CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.7. Quy trình nghiên cứu
Bước 1 Bước 2 Bước 3 Bước 4 Bước 5 Bước 6
• Nghiên cứu thử 10 trường hợp để hoàn thiện bảng thu thập số liệu
• Sàng lọc đối tượng nghiên cứu
• Thu nhận đối tượng nghiên cứu
• Thu thập thơng tin bệnh nhân vào bảng thu thập số liệu
• Nhập, làm sạch và phân tích số liệu
• Viết báo cáo luận án và đăng báo
Hình 2.1: Sơ đồ tóm tắt các bước tiến hành nghiên cứu- Bước 1: Nghiên cứu dẫn đường - Bước 1: Nghiên cứu dẫn đường
Lấy thử 10 hồ sơ bệnh án để làm thử nghiên cứu dẫn dường nhằm chỉnh sửa lại các thông số trong bảng thu thập số liệu
- Bước 2: Sàng lọc đối tượng nghiên cứu
Toàn bộ bệnh nhân sau khi được phẫu thuật lấy u hoặc sinh thiết u tại bệnh viện Chợ Rẫy có kết quả giải phẫu bệnh là u tế bào thần kinh đệm lan tỏa theo định nghĩa và thỏa các yêu cầu của tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ là đối tượng tiềm năng của nghiên cứu
- Bước 3: Thu nhận đối tượng nghiên cứu
Sau khi xác nhận bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu và bệnh nhân vẫn trong thời gian nằm viện sẽ mời bệnh nhân vào phịng tư vấn giải thích mục
tiêu tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân sẽ được giải thích bằng lời và văn bản in sẵn. Nếu bệnh nhân hoặc thân nhân (trong trường hợp bệnh nhân hôn mê) đồng ý sẽ ký vào bản cam kết đồng ý nghiên cứu.
Thời gian có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ trung bình 7-10 ngày, trong thời gian này chúng tôi chuẩn bị sẵn văn bản và tư vấn cho bệnh nhân nếu kết quả phù hợp sẽ đưa vào nghiên cứu. Chúng tôi thực hiện tư vấn với nguyên tắc:
▪
Ln đặt quyền lợi, sự an tồn và đảm bảo bí mật thơng tin của đối tượng nghiên cứu lên hàng đầu.
▪
Tư vấn về mục đích của nghiên cứu và quyền lợi của bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
▪
Đảm bảo quy trình khám và điều trị vẫn theo phác đồ hiện tại đang áp dụng.
▪
Nếu bệnh nhân đồng ý sẽ ký vào bảng đồng thuận nghiên cứu
▪
Nếu bệnh nhân khơng đồng ý thì vẫn tiếp tục quy trình khám chữa bệnh thơng thường, tuy nhiên bệnh nhân này không được nằm trong lô nghiên cứu.
Sau khi sàng lọc, mẫu mô sẽ được mang đi thực hiện các bước giải trình tự gen như phụ lục 3. Chỉ khi kết quả giải trình tự gen IDH1/2 cho kết quả có hoặc khơng có đột biến bệnh nhân mới được đưa vào lấy số liệu nghiên cứu.
Hình 2.2: Tóm tắt các bước giải trình tự gen Chi tiết giải trình tự gen được mơ tả trong phụ lục 3.
- Bước 4: Thu thập thông tin bệnh nhân vào bảng thu thập số liệu
Thông tin được thu thập sẽ dựa trên các ghi chép tại hồ sơ bệnh án và kết quả giải trình tự gen
Thời gian nằm viện sau mổ bệnh nhân sẽ được thăm khám ghi nhận các biến chứng, chụp MRI để xem khả năng lấy hết u, kết quả giải phẫu bệnh, kết giải trình tự gen.
Thơng tin liên lạc với bệnh nhân và theo dõi sau mổ:
Trước khi ra bệnh nhân ra viện sẽ được phỏng vấn thu thập các thông tin: số điện thoại và địa chỉ liên lạc, thời gian tái khám, phác đồ điều trị tiếp theo.
