CHƯƠNG 5 BÀN LUẬN
5.1.1. Bàn luận về khả năng thu thập được cỏc loại mẫu
Theo tài liệu dự thảo giỏm sỏt VNNB cho chương trỡnh khống chế bệnh VNNB ở khu vực chõu Á từ 2010 đến 2015 của tổ chức Y tế thế giới: dự thảo yờu cầu cú khoảng trờn 80 % bệnh nhõn viờm nóo vi rỳt cần thu thập được 3
loại mẫu bệnh phẩm cho chẩn đoỏn và giỏm sỏt bệnh VNNB: một mẫu dịch nóo tuỷ, hai mẫu huyết thanh được lấy trong giai đoạn cấp và giai đoạn lui bệnh [tài liệu dự thảo 2007 chưa cụng bố]. Lấy mẫu kộp để chẩn đoỏn huyết thanh học là một quy trỡnh kỹ thuật chung cho chẩn đoỏn nhiều bệnh, nhưng trong thực tế
việc lấy được mẫu kộp để chẩn đoỏn huyết thanh học là rất khú thực hiện.
Trước thập kỷ 90, chẩn đoỏn huyết thanh học bệnh VNNB chủ yếu bằng kỹ
thuật ức chế ngưng kết hồng cầu, kết hợp bổ thể hoặc kỹ thuật trung hoà -
nhưng cỏc mẫu huyết thanh kộp thu thập được cho chẩn đoỏn bệnh bằng cỏc kỹ thuật này chỉ dao dộng từ 10 % đến 20 % [2, 49]. Trong nghiờn cứu này, chỉ cú 5,3 % số bệnh nhõn thu thập được 3 loại mẫu bệnh phẩm là mẫu dịch nóo tuỷ và mẫu huyết thanh kộp, nếu đối chiếu với tiờu chuẩn dự thảo về giỏm sỏt VNNB của tổ chức Y tế thế giới thỡ việc thu thập được 3 loại mẫu bệnh phẩm mới đạt 5,3 % - đõy là một khoảng cỏch rất xa so với tiờu chớ đặt ra là trờn 80 % số bệnh nhõn phải thu thập được 3 loại mẫu bệnh phẩm. Việc thu thập mẫu huyết thanh kộp cũng rất thấp chỉ cú khoảng 12 % số bệnh nhõn thu thập được mẫu mỏu kộp cho thấy việc xõy dựng quy trỡnh và quy chế để tăng cường việc lấy mẫu cần
được đặt ra. Ngược lại, phần lớn mẫu thu thập để chẩn đoỏn VNNB là mẫu đơn;
tỷ lệ thu thập được một mẫu dịch nóo tuỷ là 44,7 %; tỷ lệ thu thập được một
mẫu huyết thanh là 43,2 %. Từ thực tế rất khú thu thập được mẫu huyết thanh kộp nờn ý tưởng phỏt triển những kỹ thuật cú thể ứng dụng để chẩn đoỏn huyết thanh học bệnh VNNB với một mẫu bệnh phẩm đó được nhiều nhà khoa học
quan tõm nghiờn cứu. Cỏc kỹ thuật miễn dịch để phỏt hiện IgM khỏng vi rỳt
VNNB từ huyết thanh và dịch nóo tuỷ đó được phỏt triển và ứng dụng trong
chẩn đoỏn như: kỹ thuật miễn dịch phúng xạ (JE IgM ACRIA), kỹ thuật miễn dịch ngưng kết hạt (PA), kỹ thuật miễn dịch enzym (ELISA)... Trong cỏc kỹ thuật này, kỹ thuật MAC-ELISA được sử dụng phổ biến và là kỹ thuật chuẩn thức trong chẩn đoỏn sự nhiễm cỏc vi rỳt Arbo vỡ cú độ nhạy, độ đặc hiệu cao, kỹ thuật thực hiện khụng phức tạp, cú thể thực hiện trong cựng một thời gian với một lượng lớn cỏc mẫu xột nghiệm [13, 24, 47, 72, 74, 75]. Trong những năm gần đõy với độ nhạy và đặc hiệu cao, kỹ thuật PCR được ứng dụng rất cú
hiệu quả để phỏt hiện vật liệu di truyền của vi rỳt Dengue, vi rỳt West Nile, vi rỳt đường ruột, vi rỳt Herpes...trong chẩn đoỏn nhanh để xỏc định bệnh. Nhưng với vi rỳt VNNB khụng thể ứng dụng được kỹ thuật PCR trong chẩn đoỏn
VNNB do cú độ nhạy rất thấp [13, 24, 47, 72, 74, 75].
