Phục hồi răng implant cho bệnh nhân khe hở mơi và vịm miệng là cả một quá trình điều trị lâu dài, qui trình phẫu thuật gồm các bước: phẫu thuật lấy mảnh ghép, phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng, phẫu thuật cấy ghép implant và phục hồi răng. Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn xương khối mào chậu làm vật liệu ghép và ghép xương khe hở huyệt răng theo kỹ thuật 2 mảnh xương vỏ mào chậu. Mỗi tiến trình phẫu thuật được thực hiện bởi cùng một ê kíp.
2.3.1. Phẫu thuật lấy xương khối mào chậu
2.3.1.1. Vơ cảm
Bệnh nhân được gây mê nội khi quản trong phẫu thuật lấy xương khối mào chậu và ghép xương khe hở huyệt răng.
2.3.1.2. Chuẩn bị vùng cho xương
Sát trùng cẩn thận tồn bộ vùng chậu hơng bằng betadine, sau đó trải khăn vơ trùng cô lập, chỉ chừa vùng mào chậu.
2.3.1.3. Phẫu thuật lấy xương khối mào chậu
Người phụ mổ dùng tay đè lên mặt trước mào chậu (phía ổ bụng) nhằm làm căng phần da trên đỉnh mào chậu, đường rạch da dài 5cm cách gai chậu trước trên 1cm để tránh tổn thương thần kinh bì đùi ngồi, đường rạch trên đỉnh mào chậu, qua tổ chức dưới da, qua màng xương, sau đó bóc tách màng xương để bộc lộ vùng xương mào chậu (Hình 2.22).
Hình 2.22: Đường rạch trên đỉnh mào chậu qua tổ chức dưới da cách gai chậu trước trên 1cmHình 2.23: 4 đường cắt xương mào chậu
Hình 2.24: Đục tách mảnh xương khốiHình 2.25:
Khâu đóng màng xương Hình 2.26:Khâu đóng dưới da
Dùng máy cắt xương siêu âm, cắt 4 đường, đường thứ nhất trên đỉnh mào chậu dài 4cm cách xương vỏ phía ổ bụng 0,5cm, đường thứ 2 và đường thứ 3 vng góc với đường trên đỉnh mào chậu, 2 đường này có độ dài 2cm, đường thứ 4 vng góc với đường thứ 2 và đường thứ 3. Bốn đường cắt nối nhau tạo thành hình chữ nhật (Hình 2.23).
Dùng đục để tách mảnh xương khối bao gồm cả xương vỏ và xương xốp với thể tích 4 x 2 x 0,5cm3 (Hình 2.24). Sau đó, đặt spongel để cầm máu và khâu đóng 2 lớp: khâu đóng màng xương (Hình 2.25) và khâu đóng dưới da (Hình 2.26). Khối xương đã lấy được bảo quản trong cốc inox nhỏ, có nước muối sinh lý vừa đủ để giữ ẩm.
Hình 2.27: Đường rạch tạo vạt trong khe hở
Hình 2.28: Đường rạch tạo vạt phía tiền đình
2.3.2. Phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng
2.3.2.1. Chuẩn bị vùng nhận ghép
Sát trùng trong miệng bằngbằng dung dịch Betadin pha lỗng. Gây tê tại chỗ bằng Lidocaine có Epinephrine theo tỉ lệ 1/200.000.
Dùng một cây kim nhỏ để thăm dò xác định bờ xương của khe hở đểxác định vị trí đường rạch.Vẽ đường rạch bằng xanh Methylen (Hình 2.27).
2.3.2.2. Thiết kế vạt
Đường rạch bắt đầu ở bờ khe hở, đi vòng hết chu vi của khe hở, chia bờ khe hở làm 2 phần, sau đó đi xuống tới vùng sống hàm, đi sang hai bên tới cổ răng cạnh khe hở, tiếp tục đi theo đường viền túi lợi từ răng hai bên khe hở về phía xa kéo dài đến răng 4 hoặc răng 5 rồi hướng lên phía ngách tiền đình tạo thành đường rạch theo chiều dọc. Ở đầu đường dọc này, tiếp tục rạch một đường về phía trước hợp với đường theo chiều dọc một góc 120o để dễ dàng trượt vạt sang bên và xuống dưới (Hình 2.28). Sau đó từ đường rạch trên sống hàm sát cổ răng (mặt bên) của hai răng ở cạnh bờ khe hở, rạch tiếp theo đường viền túi lợi phía vịm miệng, qua các răng hai bên khe hở.
- Tạo vạt niêm cốt mạc phía tiền đình: bắt đầu từ hai bên bờ khe hở phía ngồi, bóc tách vạt tồn bộ đi sang hai bênvà từ đường viền cổ răng bóc tách vạt hướng lên trên ngách tiền đình. Sau khi bóc tách vạt phía tiền
đình, tiếp tục rạch đường giải phóng màng xương theo chiều ngang ở chân vạt tiền đình.
