Nguồn: Shaki F. và cs. (2015) [128]
Trên hệ tim mạch, propofol gây hạ huyết áp tâm thu và tâm trương do tác động trực tiếp lên cả hệ tĩnh mạch và động mạch. Khi khởi mê bằng propofol, huyết áp có thể giảm 20-30%. Sự giảm huyết áp này tương ứng với sự tăng đậm độ thuốc trong máu. Propofol ít làm thay đổi tần số tim, gây giảm cung lượng tim vừa phải [87], [120].
Propofol được sử dụng để khởi mê và duy trì mê cho hầu hết các loại phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật tim bởi tác dụng bảo vệ cơ tim làm giảm mức độ tổn thương thiếu máu – tái tưới máu cơ tim của nó [120]. Các nghiên
cứu thực nghiệm cho thấy propofol có khả năng bảo vệ cơ tim chống lại các tổn thương ở tim do có khả năng tăng q trình kháng oxy hóa mơ thơng qua ức chế kênh Ca 2+ màng bào tương và đặc tính chống lại sự chết của tế bào đã được lập trình. Mặt khác, khả năng bảo vệ cơ tim của propofol cũng có thể là do làm tăng hoạt động proteinkinase C ở cơ tim [21], [87]. Hơn nữa, các nghiên cứu trên trái tim tách rời của động vật cho thấy propofol làm giảm tác dụng của TMCT thống qua, giảm kích thước vùng NMCT cũng như các dấu hiệu thối dưỡng mơ học. Do cấu trúc hóa học tương tự như các gốc tự do tạo ra phenolic như vitamin E, propofol làm giảm nồng độ các gốc tự do và tác dụng độc hại của chúng. Các nghiên cứu cũng thấy propofol làm giảm dòng canxi ion của tế bào và làm giảm hoạt động của bạch cầu trung tính, can thiệp vào các giai đoạn quan trọng của tái tưới máu cơ tim. Tuy nhiên, tác dụng bảo vệ của propofol dường như chỉ mang tính thời điểm, khơng được coi là tiền thích nghi với thiếu máu cơ tim. Việc sử dụng các thuốc chẹn con đường dẫn truyền nội bào liên quan đến tiền thích nghi với thiếu máu cục bộ, chẳng hạn như glibenclamide, không ức chế tác dụng bảo vệ nhất thời của propofol [100]. Mặt khác, tác dụng bảo vệ cơ tim của propofol cũng thể hiện ở hiệu quả kháng viêm của nó. Nghiên cứu của Corcoran và cộng sự ở các bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành dưới THNCT thấy propofol có tác dụng làm giảm các dấu ấn viêm của tổn thương thiếu máu – tái tưới máu cơ tim như IL-4, IL-6, IL-8, IL-10,…và chức năng của bạch cầu [87]. Một báo cáo của Ansley và cộng sự [31] trên người cho thấy sự cải thiện khả năng kháng oxy hố của các hồng cầu trong q trình chạy THNCT với propofol liều cao (liều bolus 2 - 2,5 mg/kg tiếp theo truyền liên tục 200 μg/kg/phút). Nhóm bệnh nhân này có cung lượng tim sau phẫu thuật cao hơn nhóm sử dụng propofol ở liều thấp hoặc gây mê với isofluran. Điều này cho thấy rằng propofol có tác dụng bảo vệ cơ tim khi nồng độ thuốc trong máu rất cao. Hơn nữa, trên cơ sở dữ liệu của 10535 bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới
THNCT, Jakobsen và cộng sự kết luận propofol có thể tốt hơn sevofluran ở những bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ nghiêm trọng, tim mạch khơng ổn định hoặc trong phẫu thuật khẩn cấp vì đặc tính bảo vệ tim mạch của nó [79].