Sau giai đoạn nhiễm vi rỳt, cơ thể cú đỏp ứng miễn dịch để bảo vệ, trong trường hợp nhiễm vi rỳt cú biểu hiện triệu chứng – vi rỳt xuất hiện trong hệ thần kinh trung ương, khỏng thể sẽ qua hàng rào “mỏu nóo” để tiờu diệt vi rỳt bảo vệ hệ thống thần kinh trung ương – trong trường hợp này khỏng thể cú mặt cả trong dịch nóo tuỷ và trong mỏu ngoại vi. Ngược lại trong trường hợp nhiễm
ẩn (khụng cú biểu hiện triệu chứng), vi rỳt khụng xuất hiện trong hệ thống thần
kinh trung ương – trong trường hợp này khỏng thể chỉ xuất hiện và tồn tại trong mỏu ngoại vi. Do vậy, việc phỏt hiện được IgM khỏng vi rỳt VNNB trong dịch
nóo tuỷ của bệnh nhõn là bằng chứng của sự mới nhiễm vi rỳt, là “tiờu chuẩn vàng” trong chẩn đoỏn nhiễm cỏc vi rỳt Arbo cú hướng tớnh thần kinh như vi rỳt VNNB [37, 78, 85]. Trờn thực tế phần lớn nhiễm vi rỳt VNNB là khụng cú biểu hiện triệu chứng – tỷ lệ nhiễm vi rỳt cú biểu hiện triệu chứng và khụng biểu hiện triệu chứng rất khỏc nhau tuỳ từng vựng địa lý, dao động trong khoảng 1/25 – 1/1000. Như vậy, việc phỏt hiện IgM trong mỏu ngoại vi cú thể là khỏng thể của lần mới nhiễm bệnh hoặc khỏng thể của sự nhiễm ẩn trước đú. IgM
thường xuất hiện sớm sau nhiễm vi rỳt và tồn tại khoảng 30 – 90 ngày tuỳ theo từng trường hợp cụ thể nhiễm tiờn phỏt hay thứ phỏt, tuy nhiờn cú những trường hợp cỏc biệt IgM cú thể mất đi sớm hơn hoặc tồn tại lõu hơn cú khi hàng năm trong mỏu ngoại vi. Do vậy, việc phỏt hiện IgM khỏng vi rỳt VNNB trong mỏu ngoại cần xỏc định cú sự thay đổi động lực khỏng thể (tăng hoặc giảm) ảnh
hưởng tới việc nhận định kết quả chẩn đoỏn VNNB khụng được khỏch quan
nếu chỉ căn cứ vào một mẫu huyết thanh. Mặt khỏc ở những vựng cú lưu hành hai hay nhiều loại vi rỳt cựng nhúm Flavi như sự cựng lưu hành vi rỳt Dengue và vi rỳt VNNB như ở Thỏi Lan, Việt Nam...sự nhiễm thứ phỏt vi rỳt Flavi cú
thể gõy ra hiện tượng “dấu vết khỏng nguyờn cũ” trong đỏp ứng miễn dịch, làm cho việc nhận định kết quả xột nghiệm phỏt hiện khỏng thể trở nờn phức tạp
hơn nếu chỉ căn cứ vào một mẫu huyết thanh [29, 40, 43, 45, 49, 51, 85, 86].
