DDĐTM hàm dưới cấp máu từnhánh ĐM hàm dưới trên CMM (a) và tổn thương khơng cịn ngấm thuốc sau khi nút mạch (b). (Nguồn Chandra R. V. et al. (2014)[36]).
1.3.2.2. Các kỹ thuật nút mạch
a. Nút mạch qua đường động mạch:
Đây là đường nút mạch thông dụng và được sử dụng cho hầu hết các
trường hợp. Trước khi NM, cần phải CMM để phân loại tổn thương, đánh giá
mức độ lan rộng, lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Bệnh nhân được chụp ĐM cảnh ngoài và ĐM cảnh trong hai bên, ĐM đốt sống cùng bên hoặc
ĐM dưới đòn cùng bên trong trường hợp tổn thương ở vùng cổ.
Khi xác định được ĐM cấp máu cho tổn thương, đầu vi ống thông được
đưa đến ĐM nuôi đoạn gần với ổ dị dạng. Chất gây tắc mạch có thể là cồn tuyệt đối, hạt PVA, keo NBCA, keo Onyx, vi sợi xoắn, dù kim loại… được
đưa qua vi ống thông vào trong ổ dị dạng dưới hướng dẫn của soi chiếu, cần
lưu ý nguy cơ trào ngược chất tắc mạch vào các nhánh ĐM nuôi tổ chức quan trọng [37],[38],[39].
Nút mạch qua đường ĐM cũng có một số hạn chế. Trong trường hợp
ĐM nuôi quá nhỏ và ngoằn ngoèo, TM dẫn lưu giãn to, ĐM nuôi bị tắc do
điều trị PT thắt ĐM trước đó sẽgây khó khăn cho việc tiếp cận để NM [38]. b. Nút mạch theo đường chọc trực tiếp
Nút mạch theo đường chọc trực tiếp (NMĐCTT) vào ổ DDĐTM-ĐMC được tiến hành để bổsung cho đường ĐM hoặc khi nút theo đường ĐM thất bại. Chọc kim trực tiếp vào trong ổ dị dạng dưới hướng dẫn của siêu âm và DSA. Tiếp theo, cần phải chụp bằng thuốc cản quang đểxác định chính xác vị trí đầu
kim. Khi đầu kim đã vào được trong TM giãn, vật liệu NM dạng lỏng được sử
dụng kết hợp với ấn TM dẫn lưu để tránh trôi vật liệu nút về tim và lên phổi.
Bơm keo qua kim là rất hiệu quả do lịng kim to hơn vi ống thơng và có thể điều khiển được nên khả năng lấp đầy hồ TM cao hơn. Mặt khác
NMĐCTT sẽ rút ngắn thời gian và chi phí thủ thuật [38],[39],[40]. c. Nút mạch qua đường tĩnh mạch
Kỹ thuật này thực hiện sau khi đã NM theo đường ĐM mà vẫn chưa
khống chế hoàn toàn được tổn thương hoặc các ổ dị dạng nằm ở sâu nên khó tiếp cận bằng chọc kim trực tiếp. Mặt khác, kỹ thuật này thường hiệu quả
trong những trường hợp chỉ có một TM dẫn lưu duy nhất. Ống thông sẽ được
đưa theo đường TM đến tận vị trí TM giãn trong ổ dị dạng mạch. Có thể thả
vi sợi xoắn hoặc bơm keo NBCA để gây tắc TM [41].
Theo phân loại của Cho [20] (Bảng 1.5), các ổ dị dạng loại I và IIIa được
điều trịtheo đường ĐM; loại II được điều trịtheo đường TM và chọc trực tiếp; loại IIIb được điều trịtheo đường ĐM và NMĐCTT (Hình 1.16)[20].
1.3.2.3. Các loại vật liệu dùng để gây tắc mạch [2],[42]:
- Spongel: là loại keo xốp, thường được sử dụng cầm máu trong PT. Đây
là vật liệu tự tiêu, thời gian tự tiêu thay đổi từ vài tuần đến vài tháng nên chỉ
sử dụng để NM tạm thời, khả năng tái phát cao sau điều trị nên ít khi được sử
dụng trong điều trịDDĐTM-ĐMC.
- Polyvinyl alcohol (PVA): là các hạt nhựa có kích thước từ 50 –
2000mcm. Thể tích của các loại hạt nhựa này tăng lên khi gặp nước. Loại hạt
tắc mạch. Tuy nhiên, sử dụng PVA trong điều trị DDĐTM có nhiều hạn chế như không làm tắc ổ dị dạng được lâu dài, thường tái thông, trôi các hạt vào
các ĐM lành, trôi sang TM gây tắc mạch không mong muốn. Tuy vậy, cho
đến nay vẫn chưa thấy báo cáo biến chứng đáng kể nào ở phổi ngay cả trong những trường hợp được cho là có hạt trơi về phổi [43].
Hình 1.16. Sơ đồ các đường tiếp cận nút mạch DDĐTM