CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.5. Biến số nghiên cứu
2.5.1. Các biến số nghiên cứu
Stt Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập và biến số định nghĩa biến Biến số nền
Định 18 – < 40 tuổi Lấy thời điểm 1 Tuổi bệnh nhân lượng 40 -< 60 tuổi phẫu thuật trừ năm
Định tính ≥ 60 tuổi sinh
2 Giới tính Nhị giá 1. Nam Dữ liệu hồ sơ
2. Nữ bệnh án
1. Thành phố công
nghiệp Dữ liệu hồ sơ
3 Nơi ở Danh định 2. Đồng bằng
bệnh án 3. Miền núi
4. Miền biển
4 Dân tộc Danh định 1. Dân tộc kinh Dữ liệu hồ sơ
2. Dân tộc thiểu số bệnh án 1. Văn phòng
2. Nặng nhọc (Nông dân Dữ liệu hồ sơ 5 Nghề nghiệp Danh định + công nhân)
bệnh án 3. Già (Nghỉ hưu)
4. Nội trợ
6 Cân nặng Định Kg Dữ liệu hồ sơ
lượng bệnh án
7 Chiều cao Định Mét Dữ liệu hồ sơ
lượng bệnh án
Cân nặng: (chiều cao)2
8 BMI Định tính 1. Nhẹ cân: < 18,5 Dữ liệu hồ sơ 2. Trung bình: 18,5 -2 2,9 bệnh án 3. Dư cân: ≥ 23
Stt Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập và biến số định nghĩa biến
9 Ngày phẫu thuật Thời gian Ngày:tháng:năm Dữ liệu hồ sơ bệnh án
10 Ngày tử vong Thời gian Ngày:tháng:năm Gọi điện thoại 11 Ngày tái khám cuối Thời gian Ngày/tháng/năm Dữ liệu phòng
cùng khám
Ngày tử vong – ngày phẫu thuật lần 1 hoặc
Thời gian theo dõi Định Ngày cuối cùng theo dõi – Ngày cuối cùng
12 ngày phẫu thuật lần 1 theo dõi là
(đơn vị tháng) lượng (bệnh nhân còn sống) 28/02/2021 Ngày tái khám cuối cùng -
ngày phẫu thuật lần 1. 1. Nhức đầu
2. Nơn ói
13 Lý do nhập viện Danh định 3. Động kinh Dữ liệu hồ sơ
chính 4. Dấu thần kinh khu trú bệnh án
5. Rối loạn tri giác 6. Lý do khác 1.Nhức đầu
2.Nơn ói Dữ liệu hồ sơ
3.Động kinh
14 Triệu chứng đầu tiên Danh định 4.Dấu thần kinh khu trú bệnh án hoặc phỏng vấn 5.Rối loạn tri giác
6. Lý do khác
15 Thời gian khởi phát Định Tính trịn bằng tháng Ngày mổ - ngày
bệnh đến khi mổ lượng khởi phát
16 Mổ cấp cứu hay Danh định 1. Chương trình Dữ liệu hồ sơ
chương trình 2. Cấp cứu bệnh án
1. Lần đầu Dữ liệu hồ sơ
17 Mổ lần thứ mấy Danh định 2. Lần thứ hai
bệnh án 3. Lần thứ ba
Stt Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập và biến số định nghĩa biến
18 Giải phẫu bệnh lần Danh định Giấy ra viện lần
mổ trước trước
1. Tăng huyết áp 2. Bệnh lý tim mạch
3. Bệnh phổi Dữ liệu hồ sơ 19 Tiền căn nội khoa Danh định 4. Tiểu đường