Tỷ lệ xỏc định dương tớnh cũng rất khỏc nhau đối với cỏc loại mẫu bệnh phẩm thu thập được; với những bệnh nhõn chỉ thu thập được một mẫu dịch nóo tuỷ tỷ lệ xỏc định dương tớnh là 49,6 %; với những bệnh nhõn chỉ thu thập được một mẫu huyết thanh tỷ lệ xỏc định dương tớnh thấp 33,8 %. Ngược lại, những bờnh nhõn thu thập được mẫu huyết thanh kộp hoặc thu thập được cả 3 loại mẫu tỷ lệ xỏc định dương tớnh rất cao trờn 70 % (kết quả bảng 4.1). Kết quả này rất
cả 3 loại mẫu là những bệnh nhõn nằm phải điều trị kộo dài ở bệnh viện khoảng 2 tuần và cú diễn biến lõm sàng tương tự bệnh VNNB. Ngược lại những bệnh nhõn chỉ lấy được một mẫu dịch nóo tuỷ hoặc một mẫu huyết thanh là những
bệnh nhõn cú thời gian điều trị ngắn dưới 10 ngày và cú thể do những vi rỳt khỏc gõy HCNC như vi rỳt đường ruột, vi rỳt Herpes, vi rỳt Nam Định, vi rỳt Banna...do vậy tỷ lệ xỏc định dương tớnh khụng cao [14, 38, 48]. Tuy nhiờn, tỷ lệ xỏc định dương tớnh cũn phụ thuộc vào độ nhạy của bộ sinh phẩm chẩn đoỏn, thời gian lấy mẫu bệnh phẩm. Theo cỏc cụng bố trước đõy, với những mẫu
huyết thanh hoặc dịch nóo tuỷ thu thập được từ bệnh nhõn VNNB trong 7 ngày
đầu của bệnh cú thể khụng phỏt hiện được IgM khỏng vi rỳt VNNB trong số
khoảng 10 – 20 % số bệnh nhõn [29].
5.1.2. Bàn luận về chất lượng bộ sinh phẩm phỏt hiện IgM khỏng vi rỳt
VNNB
Trờn thế giới, cho đến nay chưa cú bộ sinh phẩm phỏt hiện IgM khỏng vi rỳt VNNB được thương mại, hiện tại mới phỏt triển được một số bộ sinh phẩm chẩn đoỏn và đang trong giai đoạn thử nghiệm lõm sàng như bộ sinh phẩm chẩn
đoỏn VNNB của cụng ty trỏch nhiệm hữu hạn Pan Bio, cụng ty trỏch nhiệm hữu
hạn Xcyton Diagnosis và của hóng Inbios International, Inc. Kết quả nghiờn cứu so sỏnh độ nhậy và độ đặc hiệu của bộ sinh phẩm phỏt hiện IgM trong chẩn
đoỏn VNNB đó xỏc định độ nhạy của bộ sinh phẩm Panbio là thấp nhất (89,3),
hai loại bộ sinh kia cú độ nhạy cao 97 – 99 %, tuy nhiờn độ đặc hiệu lại rất thấp chỉ cú 56 – 65 %. Mặt khỏc qua thử nghiệm lõm sàng cũng xỏc định bộ sinh phẩm Panbio thiết kế chủ yếu để phỏt hiện IgM trong huyết thanh bệnh nhõn, nếu sử dụng để phỏt hiện IgM trong dịch nóo tuỷ độ nhạy thấp hơn so với mẫu
huyết thanh lấy cựng ngày trờn cựng một bệnh nhõn [24,41,86]. Trong nghiờn cứu này so sỏnh sự phự hợp về kết quả phỏt hiện IgM trong mẫu bệnh phẩm của cỏc bộ sinh phẩm MAC-ELISA, Pan-Bio và PEN TAX cho thấy sự phự hợp
chẩn đoỏn giữa bộ sinh phẩm MAC-ELISA và PEN TAX là 99 %, ngược lại sự sai lệch kết quả phỏt hiện IgM khỏng vi rỳt VNNB bằng bộ sinh phẩm Pan-Bio so với cỏc bộ sinh phẩm MAC-ELISA và PEN TAX là rất lớn (bảng 4.2).
Trong số 36 bệnh nhõn lấy đủ được 3 loại mẫu xột nghiệm: dịch nóo tuỷ, huyết thanh kộp, khi so sỏnh độ nhạy của bộ sinh phẩm MAC-ELISA và bộ sinh phẩm PEN TAX để phỏt IgM khỏng vi rỳt VNNB trong số những mẫu huyết thanh lấy trong 7 ngày đầu của bệnh, khả năng phỏt hiện được IgM tương
ứng với cỏc bộ sinh phẩm là 92,3 % (24/26) và 96,1 %(25/26) kết quả bảng 4.3.