Propofol được sử dụng để khởi mê, duy trì mê trước, trong và sau THNCT ở các bệnh nhân phẫu thuật tim mở. Trong giai đoạn THNCT, mặc dù nồng độ của propofol bị giảm do hịa lỗng máu nhưng các phân đoạn propofol tự do có hoạt tính tăng lên sẽ bù đắp cho nồng độ thuốc giảm do hịa lỗng máu [139]. Các nghiên cứu cho thấy sử dụng propofol theo phương pháp gây mê kiểm sốt nồng độ đích (TCI) duy trì huyết động ổn định hơn so với sử dụng propofol theo phương pháp truyền bơm tiêm điện thông thường [14] và cũng khơng có sự khác biệt có ý nghĩa về nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim và vận mạch giữa sử dụng propofol theo phương pháp gây mê kiểm sốt nồng độ đích (TCI) có sử dụng BIS và khơng sử dụng BIS ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở [47]. Theo nghiên cứu của Hoàng Văn Bách và cộng sự (2011) [1], entropy (RE, SE) liên quan chặt chẽ với Ce propofol với r = - 0,86 đến r = - 0,88 nên gây mê dựa vào Ce propofol làm tăng khả năng đạt được độ mê mong muốn và tránh thức tỉnh trong phẫu thuật. Theo Shafer (1993) [127], Ce propofol từ 2 – 4 μg/ml cho hiệu quả đủ mê. Hơn nữa, theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Cường và cộng sự (2020) [2] ở bệnh nhân phẫu thuật van tim dưới THNCT, Ce propofol tại thời điểm mất tri giác khi khởi mê là 1,9 μg/ml và sau đó entropy (RE, SE) luôn trong khoảng 40 – 60 với Ce propofol 2,8 – 3,7 μg/ml. Mặt khác, các nghiên cứu cho thấy truyền liên tục propofol 60 – 120 μg/kg/phút (Ce 2,7 – 5,4) ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở có liên quan đến giảm các dấu ấn sinh học của tổn thương cơ tim và stress oxy hóa và cũng khơng có bằng chứng về suy giảm chức năng thất trái với truyền propofol 120 μg/kg/phút (Ce 5,4) [114]. Vậy sử dụng propofol theo phương pháp gây mê kiểm sốt nồng độ đích (TCI) với Ce lúc bắt đầu là 1,5 μg/ml và tăng từng mức 0,5 μg/ml mỗi hai phút đến khi mất tri giác (mất tiếp xúc bằng
lời nói, mất phản xạ mi mắt), sau đó duy trì Ce 3 – 4 μg/ml đảm bảo độ mê cũng như tác dụng bảo vệ cơ tim ở các bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT.
1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về tác dụng bảo vệ cơ tim và ảnhhưởng lên huyết động của sevofluran và propofol ở bệnh nhân phẫu hưởng lên huyết động của sevofluran và propofol ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Kể từ năm 1985, khi Freedman và cộng sự báo cáo thuốc mê hơ hấp có thể cải thiện khả năng phục hồi cơ tim sau thiếu máu cục bộ, đã có nhiều nghiên cứu so sánh tác dụng bảo vệ cơ tim và ảnh hưởng lên huyết động của sevofluran cũng như các thuốc mê hơ hấp nhóm halogen khác với thuốc mê tĩnh mạch đặc biệt là propofol ở các bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT [97].
Ở các bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT, tác giả De Hert và cộng sự đã tiến hành nhiều nghiên cứu chứng minh ưu điểm của sevofluran so với propofol trong việc bảo vệ cơ tim và ổn định huyết động. Năm 2002, tác giả và cộng sự [51] nghiên cứu ở 20 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành dưới THNCT thấy gây mê hoàn toàn bằng sevofluran bảo tồn chức năng thất trái sau THNCT với ít bằng chứng về tổn thương cơ tim trong 36 giờ đầu sau phẫu thuật so với gây mê hoàn toàn bằng propofol. Năm 2003, tác giả và cộng sự [52] tiến hành nghiên cứu ở 45 bệnh nhân phẫu thuật mạch vành có nguy cơ cao (> 70 tuổi, hẹp 3 nhánh động mạch vành, EF < 50%) cho thấy cung lượng tim, chỉ số tim tốt hơn sau phẫu thuật, giảm nhu cầu sử dụng trợ tim, cải thiện chức năng thất trái, nồng độ troponin I thấp hơn ở nhóm bệnh nhân được gây mê hồn tồn bằng sevofluran so với nhóm được gây mê hồn tồn bằng propofol. Năm 2004, tác giả và cộng sự [53] tiến hành nghiên cứu ở 200 bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT và kết luận sevofluran sử dụng liên tục trong suốt q trình phẫu thuật có tác dụng bảo vệ cơ tim tốt
hơn, duy trì huyết động ổn định hơn, thời gian nằm hồi sức và nằm viện ngắn hơn so với sevofluran chỉ sử dụng trước hay sau THNCT và đặc biệt so với gây mê tĩnh mạch propofol. Năm 2009, De Hert và cộng sự [55] đã tiến hành một nghiên cứu đa trung tâm ở 414 bệnh nhân phẫu thuật động mạch vành dưới THNCT thấy tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 1 năm của nhóm TIVA là 12,3%, nhóm kết hợp sevofluran là 3,3% và nhóm kết hợp desfluran là 6,7%. Tuy nhiên, nồng độ tropoin T sau phẫu thuật khơng khác biệt giữa các nhóm.