bệnh án 5. Bệnh thận, tiết niệu
6. Bệnh nội tiết 7. Bệnh khác 1. Nhức đầu
Triệu chứng lâm 2. Nơn ói Dữ liệu hồ sơ
20 Danh định 3. Động kinh
sàng bệnh án
4. Dấu thần kinh khu trú 5. Thay đổi tri giác
21 Điểm Glasgow ngay Định 3-15 Thang điểm
trước mổ lượng Glasgow
22 Chỉ số Karnofsky Định 0-100 Thang điểm
lượng Karnofsky
1. Nhóm máu A 23 Nhóm máu ABO Định tính 2. Nhóm máu B 3. Nhóm máu AB 4. Nhóm máu O
24 Nhóm máu Rh Định tính 1.Rh âm Hồ sơ bệnh án
2.Rh dương 1. Trán
2. Thái dương
25 Vị trí u Danh định 3. Đỉnh Dựa trên CT và
4. Chẩm MRI
5. Hố sau
Stt Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập và biến số định nghĩa biến
7. Hai bên trên lều 8. Thân não 9. Đa ổ 10. Thùy đảo 11. Não thất bên 12. Đồi thị 13. Giao thị
Định Đo bằng kích thước lớn Đo trên CT hoặc 26 Thể tích khối u lượng nhất: (dài X rộng X cao):2 MRI
(cm3)
Thành phần nang đậm độ tương
1. Đặc đương với dịch
27 U dạng nang hay đặc Định danh 2. Có 1 nang lớn não tủy, thành phần đặc đậm độ 3. Có nhiều nang tương đương với
nhu mơ não trên CT-Scan.
1. Có Đậm độ cao trên
28 Vơi hóa Định danh 0. Khơng CT, khoảng
100HU
Vùng đậm độ thấp trên CT và tín hiệu dịch trên MRI,
1. Có khơng bắt tương
29 Hoại tử Định danh phản, thường ở
0. Không trung tâm của u,
được bao bọc bởi vùng mô đặc bắt tương phản ở ngoại vi.
30 Xuất huyết Định danh 1. Có Trên CT, máu mới
0. Khơng có đậm độ cao hơn
Stt Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập và biến số định nghĩa biến
trắng, khoảng 60HU.
Trên MRI, tín hiệu của xuất huyết thay đổi trên hình
T1W, T2W và
SWI tùy theo giai đoạn.
Phù não quanh u là vùng phù vận
1. Có mạch dạng ngón
31 Tình trạng phù não Định danh tay chỉ, tín hiệu
0. Khơng cao trên T2W và
FLAIR xung
quanh u, không bắt thuốc tương phản. 1. Thùy trán hoặc cực thái
32 Vùng không chức Định danh dương Dựa trên MRI
năng 2. Thùy đỉnh chẩm hoặc CT
3. Bán cầu tiểu não 4.Gần vỏ não vận động hoặc cảm giác
5.Gần rãnh cựa
33 Vùng gần chức năng Định danh 6.Gần trung tâm ngôn ngữ Dựa trên MRI hoặc CT 7.Thể chai 8.Gần nhân răng 9.Gần thân não 10.Vỏ não vận động hoặc cảm giác
11.Vùng thị giác Dựa trên MRI 34 Vùng chức năng Định danh 12.Vùng ngôn ngữ
hoặc CT 13.Bao trong
14.Hạch nền
Stt Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập và biến số định nghĩa biến
16.Thân não 17.Nhân răng
1. Khơng Giảm tín hiệu trên
2. Tín hiệu từ thấp đến T1, tăng tín hiệu trên T1 có bơm
35 Bắt cản quang trung bình.
thuốc 3. Tín hiệu trung bình cao
4. Tín hiệu cao như mỡ 1. U sao bào độ II 2. U sao bào độ III 3. UNBTKĐ
4. UTBTKĐIN độ II Dựa trên kết quả 36 Giải phẫu bệnh Định danh 5. UTBTKĐIN độ III giải phẫu bệnh
6. U hỗn hợp sao bào và UTBTKĐIN độ II 7. U hỗn hợp sao bào và
UTBTKĐIN độ III 1.Lấy u hoàn toàn về mặt đại thể (95-100%)
2.Lấy gần hoàn toàn (75- Tường trình phẫu
37 Mức độ lấy u Biến định 95%) thuật và kiểm
tính 3.Lấy một phần (50-75%) chứng bằng MRI 4.Sinh thiết xuyên kim sau mổ
hoặc sinh thiết bằng mổ mở (1-50%)
1. Xuất huyết
2. Phù não Dữ liệu hồ sơ bệnh 3. Máu tụ vị trí khác
38 Biến chứng cuộc mổ Định danh án và hình ảnh học
4. Nhiễm trùng sau mổ (có thể có 5. Phẫu thuật lại nhiều biến chứng) 6. Biến chứng khác
Stt Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập và biến số định nghĩa biến Biến phụ thuộc
39 Đột biến gen IDH Nhị giá 1. Khơng Giải trình tự gen
1/2 2. Có
1. Đột biến G395A Loại đột biến gen 2. Đột biến C394T
40 Định danh 3. Đột biến C394A Giải trình tự gen
IDH1 4. Đột biến C394G
5. Đột biến G395T 6. Đột biến G515A
41 Loại đột biến gen Định danh 7. Đột biến G515T Giải trình tự gen
IDH2 8. Đột biến A514T
9. Đột biến A514G
0.Còn sống Điện thoại hoặc
42 Sống còn Định danh 1.Đã chết dữ liệu từ phịng
khám 2.Mất dấu
2.5.2. Giải thích các biến
Chỉ số Karnofsky: là biến định lượng không liên tục từ 0-100 điểm theo bảng sau:
Điểm Biểu hiện
100 Bình thường. Khơng than phiền, khơng có bằng chứng bệnh tật 90 Có thể tiến hành các hoạt động bình thường, có các dấu hiệu hoặc
triệu chứng nhẹ của bệnh
80 Hoạt động bình thường với sự cố gắng, có một số dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh
70 Tự chăm sóc bản thân, khơng thể tiến hành các sinh hoạt bình thường trong nhà hay làm cơng việc có tính chất hoạt động
Điểm Biểu hiện
60 Đơi khi cần trợ giúp nhưng có thể tự chăm sóc đa số các nhu cầu của bản thân
50 Cần trợ giúp nhiều và chăm sóc y tế thường xuyên
40 Mất khả năng hoạt động, mất khả năng chăm sóc bản thân: cần chăm sóc và trợ giúp đặc biệt
30 Mất khả năng hoạt động trầm trọng; cần nhập viện, nhưng chưa phải sắp chết 20 Bệnh rất nặng; cần nhập viện, cần hỗ trợ điều trị tích cực
10 Hấp hối; tiến trình chết tiến rất nhanh 0 Chết
Thang điểm Glasgow
Tiêu chí Điểm
E: mắt 1-4 điểm
V: ngôn ngữ 1-5 điểm
M: vận động 1-6 điểm
Tổng cộng 15 điểm
2.6. Phương há , công cụ đo lường, thu thậ số liệu
Số liệu được thu thập bằng bảng thu thập số liệu ở phần phụ lục 1. Mỗi cuối tuần số liệu được nhập vào file SPSS tạo sẵn trên máy tính.
2.7. Quy trình nghiên cứu
Bước 1 Bước 2 Bước 3 Bước 4 Bước 5 Bước 6
• Nghiên cứu thử 10 trường hợp để hồn thiện bảng thu thập số liệu
• Sàng lọc đối tượng nghiên cứu
• Thu nhận đối tượng nghiên cứu
• Thu thập thơng tin bệnh nhân vào bảng thu thập số liệu
• Nhập, làm sạch và phân tích số liệu
• Viết báo cáo luận án và đăng báo
Hình 2.1: Sơ đồ tóm tắt các bước tiến hành nghiên cứu- Bước 1: Nghiên cứu dẫn đường - Bước 1: Nghiên cứu dẫn đường
Lấy thử 10 hồ sơ bệnh án để làm thử nghiên cứu dẫn dường nhằm chỉnh sửa lại các thông số trong bảng thu thập số liệu
- Bước 2: Sàng lọc đối tượng nghiên cứu
Toàn bộ bệnh nhân sau khi được phẫu thuật lấy u hoặc sinh thiết u tại bệnh viện Chợ Rẫy có kết quả giải phẫu bệnh là u tế bào thần kinh đệm lan tỏa theo định nghĩa và thỏa các yêu cầu của tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ là đối tượng tiềm năng của nghiên cứu
- Bước 3: Thu nhận đối tượng nghiên cứu
Sau khi xác nhận bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu và bệnh nhân vẫn trong thời gian nằm viện sẽ mời bệnh nhân vào phòng tư vấn giải thích mục
tiêu tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân sẽ được giải thích bằng lời và văn bản in sẵn. Nếu bệnh nhân hoặc thân nhân (trong trường hợp bệnh nhân hôn mê) đồng ý sẽ ký vào bản cam kết đồng ý nghiên cứu.
Thời gian có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ trung bình 7-10 ngày, trong thời gian này chúng tơi chuẩn bị sẵn văn bản và tư vấn cho bệnh nhân nếu kết quả phù hợp sẽ đưa vào nghiên cứu. Chúng tôi thực hiện tư vấn với nguyên tắc:
▪
Ln đặt quyền lợi, sự an tồn và đảm bảo bí mật thơng tin của đối tượng nghiên cứu lên hàng đầu.
▪
Tư vấn về mục đích của nghiên cứu và quyền lợi của bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
▪
Đảm bảo quy trình khám và điều trị vẫn theo phác đồ hiện tại đang áp dụng.
▪
Nếu bệnh nhân đồng ý sẽ ký vào bảng đồng thuận nghiên cứu
▪
Nếu bệnh nhân khơng đồng ý thì vẫn tiếp tục quy trình khám chữa bệnh thơng thường, tuy nhiên bệnh nhân này không được nằm trong lô nghiên cứu.
Sau khi sàng lọc, mẫu mô sẽ được mang đi thực hiện các bước giải trình tự gen như phụ lục 3. Chỉ khi kết quả giải trình tự gen IDH1/2 cho kết quả có hoặc khơng có đột biến bệnh nhân mới được đưa vào lấy số liệu nghiên cứu.
Hình 2.2: Tóm tắt các bước giải trình tự gen Chi tiết giải trình tự gen được mơ tả trong phụ lục 3.
- Bước 4: Thu thập thông tin bệnh nhân vào bảng thu thập số liệu
Thông tin được thu thập sẽ dựa trên các ghi chép tại hồ sơ bệnh án và kết quả giải trình tự gen
Thời gian nằm viện sau mổ bệnh nhân sẽ được thăm khám ghi nhận các biến chứng, chụp MRI để xem khả năng lấy hết u, kết quả giải phẫu bệnh, kết giải trình tự gen.
Thơng tin liên lạc với bệnh nhân và theo dõi sau mổ:
Trước khi ra bệnh nhân ra viện sẽ được phỏng vấn thu thập các thông tin: số điện thoại và địa chỉ liên lạc, thời gian tái khám, phác đồ điều trị tiếp theo.
Khi có kết quả giải trình tự gen sẽ gọi điện thoại thông báo cho bệnh nhân biết kết quả và tư vấn phác đồ điều trị tiếp theo.
Liên lạc qua điện thoại với bệnh nhân mỗi 3 tháng một lần cho đến khi bệnh nhân chết hoặc mất dấu để lấy thông tin về biến số sống còn.
- Bước 5: Nhập làm sạch và phân tích số liệu
• Mỗi cuối tuần số liệu sẽ được nhập và làm sạch đến khi đủ mẫu • Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0, hình vẽ tiên
lượng sống cịn được vẽ bằng R
• Biến định lượng về tuổi được mơ tả bằng giá trị trung vị và khoảng. • Các biến định lượng (kích thước u, thời gian khởi phát bệnh) được mơ
tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.
