CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3.4. Tiên lượng sống còn và mối liên quan với các biến lâm sàng và cận lâm
lâm sàng
3.4.1. Tỉ lệ sống còn theo thời gian
Tổng số 388 bệnh nhân u não được theo dõi sau phẫu thuật với thời gian theo dõi trung vị là 15 tháng (tứ phân vị 25 - 75% là 6 - 29,75 tháng), thời gian
ngắn nhất 1 ngày, dài nhất là 130 tháng, trong thời gian theo dõi có 190 trường hợp tử vong.
Bảng 3.18. Tỉ lệ tử vong trong quá trình theo dõi
Đặc điểm Tổng (n=388) Tỉ lệ (%) Tử vong
Tử vong 190 49,0
Còn sống 198 51,0
Trong 388 bệnh nhân UTBTKĐLT được theo dõi sau phẫu thuật có tỉ lệ tử vong 49,0% (190/388).
Bảng 3.19. Ước tính xác suất tử vong tích lũy cho mỗi khoảng thời gian
Khoảng thời Số BN lúc Số BN Xác su t Sai số
bắt đầu tích lũy cịn KTC 95% gian (tháng) tử vong chuẩn
thời điểm sống 0 388 4 0,989 0,005 0,979-1,000 1 381 13 0,955 0,011 0,936-0,977 3 345 30 0,876 0,017 0,843-0,910 6 296 23 0,812 0,020 0,774-0,853 9 263 19 0,757 0,022 0,715-0,803 12 241 14 0,715 0,024 0,671-0,764 24 132 62 0,505 0,028 0,452-0,563 36 55 15 0,426 0,031 0,371-0,491 48 10 5 0,318 0,054 0,228-0,443 60 5 2 0,222 0,069 0,121-0,409 72 2 1 0,148 0,076 0,054-0,406 84 2 0 0,148 0,076 0,054-0,406 96 1 1 0,074 0,065 0,013-0,411 108 1 0 0,074 0,065 0,013-0,411 120 1 0 0,074 0,065 0,013-0,411 130 1 1 <0,001 - -
Xác xuất sống đến 120 tháng là khoảng 7,4% và khoảng tin cậy từ 1,3% đến 41,1%. Hình vẽ minh họa được thể hiện qua biểu đồ bên dưới.
Biểu đồ 3.6. Xác suất tích lũy sống cịn theo thời gian.
Trong biểu đồ trên, trục hồnh là thời gian (tính bằng tháng) và trục tung là xác suất tích lũy cịn sống. Đường màu đỏ chính giữa là xác suất tích lũy, hai đường giới hạn vùng màu xám mờ là khoảng tin cậy 95% của S(t).
Biểu đồ sống cịn
Chú t hích Khơngcó đột Có độtbiếngen biếngen IDH1/2 IDH1/2
Thời gian theo dõi (tháng) Tháng
Khơng có đột biến gen IDH1/2
Có đột biến gen IDH1/2
Thời gian theo dõi (tháng) Khơng có đột
biến gen IDH1/2 Có đột biến gen IDH1/2
Thời gian theo dõi (tháng)
Biểu đồ 3.7. Xác suất sống còn u tế bào thần kinh đệm theo đột biến gen
Trong biểu đồ trên, trục hồnh là thời gian (tính bằng tháng) và trục tung là xác suất tích lũy cịn sống. Đường màu đỏ là xác suất tích lũy cịn sống của nhóm bệnh nhân khơng có đột biến gen IDH 1/2, đường màu xanh là xác suất tích lũy cịn sống của nhóm bệnh nhân có đột biến gen IDH 1/2, hai đường giới hạn vùng màu mờ là khoảng tin cậy 95%.
Thời gian 50% số bệnh nhân cịn sống sót của nhóm có đột biến gen
IDH1/2 là 48 tháng nhiều hơn nhóm khơng có đột biến gen IDH1/2 là 17 tháng,
sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (kiểm định Log rank).
3.4.2. Các yếu tố liên quan đến thời gian sống còn
3.4.2.1. Phân tích hồi quy Cox đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố với nguy cơ tử vong
Bảng 3.20. Phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với nguy cơ tử vong vào thời điểm kết thúc theo dõi.
Yếu tố T (tháng Tử vong Sống HR 95% KTC P(*) /người) N=190 (%) N=198 (%) Giới tính Nam 3365 93(47,7) 102(52,3) 1 Nữ 3859 97(50,3) 96(49,7) 1,08 0,81-1,44 0,59 Nhóm tuổi < 40 tuổi 2961 59(41,3) 84(58,7) 1 Từ 40- <60 tuổi 3659 96(49,2) 99(50,8) 1,27 0,92-1,76 0,14 ≥60 tuổi 604 35(70,0) 15(30,0) 2,70 1,77-4,11 <0,001 Thời gian khởi phát bệnh
>1,5 tháng 3553 62(34,8) 116(65,2) 1 ≤1,5 tháng 3671 128(61,0) 82(39,0) 2,07 1,52-2,81 <0,001 Điểm Glasgow Nặng (3-8) 72 3(42,9) 4(57,1) 1 Vừa (9-12) 13 2(66,7) 1(33,3) 3,19 0,53-19,2 0,20 Nhẹ (13-15) 7139 185(48,9) 193(51,1) 0,70 0,22-2,19 0,54 Chỉ số Karnofsky
Yếu tố T (tháng Tử vong Sống HR 95% KTC P(*) /người) N=190 (%) N=198 (%) 40-60 149 6(46,2) 7(53,8) 1 70-80 1599 45(51,1) 43(48,9) 1,31 0,56-3,09 0,53 90-100 5476 139(48,4) 148(51,6) 1,40 0,62-3,18 0,42 Thể tích khối u < 70 cm3 5870 146(47,6) 161(52,4) 1 ≥ 70 cm3 1354 44(54,3) 37(45,7) 1,29 0,92-1,81 0,14 Dạng u U đặc 4271 94(45,0) 115(55,0) 1 U nang 2953 96(53,6) 83(46,4) 1,41 1,06-1,88 0,02 Vơi hóa Có 526 9(36,0) 16(64,0) 1 Khơng 6698 181(49,9) 182(50,1) 1,58 0,81-3,08 0,18 Hoại tử Có 3091 93(52,8) 83(47,2) 1 Khơng 4133 97(45,8) 115(54,2) 0,81 0,61-1,08 0,15 Xu t huyết Có 951 31(54,4) 26(45,6) 1 Khơng 6273 159(48,0) 172(52,0) 0,79 0,54-1,16 0,24 Hiệu ứng chốn chỗ Khơng có 2052 36(39,1) 56(60,9) 1 Đường giữa <1 cm 1431 80(53,3) 70(46,7) 1,57 1,06-2,33 0,03 Đường giữa ≥1 cm 2320 70(50,7) 68(49,3) 1,65 1,10-2,47 0,02
Giãn não thất trên lều 53 4(50,0) 4(50,0) 3,52 1,24-9,97 0,02 Phù não Khơng phù 906 14(33,3) 28(66,7) 1 Có phù 6318 176(50,9) 170(49,1) 1,76 1,02-3,03 0,04 Bắt cản quang Không bắt cản quang 1879 23(29,9) 54(70,1) 1 Tín hiệu thấp đến trung bình 1824 47(44,8) 58(55,2) 1,99 1,21-3,28 0,007
Tín hiệu trung bình cao 1748 63(56,8) 48(43,2) 2,79 1,72-4,51 <0,001
Yếu tố T (tháng Tử vong Sống HR 95% KTC P(*) /người) N=190 (%) N=198 (%) Số lần phẫu thuật 1 lần 6037 168(46,9) 190(53,1) 1 ≥2 lần 1187 22(73,3) 8(26,7) 1,56 0,91-2,65 0,10 Mức độ l y u
Hoàn toàn hoặc gần hoàn 6219 138(44,1) 175(55,9) 1 toàn
Một phần 397 28(80,0) 7(20,0) 3,01 2,00-4,53 <0,001
Sinh thiết bằng xuyên kim 608 24(60,0) 16(40,0) 1,72 1,11-2,65 0,02 Đột biến IDH 1/2
Có 3782 67(40,9) 97(59,1) 1
Khơng 3442 123(54,9) 101(45,1) 1,95 1,44-2,64 <0,001 Kết quả giải phẫu bệnh
U sao bào độ II 2165 28(30,1) 65(69,9) 1
U sao bào độ III 1889 47(47,0) 53(53,0) 1,86 1,17-2,97 0,01
UNBTKĐ 2639 103(61,3) 65(38,7) 2,84 1,86-4,34 <0,001
UTBTKĐIN 531 12(44,4) 15(55,6) 1,69 0,86-3,33 0,13
P(*): kiểm định hồi quy Cox đơn biến, HR: HR thơ
Những bệnh nhân có độ tuổi ≥ 60 tuổi thì nguy cơ tử vong tăng 2,7 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,77 - 4,11) so với nhóm < 40 tuổi, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân có thời gian khởi phát bệnh ≤ 1,5 tháng thì nguy cơ tử vong tăng 2,07 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,77 - 4,11) so với nhóm > 1,5 tháng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân có u nang thì nguy cơ tử vong tăng 1,41 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,06 - 1,88) so với u đặc, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân có hiệu ứng khối có đường giữa lệch < 1cm thì nguy cơ tử vong tăng 1,57 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,06 - 2,33) so với khơng có; lệch ≥ 1 cm thì nguy cơ tử vong tăng 1,65 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,10 -
2,47) so với khơng có; giãn não thất trên lều thì nguy cơ tử vong tăng 3,52 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,24 - 9,97) so với khơng có. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân có phù não thì nguy cơ tử vong tăng 1,76 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,02 - 3,03) so với nhóm khơng phù não.. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,04.
Những bệnh nhân có chụp cản quang tín hiệu thấp đến trung bình thì nguy cơ tử vong tăng 1,99 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,21 - 3,28) so với không bắt cản quang; chụp cản quang tín hiệu trung bình cao thì nguy cơ tử vong tăng 2,79 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,72 - 4,51) so với không bắt cản quang; chụp cản quang tín hiệu cao nhu mơ thì nguy cơ tử vong tăng 2,49 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,53 - 4,06) so với khơng bắt cản quang, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân được phẫu thuật lấy u một phần thì nguy cơ tử vong tăng 3,01 lần (Khoảng tin cậy 95%: 2,00 - 4,53) so với lấy hồn tồn hay gần hồn tồn u; nhóm được sinh thiết bằng xuyên kim thì nguy cơ tử vong tăng 1,72 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,11 - 2,65) so với khơng có; sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân khơng có đột biến gen IDH1/2 thì nguy cơ tử vong tăng 1,95 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,77 - 4,11) so với nhóm có đột biến gen, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là u sao bào độ III thì nguy cơ tử vong tăng 1,86 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,17 - 2,97) so với nhóm u sao bào độ II; nhóm UNBTKĐ thì nguy cơ tử vong tăng 2,84 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,86 - 4,34) so với nhóm u sao bào độ II; sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.4.2.2. Phân tích hồi quy Cox đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với nguy cơ tử vong
Để kiểm soát các yếu tố gây nhiễu và đồng tác, chúng tôi đưa các biến số có P < 0,25 trong phân tích đơn biến và có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng vào mơ hình hồi quy đa biến nhằm chọn mơ hình tối ưu. Bước tiếp theo chúng tôi sử dụng phương pháp Forward Stepwise (hồi quy từng bước thuận) đưa lần lượt các biến trong mơ hình đến khi mơ hình khơng thể thêm biến nào nữa. Phương pháp Forward Stepwise chọn được mơ hình tối ưu nhất gồm các biến số: nhóm tuổi, thời gian khởi phát bệnh, số lần phẫu thuật, thể tích khối u, u dạng đặc hay nang, kết quả giả phẫu bệnh, có đột biến gen IDH1/2, mức độ lấy u.
Bảng 3.21. Phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với nguy cơ tử vong vào thời điểm kết thúc theo dõi.
Thời gian Tử vong Sống
Yếu tố nguy cơ N=190 N=198 HR* 95% P
(tháng KTC (%) (%) /người) Nhóm tuổi < 40 tuổi 2961 59(41,3) 84(58,7) 1 40 - < 60 tuổi 3659 96(49,2) 99(50,8) 1,01 0,72-1,42 0,95 ≥ 60 tuổi 604 35(70,0) 15(30,0) 1,89 1,18-3,03 0,01 Thời gian khởi phát bệnh
>1,5 tháng 3553 62(34,8) 116(65,2) 1 ≤1,5 tháng 3671 128(61,0) 82(39,0) 1,76 1,28-2,42 <0,001 Thể tích khối u < 70 cm3 5870 146(47,6) 161(52,4) 1 ≥ 70 cm3 1354 44(54,3) 37(45,7) 1,37 0,96-1,96 0,08 Dạng u U đặc 4271 94(45,0) 115(55,0) 1 U nang 2953 96(53,6) 83(46,4) 1,29 0,94-1,77 0,11
Thời gian Tử vong Sống
Yếu tố nguy cơ HR* 95% P
N=190 N=198 (tháng KTC (%) (%) /người) Số lần phẫu thuật ≥2 lần 1187 22(73,3) 8(26,7) 1 1 lần 6037 168(46,9) 190(53,1) 2,28 1,31-3,99 0,003 Mức độ l y u
Hoàn toàn hoặc 6219 138(44,1) 175(55,9) 1 gần về mặt đại thể Một phần 397 28(80,0) 7(20,0) 2,98 1,95-4,58 <0,001 Sinh thiết bằng 608 24(60,0) 16(40,0) 2,22 1,36-3,36 <0,001 xuyên kim Đột biến IDH 1/2 Có 3782 67(40,9) 97(59,1) 1 Khơng 3442 123(54,9) 101(45,1) 1,49 1,07-2,05 0,02 Phù não Khơng 906 14(33,3) 28(66,7) 1 Có 6318 176(50,9) 170(49,1) 1,63 0,92-2,87 0,09
Kết quả giải phẫu bệnh
U sao bào độ II 2165 28(30,1) 65(69,9) 1
U sao bào độ III 1889 47(47,0) 53(53,0) 1,53 0,95-2,48 0,08 UNBTKĐ 2639 103(61,3) 65(38,7)2,06 1,26-3,360,004
UTBTKĐIN 531 12(44,4) 15(55,6) 1,95 0,97-3,91 0,06
P(**): kiểm định hồi quy Cox đa biến, HR(*): hiệu chỉnh HR thô
Sau khi phân tích mơ hình hồi quy Cox đa biến chỉ cịn 6 yếu tố liên quan tới tử vong có ý nghĩa thống kê p < 0,05 như sau:
Những bệnh nhân có độ tuổi ≥ 60 tuổi thì nguy cơ tử vong tăng 1,89 lần (KTC 95%: 1,18-3,03) so với nhóm < 40 tuổi, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân có thời gian khởi phát bệnh ≤ 1,5 tháng thì nguy cơ tử vong tăng 1,76 lần (KTC 95%: 1,28 - 2,42) so với nhóm > 1,5 tháng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân được phẫu thuật lần 1 thì nguy cơ tử vong tăng 2,28 lần (KTC 95%: 1,31 - 3,99) so với nhóm tái phát đủ điều kiện được phẫu thuật 2 lần, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân được phẫu thuật lấy u một phần thì nguy cơ tử vong tăng 2,98 lần (KTC 95%: 1,95 - 4,58) so với nhóm lấy hồn tồn hay gần hồn tồn u. Nhóm được sinh thiết bằng xun kim thì nguy cơ tử vong tăng 2,22 lần (KTC 95%: 1,36 - 3,36) so với lấy hoàn toàn hay gần hoàn toàn u, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân khơng có đột biến gen IDH1/2 thì nguy cơ tử vong tăng 1,49 lần (KTC 95%: 1,07 - 2,05) so với nhóm có đột biến gen, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là UNBTKĐ thì nguy cơ tử vong tăng 2,06 lần (KTC 95%: 1,26 - 3,36) so với nhóm u sao bào độ II; Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.4.2.3. Mơ hình tiên lượng tử vong
Căn cứ vào các biến số đã tính tốn trên chúng tơi xây dựng mơ hình tiên lượng tử vong dựa vào các biến số trong nghiên cứu này như sau:
U sao bào độ II U sao bào độ III
UNBTKĐ UTBTKĐIN
T uổi T hờigian khởi phát Số lần phẫu t huật Kích t hướckhốiu Khối u dạng đặc nang Bệnh học T ìnht rạngphù não Đột biến gen 1 2 Mức độ lấy u
T iênlượng sống sót tại thời điểm theodõi
Thời gian theo dõi
Ví dụ 1: Một bệnh nhân có tuổi từ 40 -< 60, thời gian khởi phát > 1,5 tháng, mổ lần đầu, thể tích khối u < 70 cm3, chụp MRI: khối u dạng đặc, giải phẫu bệnh là u sao bào độ II, khơng có phù não, có đột biến gen IDH1/2, lấy u gần như hồn tồn. Thì ở thời điểm 12 tháng theo dõi xác suất sống là 96% (KTC 95% là 92 - 99%), 24 tháng theo dõi xác suất sống là 90% (KTC 95% là 83 - 97%).
Ví dụ 2: Mơt bệnh nhân >= 60 tuổi, thời gian khởi phát < 1,5 tháng, mổ 2 lần, thể tích u < 70 cm3, chụp MRI: khối u dạng đặc, giải phẫu bệnh là u sao bào độ II, khơng có phù não, khơng có đột biến gen IDH1/2, lấy u gần như hồn tồn. Thì ở thời điểm 12 tháng theo dõi xác suất sống là 91% (KTC 95% là 83 - 100%), 24 tháng theo dõi xác suất sống là 79% (KTC 95% là 63 - 99%).