Cũng ở bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT, năm 2004, tác giả Nader và cộng sự [108] tiến hành nghiên cứu trên 21 bệnh nhân thấy nhóm gây mê kết hợp với sevofluran có tác dụng bảo vệ cơ tim tốt hơn thể hiện IL- 6, CD11b/CD18, TNF-α thấp hơn và chức năng cơ tim sau THNCT tốt hơn so với nhóm chỉ được gây mê hồn tồn bằng propofol. Năm 2006, nghiên cứu của Kawamura và cộng sự [84] trên 23 bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT thấy nồng độ troponin T, CK-MB, IL-6 và IL-8 của nhóm duy trì mê bằng sevofluran thấp hơn nhóm duy trì mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê. Ở các bệnh nhân phẫu thuật tim bẩm sinh dưới THNCT, năm 2005, Malagon và cộng sự [99] tiến hành nghiên cứu trên 90 bệnh nhân trẻ em thấy nồng độ troponin T trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật của nhóm được duy trì mê bằng sevofluran và bằng propofol khơng có sự khác biệt, tuy nhiên trong nghiên cứu này cả hai nhóm đều được khởi mê bằng sevofluran.
Đối với các bệnh nhân phẫu thuật van tim dưới THNCT, các nghiên cứu cho kết quả khác nhau. Nghiên cứu năm 2006 của Cromheecke và cộng sự [50] trên 30 bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC dưới THNCT thấy gây mê hoàn toàn bằng sevofluran giúp bảo tồn chức năng cơ tim tốt hơn và ít giải phóng troponin I sau phẫu thuật hơn so với gây mê hoàn toàn bằng propofol. Tương tự, nghiên cứu năm 2017 của Yang và cộng sự [150] trên 76 bệnh nhân phẫu thuật van tim dưới THNCT thấy nhóm duy trì mê bằng sevofluran có nồng độ CK-MB, troponin I, IL-6, IL-10 sau thả cặp ĐMC và sau phẫu
thuật thấp hơn; tỷ lệ tim tự đập lại sau thả cặp ĐMC cao hơn, giảm nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch, thời gian nằm hồi sức và nằm viện ngắn hơn so với nhóm duy trì mê bằng propofol. Ngược lại, nghiên cứu của Bignami và cộng sự [40] năm 2012 trên 100 bệnh nhân thấy bệnh nhân bị bệnh động mạch vành trải qua phẫu thuật van hai lá khơng được hưởng lợi từ đặc tính bảo vệ tim mạch của sevofluran sử dụng để duy trì mê trước và sau THNCT.
Như vậy, hầu hết các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bảo vệ cơ tim chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân phẫu thuật mạch vành trong khi bằng chứng về thuốc mê hơ hấp trong phẫu thuật khác cịn tranh luận.
Đối với các bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT nói chung, cũng có kết quả khác nhau. Năm 2007, một phân tích tổng hợp được tiến hành bởi Landoni và cộng sự [89] kết hợp ngẫu nhiên 22 nghiên cứu trên 1922 bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT thấy nhóm gây mê bằng sevofluran hoặc desfluran có tỷ lệ NMCT và tử vong tại bệnh viện lần lượt là 2,4% và 0,4% thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol tương ứng là 5,1% và 1,6% (p < 0,05). Đồng thời, nồng độ troponin sau phẫu thuật, nhu cầu trợ tim, thời gian thở máy, nằm hồi sức và nằm viện cũng thấp hơn ở nhóm gây mê bằng sevofluran hoặc desfluran. Tuy nhiên, cũng năm 2007, nghiên cứu hồi cứu của Jakobsen và cộng sự [79] trên 10535 bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT được gây mê với sevofluran hoặc propofol thấy khơng có sự khác biệt về tỷ lệ NMCT hoặc tử vong tổng thể sau phẫu thuật. Phân tích nhóm nhỏ cho thấy ở những bệnh nhân phẫu thuật tim nhưng không phải mạch vành, sevofluran tốt hơn propofol trong khi propofol tốt hơn sevofluran ở những bệnh nhân thiếu máu cục bộ nặng, tim mạch không ổn định hoặc phẫu thuật khẩn cấp [131], [140]. Và cũng năm 2007, hướng dẫn của Đại học Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến nghị sử dụng các thuốc mê hơ hấp trong phẫu thuật ngồi tim ở những bệnh nhân có nguy cơ NMCT [64].
Năm 2011, một hội nghị đồng thuận quốc tế kết luận các thuốc mê hơ hấp trong đó có sevofluran nằm trong số ít các thuốc có các đặc tính dược lý bảo vệ cơ tim làm giảm tỷ lệ tử vong chu phẫu trong phẫu thuật tim, không giống như các loại thuốc được sử dụng cho TIVA [58], [90].