Khi có kết quả giải trình tự gen sẽ gọi điện thoại thông báo cho bệnh nhân biết kết quả và tư vấn phác đồ điều trị tiếp theo.
Liên lạc qua điện thoại với bệnh nhân mỗi 3 tháng một lần cho đến khi bệnh nhân chết hoặc mất dấu để lấy thông tin về biến số sống cịn.
- Bước 5: Nhập làm sạch và phân tích số liệu
• Mỗi cuối tuần số liệu sẽ được nhập và làm sạch đến khi đủ mẫu • Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0, hình vẽ tiên
lượng sống cịn được vẽ bằng R
• Biến định lượng về tuổi được mô tả bằng giá trị trung vị và khoảng. • Các biến định lượng (kích thước u, thời gian khởi phát bệnh) được mô
tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.
• Các biến định tính (nhóm tuổi, giới, thang điểm Karnofsky, vị trí, kích thước u, mức độ lấy u, tình trạng đột biến gen IDH1/2) được mô tả bằng tần số và tỉ lệ phần trăm.
• Mối liên quan giữa tuổi, giới, vị trí, kích thước, thang điểm Karnofsky và mức độ phẫu thuật lấy u với tình trạng đột biến gen IDH1/2 được kiểm định bằng phép kiểm Fisher.
• Chúng tơi chọn ngưỡng cắt dựa theo y văn hoặc tính giá trị tối đa của các chỉ số (Jouden index Độ nhạy độ đặc hiệu – 1) của các biến định lượng, đây sẽ là ngưỡng cắt có ý nghĩa với tử vong. Áp dụng cho biến: thể tích u.
• Các yếu tố liên quan đến thời gian sống cịn được kiểm định bằng mơ hình hồi quy Cox đơn biến và đa biến.
• Phân tích số liệu có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05. - Bước 6: Viết báo đăng tạp chí Y học thực hành và luận án 2.8. Y đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu đã được thông qua hội đồng y đức của Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh số 308/ĐHYD-HĐĐĐ ngày 26/9/2017 và số 35/HĐĐĐ ngày 27/01/2021, được bệnh viện Chợ Rẫy chấp thuận cho nghiên cứu có xác nhận danh sách nghiên cứu theo phụ lục 6.
Chúng tôi chỉ quan sát ghi nhận số liệu từ hồ sơ bệnh án và kết quả giải trình tự gen do đó nghiên cứu này khơng phải là nghiên cứu can thiệp nên không ảnh hưởng đến phác đồ điều trị hiện hành của bệnh nhân.
Nghiên cứu này đảm bảo bí mật và tơn trọng bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Các thơng tin thu thập được phải có sự đồng ý của bệnh nhân và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.
Chi phí thực hiện giải phẫu bệnh sẽ do bệnh nhân chi trả vì nằm trong phác đồ điều trị.
Chi phí thực hiện giải trình tự gen được hỗ trợ bởi kinh phí đề tài:” Khảo sát một số bất thường phân tử của u tế bào thần kinh đệm lan toả ở người trưởng thành” thuộc đề tài cấp sở của Sở khoa học cơng nghệ thành phố Hồ Chí Minh năm 2018, quyết định số 1119/QĐ-SKHCN của giám đốc Sở khoa học cơng nghệ Thành phố Hồ Chí Minh.
2.9. Vai trị của người nghiên cứu
Xây dựng bảng câu hỏi thu thập dữ liệu.
Mượn mẫu mô vùi nến để gửi Trung tâm sinh học phân tử Đại học Y dược thành phố Hồ chí Minh thực hiện giải trình tự gen.
Sàng lọc hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.
Liên lạc với bệnh nhân sau mổ để thông báo kết quả giải trình tự gen và theo dõi thời gian sống cịn sau mổ.