Như vậy, tỷ lệ khụng phỏt hiện được IgM khỏng vi rỳt VNNB trong mẫu huyết thanh thu thập trong 7 ngày đầu của bệnh bằng bộ sinh phẩm MAC-ELISA là 7,7 %, bằng bộ sinh phẩm PEN TAX là 3,8 %; kết quả này cho thấy khả năng phỏt hiện được IgM khỏng vi rỳt VNNB trong cỏc mẫu huyết thanh lấy trong 7 ngày đầu của bệnh liờn quan trực tiếp với độ nhạy của bộ sinh phẩm. Với cỏc
mẫu lấy trong giai đoạn phục hồi của bệnh nhõn kết quả phỏt hiện IgM khỏng vi rỳt VNNB bằng hai loại bộ sinh phẩm này cú kết quả phự hợp nhau (100 %) và cú sự chờnh lệch hiệu giỏ khỏng thể giữa mẫu huyết thanh thu thập trong giai
đoạn cấp và giai đoạn hồi phục. Trờn thực tế cú những trường hợp lấy được
mẫu huyết thanh kộp, cú phỏt hiện được IgM trong mẫu nhưng khụng cú sự
chờnh lệch hiệu giỏ khỏng thể, cho thấy đõy là bằng chứng của lần nhiễm trước mà IgM vẫn cũn tồn tại, đõy cũng là một bằng chứng để khẳng định việc lấy
dịch nóo tuỷ để phỏt hiện IgM khỏng vi rỳt VNNB là “tiờu chuẩn vàng” trong
chẩn đoỏn VNNB và chỉ cần xột nghiệm này là đủ, khụng đũi hỏi cỏc xột
nghiệm khỏc phức tạp hơn như phỏt hiện cỏc tế bào lympho.
Kết quả phỏt hiện IgM khỏng vi rỳt VNNB trong mẫu dịch nóo tuỷ thu thập trong giai đoạn cấp bằng hai loại bộ sinh phẩm này rất cao và cú độ nhạy
phỏt hiện IgM trong dịch nóo tuỷ trong 7 ngày đầu của bệnh tỷ lệ khụng phỏt hiện được khỏng thể IgM khỏng vi rỳt VNNB rất thấp chỉ cú 3,8 %. Vỡ vậy, sử dụng bộ sinh phẩm PEN TAX hoặc bộ sinh phẩm MAC-ELISA cú thể đỏp ứng
được yờu cầu về giỏm sỏt bệnh VNNB bằng một mẫu dịch nóo tuỷ. Với kết quả
kiểm định quốc tế bộ sinh phẩm MAC-ELISA sản xuất ở Viện Vệ Sinh Dịch Tễ trung ương, một lần nữa khẳng định chất lượng của bộ sinh phẩm đạt tiờu chuẩn quốc tế (phụ lục kết quả kiểm định bộ sinh phẩm).
Cỏc thao tỏc của kỹ thuật MAC - ELISA khụng phức tạp, ở cỏc phũng thớ nghiệm của bệnh viện và Trung tõm Y tế dự phũng tuyến tỉnh đều được trang bị mỏy đọc kết quả ELISA, hơn thế nữa bộ sinh phẩm MAC-ELISA chẩn đoỏn
VNNB do Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương sản xuất cú độ nhạy và đặc hiệu cao đó được thương mại ở Việt Nam và một số nước chõu Á như Lào,
Campuchia, Malaysia...từ năm 1995 cho thấy việc triển khai giỏm sỏt bệnh VNNB cú thể thực hiện được ở cỏc Trung tõm Trung tõm Y tế dự phũng tuyến tỉnh, ở cỏc bệnh viện trung ương hoặc bệnh viện tỉnh. Giỏm sỏt kết quả chẩn
đoỏn VNNB ở một số tỉnh cho thấy độ sai lệch kết quả chẩn đoỏn VNNB giữa
phũng thớ nghiệm quốc gia và cỏc phũng xột nghiệm của tuyến tỉnh là < 10 %,
đạt tiờu chuẩn cho phộp. Như vậy, với sự tăng cường nõng cao cỏc kỹ năng xột
nghiệm, cỏc phũng xột nghiệm tuyến tỉnh cú thể đảm nhận được kỹ thuật MAC- ELISA trong chẩn đoỏn và giỏm sỏt bệnh VNNB.