vịm miệng, đặc biệt là vùng phiá sau, tuy nhiên mẫu nghiên cứu nhỏ và thời gian theo dõi ngắn.
Một cải tiến mới của Tadashi Mikoya (2010) [Error: Reference source not found] sử dụng 2 mảnh xương vỏ lấy từ cằm để chêm vào khe hở trong 42 bệnh nhân, 48 khe hở, theo dõi trong 37 tháng. Các mảnh xương này khơng được cố định bằng vít, chỉ chêm vào vùng khe hở, sau đó khâu đóng vạt, khơng bổ sung xương hạt vào giữa 2 mảnh xương ghép. Phẫu thuật lấy xương vỏ vùng cằm ở trẻ trong giai đoạn hàm răng hỗn hợp có số lượng rất hạn chế. Do vậy, trong trường hợp khe hở 2 bên cần số lượng xương lớn thì phải ghép 2 lần cách nhau 3 tháng. Đây chính là bất lợi trong kỹ thuật của Tadashi Mikoya.
Dựa trên nền tảng của các kỹ thuật nêu trên, đặc biệt là kỹ thuật ghép xương vỏ từ vùng cằm của Tadashi Mikoya (2010) [Error: Reference source not found], chúng tôi đã phát triển kỹ thuật 2 mảnh xương vỏ mào chậu trong ghép xương khe hở huyệt răng. Với kỹ thuật mới này, chúng tơi dùng một mảnh xương vỏ có kích thước bằng với khe hở đặt trên vạt nền mũi, sau đó, bổ sung thêm xương xốp mào chậu cho đến khi gần đầy vùng khe hở, sau cùng thêm một mảnh xương khối có chứa xương vỏ và xương xốp với kích thước lớn hơn khe hở, phủ qua toàn bộ bờ khe hở và được cố định chắc chắn bằng vít. So với kỹ thuật của Tadashi, mảnh xương vỏ vùng cằm không được cố định chắc chắn do chỉ chêm vào khe hở, trong khi đó theo Buser (2009), việc cố định chắc chắn mảnh ghép là yếu tố quan trọng quyết định sự thành công trong các kỹ thuật ghép xương [Error: Reference source not found]. Trong kỹ
thuật mới này, chúng tơi đã phối hợp tính cơ học cứng chắc của xương vỏ giúp hạn chế tiêu xương, implant dễ đạt ổn định ban đầu, đồng thời tận dụng được đặc điểm sinh mạch, lành thương nhanh của xương xốp giúp implanttích hợp xương nhanh và thành cơng lâu dài theo thời gian. Vì xương chậu có thể lấy với khối lượng lớn nên có thể cho phép ghép khe hở lớn, thậm chí khe hở 2 bên nên rút ngắn thời gian chờ đợi và số lần phẫu thuật so với kỹ thuật của Tadashi phải ghép xương 2 lần cách nhau mỗi 3 tháng cho khe hở 2 bên.
Nhờ vậy, kết quả trong nghiên cứu của chúng tơi có 90,6% vạt niêm mạc lành thương tốt, cầu xương loại I chiếm 90,6%, chỉ có 3 trường hợp hở vết mổ (9,4%) nhưng khơng có dấu hiệu nhiễm trùng. Trong số 90,6% trường hợp có cầu xương loại I đủ điều kiện xương cấy ghép implant, tỉ lệ tồn tại của implant là 100% trong thời gian theo dõi là 18 tháng.
4.4. Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng
Những nghiên cứu trước đây đánh giá kết quả ghép xương chủ yếu dựa vào phim 2 chiều và sử dụng các thang đánh giá của Enermark [Error: Reference source not found], Bergland [Error: Reference source not found], Witherow [Error: Reference source not found], Kindelan [Error: Reference source not found], ….Kết quả được cho là thành cơng khi có trên 50% xương ghép lấp đầy khe hở mà khơng quan tâm đến chiều ngồi trong của xương. Do vậy, một số trường hợp được cho là thành công nhưng không thể chỉnh nha di chuyển răng vào khe hở vì khơng đủ xương theo chiều ngồi trong (cần 5mm xương theo chiều ngoài trong thì mới có thể chỉnh răng vào khe hở [Error: Reference source not found]). Để khắc phục nhược điểm này, chúng tôi đã đánh giá sự thành công của phẫu thuật ghép xương dựa vào 2 phương pháp: thứ nhất sử dụng phim quanh chóp và thang đo Enermark để khảo sát chiều cao của cầu xương trong vùng khe hở (2 chiều) vì thang đánh giá này dễ dàng áp dụng và theo dõi kết quả theo thời gian;thứ hai sử dụng phim CT Cone
Beam nhằm khảo sát kích thước mảnh ghép theo chiều trên dưới và chiều ngoài trong để đưa ra quyết định có đủ điều kiện xương cho phép cấy ghép implant hay khơng cũng như giúp chọn kích thước implant phù hợp. Ngồi ra, CT Cone Beam là phương pháp được sử dụng phổ biến ngày nay vì chúng cung cấp dữ liệu chính xác và có lượng tia xạ thấp, an tồn cho bệnh nhân [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found].