Thu thập thông tin vào bảng số liệu. Nhập, phân tích và xử lý số liệu. Viết báo đăng tạp chí y học thực hành.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong khoảng thời gian từ tháng 6/2017 đến tháng 4/2019 có 388 bệnh nhân giải trình tự gen IDH1/2 thành cơng tham gia nghiên cứu. Các bước lọc bệnh để tiến hành đưa vào nghiên cứu như sơ đồ dưới đây:
Lập danh sách bệnh nhân UTBTKĐLT: 441 bệnh nhân
Lọc những trường hợp được phẫu thuật: 430 bệnh nhân
Lọc những trường hợp có mẫu mơ vùi nến: 403 bệnh nhân.
Loại trừ các trường hợp sau: - Tế bào u dưới 15%.
- Mẫu u quá ít.
- Paraffin kém chất lượng, khi ly trích khơng tách được mơ ra khỏi paraffin. - DNA để lâu bị đứt gãy nhiều nên không khuếch đại được.
Lọc ra những trường hợp giải trình tự gen
IDH1/2 thành công: 388 bệnh nhân
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu3.1.1. Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ của các đối tượng tham gia nghiên cứu
Đặc điểm Tổng (n = 388) Tỉ lệ (%) Tuổi < 40 143 36,9 40-<60 195 50,3 ≥ 60 50 12,9 Nơi ở Tp.HCM 52 13,4 Ngồi TP HCM 336 86,6 Giới tính Nam 195 50,3 Nữ 193 49,7 Nghề nghiệ Lao động nặng nhọc 248 63,9 Văn phòng 67 17,3 Nội trợ 42 10,8 Già 31 8,0 Dân tộc Kinh 367 94,6 Thiểu số 21 5,4
Trong nghiên cứu của chúng tơi tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 44,04 ± 12,4 tuổi. Tuổi nhỏ nhất là 18, lớn nhất là 72. Có 195 bệnh nhân (50,3%) tuổi từ 40 - 59 tuổi có tỉ lệ cao nhất. Khảo sát mối liên hệ giữa tuổi với kết quả giải phẫu bệnh kết quả cho thấy u sao bào độ II có độ tuổi trung bình 39,91 ± 10,24 tuổi, nhóm u sao bào độ III có độ tuổi trung bình 42,2 ± 11,81
tuổi, nhóm UNBTKĐ có độ tuổi trung bình 47,66 ± 12,89 tuổi và nhóm UTBTKĐIN có độ tuổi trung bình 47,67 ± 11,38. Dùng phép kiểm Chi bình phương khi khảo sát mối liên hệ tuổi với các nhóm giải phẫu bệnh cho kết quả p = 0,027.
Về nơi ở, trong 388 trường hợp chỉ có 52 bệnh nhân (13,4%) sống ở Tp.HCM, còn lại đến từ các tỉnh thành khác.
Hơn phân nửa các trường hợp tham gia nghiên cứu là nam giới chiếm 50,3%.
Hầu hết (94,6%) các đối tượng nghiên cứu là dân tộc kinh. Có 21 trường hợp dân tộc thiểu số chiếm 5,4%.
Về nghề nghiệp, trong nghiên cứu chúng tôi lao động nặng nhọc chiếm nhiều nhất 248 trường hợp (63,9%), 67 trường hợp (17,3%) làm văn phòng. Trong 73 trường hợp khác gồm 31 bệnh nhân già đã nghỉ hưu, 42 trường hợp nội trợ.
Phân bố theo tuổi và giới tính
Nam Nữ Tuổi T uổ i Số bệnh nhân
Nhận xét: biểu đồ trên cho thấy tỉ số nam:nữ theo các nhóm tuổi là khá tương đồng nhau.
3.1.2. Đặc điểm tiền căn bệnh lý đi kèm
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền căn bệnh lý đi kèm
Đặc điểm Số bệnh nhân (n = 388) Tỉ lệ (%) Tăng huyết áp 28 7,2 Bệnh lý tim mạch 22 5,7 Bệnh lý phổi 7 1,8 Tiểu đường 15 3,9 Bệnh thận 6 1,5 Bệnh nội tiết 7 1,8
Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Nhẹ cân 39 10,1
Trung bình 198 51,0
Dư cân 151 38,9
Kết quả nghiên cứu có 28/388 trường hợp có bệnh tăng huyết áp đi kèm chiếm cao nhất là 7,2%; tiếp đến là bệnh lý tim mạch có 22/388 trường hợp chiếm 5,7%; bệnh lý phổi có 7/388 trường hợp chiếm 1,8%; bệnh lý tiểu đường có 15/388 trường hợp chiếm 3,9%; bệnh lý thận có 6/388 trường hợp chiếm 1,5%; bệnh lý nội tiết có 7/388 trường hợp chiếm 1,8%; bệnh lý tự miễn thấp nhất có 2/388 trường hợp chiếm 0,5%.