- Tạo vạt niêm cốt mạc nền mũi và vòm miệng: bắt đầu từ hai bên bờ khe hở, bóc tách vạt tồn bộ về phía nền mũi. Sau đó, tiếp tục bóc tách xuống vùng sống hàm và đi sang hai bên theo đường viền túi lợi phía vịm miệng, tiếp tục đi xuống dưới vùng vòm miệng cứng để tạo vạt vịm miệng. Đơi khi, rạch thêm một đường rạch đứng ở vạt vòm miệng trong vùng răng 6 để giảm căng và giúp dễ dàng trượt vạt vòm miệng vào vùng khe hở và ra trước. Khi bóc tách vạt niêm cốt mạc vịm miệng tránh tổn thương bó mạch thần kinh đi ra ở lỗ cửa và lỗ khẩu cái lớn. - Khâu đóng vạt niêm mạc nền mũi với các mũi khâu bắt đầu từ phía trong
miệng ra phía ngồi ở một bên bờ vạt, sau đó, tiếp tục đi từ phía ngồi vào phía trong ở bờ vạt đối bên, cuối cùng gút chỉ. (Hình 2.29).
2.3.2.3.Kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu
Dựa trên cơ sở kỹ thuật ghép 2 mảnh xương từ vùng cằm của Tadashi Mikoya (2010) [Error: Reference source not found], chúng tôi đã đưa ra kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu để sử dụng trong nghiên cứu này với các bước kỹ thuật như sau:
Bước 1: Ghép mảnh xương vỏ phía nền mũi
Dùng đĩa cắt đường kính 10mm để cắt khối xương mào chậu thành hai mảnh. Mảnh xương vỏ thứ nhất có kích thước bằng với kích thước khe hở và đặt mảnh xương này nằm trên vạt niêm mạc nền mũi đã được khâu kín (Hình 2.30). Sau đó, cho xương xốp lên trên mảnh xương vỏ này cho đến khi gần đầy khe hở (Hình 2.31).
Bước 2: Đặt mảnh xương khối thứ hai gồm xương vỏ và xương xốp, có
kích thước lớn hơn khe hở lên lớp xươngxốp vừa được ghép và cố định bằng vít với mục đích ép chặt xương xốp bên trong và cố định mảnh xương vỏ này (Hình 2.32).Khối xương này có kích thước theo chiều trên dưới ngang với nền
Hình 2.31: Đặt xương xốp lấp đầy khe hở Hình 2.30: Đặt mảnh xương vỏ trên vạt nền mũi
Hình 2.29: Khâu đóng vạt phía nền mũi
Hình 2.33:
Khâu đóng vết thương Hình 2.32: Cố định xương vỏ phía tiền đình bằng vít
mũi và sống hàm, theo chiều gần xa che phủ toàn bộ khe hở vàche một phần xương huyệt răng hai bên bờ khe hở, theo chiều ngồi trong thì mặt ngồi có độ dày tương đương hay dày hơn mặtngồi của xương huyệt răng hai bên bờ khe hở do khối xương này phủ trên bờ khe hở.
Bước 3: Khâu đóng vết mổ: bắt đầu bằng những mũi khâu trên sống hàm
để đóng kín lớp niêm cốt mạc phía vịm miệng với lớp niêm cốt mạc phía tiền đình. Sau đó, khâu kín lớp niêm cốt mạc mặt ngồi hai bên bờ khe hở từ đỉnh sống hàm hướng về ngách tiền đình. Tiếp tục khâu phục hồi đường viền túi lợi của các răng từ vùng khe hở sang hai bên. Cuối cùng là khâu đóng niêm mạc ở đường rạch giảm căng theo chiều dọc từ ngách tiền đình hướng về phía sống hàm (Hình 2.33). Đơi khi, để hở màng xương giữa răng 4 và răng 5 do trượt vạt sang bên về phía khe hở nên khơng thể đóng kín vị trí này. Vị trí này sẽ được phủ đầy mơ liên kết một vài tuần sau phẫu thuật. Khâu đóng theo trình tự này cho phép giảm căng khi trượt vạt niêm cốt mạc vào khe hở và từ trên xuống dưới. Vì vậy, vùng xương ghép được che phủ và đóng kín hồn tồn.
Chăm sóc sau phẫu thuật
Tồn thân: sử dụng các thuốc kháng sinh, giảm đau trong 7 ngày.
Tại chỗ: vệ sinh trong miệng và súc miệng bằng dung dịch clorexidine 0.2% sau khi ăn, trong 2 tuần.
Vùng mào chậu: thay băng, làm sạch vết mổ mỗi ngày bằng Betadine,trong 2 tuần.
2.3.3. Phẫu thuật cấy ghép implant và phục hình răng
2.3.3.1.Chỉ định và chống chỉ địmh
Chỉ định: