CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3.4. Tiên lượng sống còn và mối liên quan với các biến lâm sàng và cận lâm
lâm sàng
3.4.1. Tỉ lệ sống còn theo thời gian
Tổng số 388 bệnh nhân u não được theo dõi sau phẫu thuật với thời gian theo dõi trung vị là 15 tháng (tứ phân vị 25 - 75% là 6 - 29,75 tháng), thời gian
ngắn nhất 1 ngày, dài nhất là 130 tháng, trong thời gian theo dõi có 190 trường hợp tử vong.
Bảng 3.18. Tỉ lệ tử vong trong quá trình theo dõi
Đặc điểm Tử vong
Tử vong Còn sống
Trong 388 bệnh nhân UTBTKĐLT được theo dõi sau phẫu thuật có tỉ lệ tử vong 49,0% (190/388).
Bảng 3.19. Ước tính xác suất tử vong tích lũy cho mỗi khoảng thời gian
Khoảng thời gian (tháng) 0 1 3 6 9 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 130
Xác xuất sống đến 120 tháng là khoảng 7,4% và khoảng tin cậy từ 1,3% đến 41,1%. Hình vẽ minh họa được thể hiện qua biểu đồ bên dưới.
Biểu đồ 3.6. Xác suất tích lũy sống cịn theo thời gian.
Trong biểu đồ trên, trục hồnh là thời gian (tính bằng tháng) và trục tung là xác suất tích lũy cịn sống. Đường màu đỏ chính giữa là xác suất tích lũy, hai đường giới hạn vùng màu xám mờ là khoảng tin cậy 95% của S(t).
Biểu đồ sống cịn
Chú t hích
Thời gian theo dõi (tháng) Tháng
Khơng có đột biến gen IDH1/2
Có đột biến gen IDH1/2
Thời gian theo dõi (tháng) Khơng có đột
biến gen IDH1/2 Có đột biến gen IDH1/2
Thời gian theo dõi (tháng)
Trong biểu đồ trên, trục hồnh là thời gian (tính bằng tháng) và trục tung là xác suất tích lũy cịn sống. Đường màu đỏ là xác suất tích lũy cịn sống của nhóm bệnh nhân khơng có đột biến gen IDH 1/2, đường màu xanh là xác suất tích lũy cịn sống của nhóm bệnh nhân có đột biến gen IDH 1/2, hai đường giới hạn vùng màu mờ là khoảng tin cậy 95%.
Thời gian 50% số bệnh nhân cịn sống sót của nhóm có đột biến gen
IDH1/2 là 48 tháng nhiều hơn nhóm khơng có đột biến gen IDH1/2 là 17 tháng,
sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (kiểm định Log rank).
3.4.2. Các yếu tố liên quan đến thời gian sống cịn
3.4.2.1. Phân tích hồi quy Cox đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố với nguy cơ tử vong
Bảng 3.20. Phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với nguy cơ tử vong vào thời điểm kết thúc theo dõi.
Yếu tố Giới tính Nam Nữ Nhóm tuổi < 40 tuổi Từ 40- <60 tuổi ≥60 tuổi
Thời gian khởi phát bệnh
>1,5 tháng ≤1,5 tháng Điểm Glasgow Nặng (3-8) Vừa (9-12) Nhẹ (13-15) Chỉ số Karnofsky
86 Yếu tố 40-60 70-80 90-100 Thể tích khối u < 70 cm3 ≥ 70 cm3 Dạng u U đặc U nang Vơi hóa Có Khơng Hoại tử Có Khơng Xu t huyết Có Khơng Hiệu ứng chốn chỗ Khơng có Đường giữa <1 cm Đường giữa ≥1 cm Giãn não thất trên lều
Phù não Khơng phù Có phù Bắt cản quang Khơng bắt cản quang Tín hiệu thấp đến trung bình Tín hiệu trung bình cao Tín hiệu cao như mỡ
Yếu tố Số lần phẫu thuật
1 lần ≥2 lần
Mức độ l y u
Hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn
Một phần
Sinh thiết bằng xuyên kim
Đột biến IDH 1/2
Có Khơng
Kết quả giải phẫu bệnh
U sao bào độ II U sao bào độ III UNBTKĐ UTBTKĐIN
P(*): kiểm định hồi quy Cox đơn biến, HR: HR thô
Những bệnh nhân có độ tuổi ≥ 60 tuổi thì nguy cơ tử vong tăng 2,7 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,77 - 4,11) so với nhóm < 40 tuổi, sự khác biệt này có
ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân có thời gian khởi phát bệnh ≤ 1,5 tháng thì nguy cơ tử vong tăng 2,07 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,77 - 4,11) so với nhóm > 1,5 tháng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân có u nang thì nguy cơ tử vong tăng 1,41 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,06 - 1,88) so với u đặc, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân có hiệu ứng khối có đường giữa lệch < 1cm thì nguy cơ tử vong tăng 1,57 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,06 - 2,33) so với khơng có; lệch ≥ 1 cm thì nguy cơ tử vong tăng 1,65 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,10 -
88
2,47) so với khơng có; giãn não thất trên lều thì nguy cơ tử vong tăng 3,52 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,24 - 9,97) so với khơng có. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân có phù não thì nguy cơ tử vong tăng 1,76 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,02 - 3,03) so với nhóm khơng phù não.. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,04.
Những bệnh nhân có chụp cản quang tín hiệu thấp đến trung bình thì nguy cơ tử vong tăng 1,99 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,21 - 3,28) so với không bắt cản quang; chụp cản quang tín hiệu trung bình cao thì nguy cơ tử vong tăng 2,79 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,72 - 4,51) so với không bắt cản quang; chụp cản quang tín hiệu cao nhu mơ thì nguy cơ tử vong tăng 2,49 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,53 - 4,06) so với khơng bắt cản quang, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân được phẫu thuật lấy u một phần thì nguy cơ tử vong tăng 3,01 lần (Khoảng tin cậy 95%: 2,00 - 4,53) so với lấy hồn tồn hay gần hồn tồn u; nhóm được sinh thiết bằng xuyên kim thì nguy cơ tử vong tăng 1,72 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,11 - 2,65) so với khơng có; sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân khơng có đột biến gen IDH1/2 thì nguy cơ tử vong tăng 1,95 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,77 - 4,11) so với nhóm có đột biến gen, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là u sao bào độ III thì nguy cơ tử vong tăng 1,86 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,17 - 2,97) so với nhóm u sao bào độ II; nhóm UNBTKĐ thì nguy cơ tử vong tăng 2,84 lần (Khoảng tin cậy 95%: 1,86 - 4,34) so với nhóm u sao bào độ II; sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.4.2.2. Phân tích hồi quy Cox đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với nguy cơ tử vong
Để kiểm soát các yếu tố gây nhiễu và đồng tác, chúng tơi đưa các biến số có P < 0,25 trong phân tích đơn biến và có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng vào mơ hình hồi quy đa biến nhằm chọn mơ hình tối ưu. Bước tiếp theo chúng tôi sử dụng phương pháp Forward Stepwise (hồi quy từng bước thuận) đưa lần lượt các biến trong mơ hình đến khi mơ hình khơng thể thêm biến nào nữa. Phương pháp Forward Stepwise chọn được mơ hình tối ưu nhất gồm các biến số: nhóm tuổi, thời gian khởi phát bệnh, số lần phẫu thuật, thể tích khối u, u dạng đặc hay nang, kết quả giả phẫu bệnh, có đột biến gen IDH1/2, mức độ lấy u.
Bảng 3.21. Phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với nguy cơ tử vong vào thời điểm kết thúc theo dõi.
Yếu tố
Nhóm tuổi
< 40 tuổi 40 - < 60 tuổi ≥ 60 tuổi
Thời gian khởi phát bệnh
>1,5 tháng ≤1,5 tháng Thể tích khối u < 70 cm3 ≥ 70 cm3 Dạng u U đặc
Yếu tố
Số lần phẫu thuật
≥2 lần 1 lần
Mức độ l y u
Hoàn toàn hoặc gần về mặt đại thể Một phần Sinh thiết bằng xuyên kim Đột biến IDH 1/2 Có Khơng Phù não Khơng Có
Kết quả giải phẫu bệnh
U sao bào độ II U sao bào độ III UNBTKĐ UTBTKĐIN
P(**): kiểm định hồi quy Cox đa biến, HR(*): hiệu chỉnh HR thơ
Sau khi phân tích mơ hình hồi quy Cox đa biến chỉ cịn 6 yếu tố liên quan tới tử vong có ý nghĩa thống kê p < 0,05 như sau:
Những bệnh nhân có độ tuổi ≥ 60 tuổi thì nguy cơ tử vong tăng 1,89 lần (KTC 95%: 1,18-3,03) so với nhóm < 40 tuổi, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân có thời gian khởi phát bệnh ≤ 1,5 tháng thì nguy cơ tử vong tăng 1,76 lần (KTC 95%: 1,28 - 2,42) so với nhóm > 1,5 tháng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân được phẫu thuật lần 1 thì nguy cơ tử vong tăng 2,28 lần (KTC 95%: 1,31 - 3,99) so với nhóm tái phát đủ điều kiện được phẫu thuật 2 lần, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân được phẫu thuật lấy u một phần thì nguy cơ tử vong tăng 2,98 lần (KTC 95%: 1,95 - 4,58) so với nhóm lấy hồn tồn hay gần hồn tồn u. Nhóm được sinh thiết bằng xuyên kim thì nguy cơ tử vong tăng 2,22 lần (KTC 95%: 1,36 - 3,36) so với lấy hoàn toàn hay gần hoàn toàn u, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân khơng có đột biến gen IDH1/2 thì nguy cơ tử vong tăng 1,49 lần (KTC 95%: 1,07 - 2,05) so với nhóm có đột biến gen, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Những bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là UNBTKĐ thì nguy cơ tử vong tăng 2,06 lần (KTC 95%: 1,26 - 3,36) so với nhóm u sao bào độ II; Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.4.2.3. Mơ hình tiên lượng tử vong
Căn cứ vào các biến số đã tính tốn trên chúng tơi xây dựng mơ hình tiên lượng tử vong dựa vào các biến số trong nghiên cứu này như sau:
92
U sao bào độ II U sao bào độ III
UNBTKĐ UTBTKĐIN
T uổi T hờigian khởi phát Số lần phẫu t huật Kích t hướckhốiu Khối u dạng đặc nang Bệnh học T ìnht rạngphù não Đột biến gen Mức độ lấy u
T iênlượng sống sót tại thời điểm theodõi
Thời gian theo dõi
94
Ví dụ 1: Một bệnh nhân có tuổi từ 40 -< 60, thời gian khởi phát > 1,5 tháng, mổ lần đầu, thể tích khối u < 70 cm3, chụp MRI: khối u dạng đặc, giải phẫu bệnh là u sao bào độ II, khơng có phù não, có đột biến gen IDH1/2, lấy u gần như hồn tồn. Thì ở thời điểm 12 tháng theo dõi xác suất sống là 96% (KTC 95% là 92 - 99%), 24 tháng theo dõi xác suất sống là 90% (KTC 95% là 83 - 97%).
Ví dụ 2: Mơt bệnh nhân >= 60 tuổi, thời gian khởi phát < 1,5 tháng, mổ 2 lần, thể tích u < 70 cm3, chụp MRI: khối u dạng đặc, giải phẫu bệnh là u sao bào độ II, không có phù não, khơng có đột biến gen IDH1/2, lấy u gần như hồn tồn. Thì ở thời điểm 12 tháng theo dõi xác suất sống là 91% (KTC 95% là 83 - 100%), 24 tháng theo dõi xác suất sống là 79% (KTC 95% là 63 - 99%).