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng 3.1.3.1. Lý do nhập viện chính Bảng 3.3. Lý do nhập viện Lý do nhậ viện Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Đau đầu 346 89,2 Nơn ói 38 9,8 Động kinh 87 22,4 Yếu liệt vận động 142 36,6 Triệu chứng cảm giác 25 6,4
Trong nghiên cứu của chúng tơi đa phần bệnh nhân có triệu chứng đau đầu 346/388 trường hợp chiếm 89,2%, tiếp đến là triệu chứng yếu liệt vận động 36,6% (142/388 trường hợp), động kinh có 87/388 trường hợp chiếm 22,4%, nơn ói có 38/388 trường hợp chiếm 9,8%, chiếm ít nhất là cảm giác có 25/388 trường hợp chiếm 6,4%. bệnh nhân Số Triệuchứng cảmgiác Số bệnh nhân
Bệnh nhân khi nhập viện có thể có 1 triệu chứng hoặc 2 hay nhiều triệu chứng phối hợp với nhau. Nếu tính riêng từng triệu chứng thì triệu chứng đau đầu thường gặp nhất là 36,6% (142/388), có 2 triệu chứng thường gặp nhất lúc nhập viện là đau đầu và yếu liệt vận động chiếm 21,1% (82/388), có từ 3 triệu chứng trở lên thường gặp nhất là đau đầu, yếu liệt vận động và động kinh chiếm 4,6% (18/388). Có 1 bệnh nhân có 4 triệu chứng phối hợp và có 1 bệnh nhân có cả 5 triệu chứng phối hợp.
3.1.3.2. Triệu chứng đầu tiên
Bảng 3.4. Phân bố theo triệu chứng đầu tiên
Triệu chứng Số bệnh nhân (n = 388) Tỉ lệ (%)
Đau đầu 282 72,7
Động kinh 58 14,9
Yếu liệt vận động 27 7,0
Rối loạn tri giác 10 2,6
Khác 6 1,5
Triệu chứng cảm giác 4 1,0
Nơn ói 1 0,3
Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng khởi đầu của bệnh nhân gặp phải nhiều nhất là đau đầu có 282/388 trường hợp chiếm 72,7%, tiếp đến là động kinh có 58/388 trường hợp chiếm 14,9%, yếu liệt vận động có 27/388 trường hợp chiếm 7,0%, ít nhất là triệu chứng nơn ói có 1 trường hợp chiếm 0,3%.
3.1.3.3. Thời gian khởi phát bệnh
Tháng
Nhức đầu Nơn ói Động kinh Yếu liệt Triệu chứng Rối loạn Triệu chứng vận động cảm giác tri giác khác Triệu chứng đầu tiên
Biều đồ 3.3. Thời gian khởi phát bệnh đầu tiên theo triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian khởi phát bệnh trung vị là 1
tháng (BPV 25 - 75% là 1 và 3 tháng), trong đó ngắn nhất có 2 trường hợp phát hiện tình cờ, dài nhất có 2 trường hợp có thời gian khởi phát bệnh là 72 tháng.
Trong đó triệu chứng nhức đầu từ khi xuất hiện đến khi chẩn đốn bệnh có thời gian trung vị là 1 tháng (BPV 25 - 75% là 1 và 3 tháng), ngắn nhất 0 tháng và dài nhất 72 tháng.
Tiếp đến triệu chứng nơn ói từ khi xuất hiện đến khi chẩn đốn bệnh có 1 trường hợp và kéo dài 12 tháng.