• Các biến định tính (nhóm tuổi, giới, thang điểm Karnofsky, vị trí, kích thước u, mức độ lấy u, tình trạng đột biến gen IDH1/2) được mơ tả bằng tần số và tỉ lệ phần trăm.
• Mối liên quan giữa tuổi, giới, vị trí, kích thước, thang điểm Karnofsky và mức độ phẫu thuật lấy u với tình trạng đột biến gen IDH1/2 được kiểm định bằng phép kiểm Fisher.
• Chúng tơi chọn ngưỡng cắt dựa theo y văn hoặc tính giá trị tối đa của các chỉ số (Jouden index Độ nhạy độ đặc hiệu – 1) của các biến định lượng, đây sẽ là ngưỡng cắt có ý nghĩa với tử vong. Áp dụng cho biến: thể tích u.
• Các yếu tố liên quan đến thời gian sống cịn được kiểm định bằng mơ hình hồi quy Cox đơn biến và đa biến.
• Phân tích số liệu có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05. - Bước 6: Viết báo đăng tạp chí Y học thực hành và luận án 2.8. Y đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu đã được thông qua hội đồng y đức của Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh số 308/ĐHYD-HĐĐĐ ngày 26/9/2017 và số 35/HĐĐĐ ngày 27/01/2021, được bệnh viện Chợ Rẫy chấp thuận cho nghiên cứu có xác nhận danh sách nghiên cứu theo phụ lục 6.
Chúng tôi chỉ quan sát ghi nhận số liệu từ hồ sơ bệnh án và kết quả giải trình tự gen do đó nghiên cứu này khơng phải là nghiên cứu can thiệp nên không ảnh hưởng đến phác đồ điều trị hiện hành của bệnh nhân.
Nghiên cứu này đảm bảo bí mật và tơn trọng bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Các thơng tin thu thập được phải có sự đồng ý của bệnh nhân và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.
Chi phí thực hiện giải phẫu bệnh sẽ do bệnh nhân chi trả vì nằm trong phác đồ điều trị.
Chi phí thực hiện giải trình tự gen được hỗ trợ bởi kinh phí đề tài:” Khảo sát một số bất thường phân tử của u tế bào thần kinh đệm lan toả ở người trưởng thành” thuộc đề tài cấp sở của Sở khoa học công nghệ thành phố Hồ Chí Minh năm 2018, quyết định số 1119/QĐ-SKHCN của giám đốc Sở khoa học cơng nghệ Thành phố Hồ Chí Minh.
2.9. Vai trị của người nghiên cứu
Xây dựng bảng câu hỏi thu thập dữ liệu.
Mượn mẫu mô vùi nến để gửi Trung tâm sinh học phân tử Đại học Y dược thành phố Hồ chí Minh thực hiện giải trình tự gen.
Sàng lọc hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.
Liên lạc với bệnh nhân sau mổ để thơng báo kết quả giải trình tự gen và theo dõi thời gian sống cịn sau mổ.
Thu thập thơng tin vào bảng số liệu. Nhập, phân tích và xử lý số liệu. Viết báo đăng tạp chí y học thực hành.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong khoảng thời gian từ tháng 6/2017 đến tháng 4/2019 có 388 bệnh nhân giải trình tự gen IDH1/2 thành công tham gia nghiên cứu. Các bước lọc bệnh để tiến hành đưa vào nghiên cứu như sơ đồ dưới đây:
Lập danh sách bệnh nhân UTBTKĐLT: 441 bệnh nhân
Lọc những trường hợp được phẫu thuật: 430 bệnh nhân
Lọc những trường hợp có mẫu mơ vùi nến: 403 bệnh nhân.
Loại trừ các trường hợp sau: - Tế bào u dưới 15%.
- Mẫu u quá ít.
- Paraffin kém chất lượng, khi ly trích