Một phân tích tổng hợp năm 2013 của Landoni và cộng sự [91] cho thấy tỷ lệ tử vong của nhóm gây mê bằng sevofluran và các thuốc mê hơ hấp khác giảm 50% so với nhóm TIVA. Tuy nhiên, năm 2019, Landoni và cộng sự đã tiến hành một thử nghiệm thực tế, đa trung tâm, mù đơn, có đối chứng tại 36 trung tâm ở 13 quốc gia trên 5400 bệnh nhân trải qua phẫu thuật mạch vành, trong đó 64 % dưới THNCT và 36 % là không sử dụng THNCT thấy gây mê bằng thuốc mê hơ hấp khơng dẫn đến tử vong ít hơn đáng kể sau 1 năm so với TIVA [92], [133], [139].
Nghiên cứu mới nhất năm 2020 của Bonanni và cộng sự [41] phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên chung cho tất cả các loại phẫu thuật tim mở dưới THNCT gồm 42 nghiên cứu trên 8197 bệnh nhân thấy mặc dù nhóm gây mê bằng sevofluran hoặc desfluran có tỷ lệ tử vong trong ngắn hạn, tỷ lệ rung nhĩ và tổn thương thận cấp tính khơng khác biệt so với nhóm gây mê bằng propofol nhưng nồng độ troponin sau phẫu thuật, tỷ lệ NMCT, tỷ lệ tử vong sau 1 năm, tỷ lệ sử dụng thuốc trợ tim mạch thấp hơn, chỉ số tim và cung lượng tim sau phẫu thuật cao hơn, thời gian rút nội khí quản, nằm hồi sức và nằm viện ngắn hơn so với nhóm gây mê tĩnh mạch propofol (p < 0,05).
1.5.2. Các nghiên cứu trong nước
Năm 2011, tác giả Hồ Thị Xuân Nga và cộng sự [16] khi nghiên cứu ở 64 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành dưới THNCT thấy sevofluran sử dụng liên tục sau khởi mê bằng thuốc mê tĩnh mạch propofol làm giảm tỷ lệ sốc điện sau thả cặp ĐMC, tỷ lệ sử dụng thuốc trợ tim và vận mạch so với gây mê hoàn toàn bằng propofol. Tuy nhiên, lượng enzym tim được phóng thích và kết quả sớm sau phẫu thuật khơng khác nhau giữa hai nhóm.
Năm 2012, tác giả Lê Hữu Đạt và cộng sự [5] sử dụng phác đồ gây mê như trên ở 61 bệnh nhân phẫu thuật van tim dưới THNCT thấy nhóm sử dụng sevofluran có tỷ lệ phải sốc điện sau thả cặp ĐMC, tỷ lệ sử dụng ephedrin và thời gian sử dụng thuốc trợ tim trong và sau phẫu thuật, lượng troponin I ở thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật thấp hơn so với nhóm được gây mê hồn tồn bằng propofol. Tuy nhiên, lượng CK-MB được phóng thích và kết quả sớm sau phẫu thuật khơng khác nhau giữa hai nhóm.
Tóm lại, chủ yếu các nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT, có một số nghiên cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật van tim nhưng tổn thương là do thoái hoá, khác với ở Việt nam là do thấp tim nên thuốc mê có thể có tác dụng bảo vệ khác nhau. Hơn nữa, các nghiên cứu không đồng nhất về thiết kế: Một số gây mê hơ hấp hồn toàn so với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn, một số thay sevofluran bằng propofol ở giai đoạn khởi mê và duy trì mê trong THNCT, một số thay sevofluran bằng midazolam ở giai đoạn khởi mê, một số khởi mê bằng sevofluran trong cả hai nhóm, liều lượng thuốc mê hơ hấp (MAC) khác nhau, gây mê tĩnh mạch hồn tồn (TIVA) ít hoặc khơng theo nồng độ đích (TCI). Trong các thuốc mê hơ hấp, đa số tác giả thấy sevofluran có hiệu quả bảo vệ cơ tim và ít ảnh hưởng đến huyết động hơn so với desfluran và isofluran. Qua một nghiên cứu đa trung tâm, De Hert và cộng sự (2009) [55] thấy tỷ lệ tử vong 1 năm sau phẫu thuật mạch vành dưới THNCT được gây mê với sevofluran, desfluran và TIVA lần lượt là 3,3%, 6,7% và 12,3%. Tuy nhiên, các kết quả cho thấy tác dụng bảo vệ cơ tim và ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng của thuốc mê hô hấp chưa nhất quán. Do đó, trong đề tài này so sánh tác dụng bảo vệ cơ tim của gây mê hoàn tồn bằng sevofluran (khởi mê, duy trì mê trước, trong và sau THNCT) với TCI propofol ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân người lớn (≥18 tuổi) được chỉ