Triệu chứng động kinh từ khi xuất hiện đến khi chẩn đốn bệnh có thời gian trung vị là 2 tháng (BPV 25 - 75% là 1 và 12 tháng), ngắn nhất 0 tháng và dài nhất 72 tháng.
Triệu chứng yếu liệt vận động từ khi xuất hiện đến khi chẩn đốn bệnh có thời gian trung vị là 1 tháng (BPV 25 - 75% là 1 và 3 tháng), ngắn nhất 0,5 tháng và dài nhất 24 tháng.
Triệu chứng cảm giác từ khi xuất hiện đến khi chẩn đốn bệnh có thời gian trung vị là 1,5 tháng (BPV 25 - 75% là 1 và 14 tháng), ngắn nhất 1 tháng và dài nhất 18 tháng.
Triệu chứng rối loạn tri giác từ khi xuất hiện đến khi chẩn đốn bệnh có thời gian trung vị là 0,5 tháng (BPV 25 - 75% là 0,5 và 1 tháng), ngắn nhất 0,5 tháng và dài nhất 36 tháng. 3.1.3.4. Điểm Glasgow Bảng 3.5. Điểm Glasgow Đặc điểm Tổng (n = 388) Tỉ lệ (%) 6-8điểm 7 1,8 9-12điểm 3 0,8 13-15điểm 378 97,4
Trong nghiên cứu của chúng tơi, các đối tượng có điểm số hôn mê Glas-gow từ 13 - 15 điểm, chiếm cao nhất 97,4% (378/388).
3.1.3.5. Chỉ số Karnofsky Bảng 3.6. Chỉ số Karnofsky Đặc điểm Tổng (n = 388) Tỉ lệ (%) 40-60 13 3,4 70-80 88 22,6 90-100 287 74
Thang điểm Karnofsky của các đối tượng tham gia nghiên cứu có trung vị là 100 (BPV 25 - 75% là 80 và 100), nhỏ nhất có 4/388 trường hợp Karnofsky được 40 điểm và lớn nhất có 205/388 trường hợp Karnofsky được 100 điểm.
3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng 3.1.4.1. Nhóm máu Bảng 3.7. Đặc điểm nhóm máu Đặc điểm Tổng (n = 388) Tỉ lệ (%) Nhóm máu Nhóm máu AB 25 6,4 Nhóm máu A 83 21,4 Nhóm máu B 118 30,4 Nhóm máu O 162 41,8 Nhóm máu Rh Rh dương 387 99,7 Rh âm 1 0,3
Các đối tượng tham gia nghiên cứu có nhóm máu O chiếm cao nhất 41,8% (162/388 trường hợp), tiếp đến là nhóm máu B chiếm 30,4% (118/388 trường hợp), nhóm máu A chiếm 21,4% (83/388 trường hợp), thấp nhất là nhóm máu AB chiếm 6,4% (25/388 trường hợp). Phân bố nhóm máu ABO trong dân số tại Việt nam là: O:B:A:AB = 45%:30%:20%:5%, như vậy phân bố nhóm máu ABO trong nghiên cứu cũng tương tự trong dân số.
Hầu hết các đối tượng tham gia nghiên cứu có nhóm máu Rh dương tính chiếm 99,7%, chỉ có 1 trường hợp Rh âm tính.
3.1.4.2. Đặc điểm MRI
Bảng 3.8. Phân bố u theo vị trí
Đặc điểm Tổng (n = 388) Tỉ lệ (%)
Thùy trán 148 38,1
Thùy thái dương 101 26,0
Thùy đỉnh 65 16,8
Hai bên trên lều 15 3,9
Thùy chẩm 13 3,4
Đa ổ 13 3,4
Hố sau 10 2,6
Đường giữa trên lều 6 1,5
Đồi thị 6 1,5
Thùy đảo 5 1,3
Thân não 4 1,0
Não thất bên 2 0,5
Các đối tượng tham gia nghiên cứu khi chụp MRI có vị trí khối u thường gặp nhất ở thùy trán và thùy thái dương lần lượt chiếm 38,1% và 26%,