Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.7. Phương thức tiến hành
2.2.7.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân được khám toàn diện trước phẫu thuật để phát hiện các thói quen: hút thuốc lá, nghiện rượu; tiền sử hen, dị ứng cũng như tiền sử vô cảm trước đây.
- Khám nội khoa để phát hiện các bệnh lý kèm theo, tiên lượng yếu tố nguy cơ.
- Điều chỉnh sử dụng thuốc:
+ Tiếp tục đến hôm phẫu thuật: Thuốc ức chế calci, ức chế β, chống loạn nhịp (trừ disopyramid), corticoid kéo dài.
+ Ngừng trước phẫu thuật: Hạ đường máu dạng uống (trước 24 giờ), giãn mạch (trước 6 giờ), ức chế men chuyển (trước 24 giờ), lợi tiểu (trước 24 giờ), chống đông loại kháng vitamin K (trước 48 giờ), aspirin (trước 7-10 ngày).
- Làm các thăm dò cận lâm sàng trước phẫu thuật:
+ Xét nghiệm huyết học, sinh hóa như: Cơng thức máu, nhóm máu, chức năng đơng máu, enzym tim, chức năng gan, chức năng thận, đường máu, điện giải đồ, protein máu, tổng phân tích nước tiểu,…
+ Thăm dị chẩn đốn hình ảnh: X quang tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm mạch máu ngoại biên, siêu âm tim để đánh giá chức năng co bóp thất trái cũng như tình trạng áp lực động mạch phổi, ECG 12 chuyển đạo, chụp động mạch vành khi nghi ngờ có bệnh động mạch vành,.…
- Đo chiều cao và cân nặng trước phẫu thuật để tính diện tích da và BMI. - Phân loại bệnh nhân trước phẫu thuật theo phân độ ASA, nguy cơ tử vong
phẫu thuật tim mạch theo EuroSCORE, mức độ suy tim NYHA. - Chuẩn bị tâm lý, giải thích kỹ cho bệnh nhân và gia đình.
2.2.7.2. Tiến hành
* Trước phẫu thuật: Tất cả các bệnh nhân đều được an thần tối hôm trước
phẫu thuật bằng seduxen (diazepam) 5 mg uống lúc 21 giờ.
* Lên bàn phẫu thuật:
- Gắn các thiết bị theo dõi: Điện tâm đồ 5 chuyển đạo (DI, DII, DIII, V5, aVF), huyết áp động mạch không xâm lấn, độ bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2).
- Thở oxy qua mask với oxy 100%, 6 l/phút.
- Đặt một đường truyền ngoại vi với kim luồn 14 - 16G. - Tiền mê: Tiêm tĩnh mạch midazolam 0,04 mg/kg.
- Tiêm kháng sinh dự phòng: Cefotaxim 2g trước mổ 30 đến 60 phút. - Đặt cathether theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn ở động mạch quay, trụ,
cánh tay hoặc động mạch đùi, mu chân bằng kỹ thuật tê tại chỗ (lidocain 1%) theo phương pháp Seldinger.
- Đặt một đường truyền tĩnh mạch trung tâm với 3 nòng catheter (Sau khởi mê) để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, dùng thuốc trợ tim, vận mạch (khi cần).
- Dịch truyền gồm glucose 5% 20 ml/kg/ngày, dịch tinh thể, dịch keo (gelofusine) hoặc hồng cầu khối để bù đủ thể tích tuần hồn và hematocrit.
* Gây mê:
- Trình tự chung: Thở oxy mask 100% trước khởi mê 3 phút –> TCI fentanyl –> Thuốc mê (sevofluran/TCI propofol) + Bóp bóng qua mặt nạ –> Thuốc giãn cơ –> Đặt nội khí quản sau 3 phút –> Duy trì mê sevofluran/TCI propofol, TCI fentanyl và giãn cơ –> Kết thúc phẫu thuật –> Chuyển hồi sức tim an thần fentanyl + midazolam và thở máy tiếp đến khi rút được nội khí quản.
- Nhóm S: Gây mê hồn tồn bằng sevofluran
khí VCV với Vt 500 ml và tần số thở 20 lần/phút, cài đặt 6 l/phút oxy 100% và sevofluran 8% ở bình thuốc mê bốc hơi trong 5 phút đến khi EtSevo 8% trên monitor khí mê.
+ Khởi mê bằng sevofluran 8% theo phương pháp dung tích sống: TCI fentanyl với nồng độ đích não Ce 2 ng/ml đồng thời úp mặt nạ, yêu cầu bệnh nhân thở ra hết rồi hít sâu sevofluran 8% và nín thở 45 giây, rồi lặp lại tương tự (thở ra hết, hít sâu, nín thở 45 giây) cho đến khi mất tri giác thì tiêm giãn cơ pipecuronium 0,1 mg/kg – bóp bóng oxy 100% rồi đặt nội khí quản sau 3 phút.
+ Duy trì mê: Sevofluran 1 ± 0,2 MAC, TCI fentanyl Ce 2 ng/ml và giãn cơ pipecuronium 0,04 mg/kg mỗi 2 giờ trong suốt cuộc phẫu thuật (trước, trong và sau THNCT). Riêng trong giai đoạn THNCT thì sevofluran được dùng qua bình thuốc mê sevofluran lắp vào hệ thống dây THNCT và theo dõi EtSevo và MAC qua dây lấy mẫu khí (sampling line) nối cổng thốt khí của phổi nhân tạo (oxygenator) với monitor khí mê.
Thay đổi liều lượng thuốc mê (nồng độ phế nang tối thiểu – MAC) dựa vào sơ đồ sau:
Bảng 2.1. Sơ đồ điều chỉnh sevofluran dựa vào đáp ứng của HATB và MAC
MAC Sevofluran HATB > 100 mmHg (120% giá trị nền) 65 mmHg (80% giá trị nền) ≤ HATB ≤ 100 mmHg (120% giá trị nền) HATB < 65 mmHg (80% giá trị nền) > 1,2 Thuốc hạ HA
+ Hạ thuốc mê Hạ thuốc mê
Hạ thuốc mê ± Bù dịch và/hoặc thuốc co mạch 0,8 – 1,2 Thuốc hạ HA Đích đạt được Bù dịch và/thuốc co
mạch
< 0,8 Tăng thuốc mê Tăng thuốc mê Bù dịch và/thuốc co mạch + Tăng thuốc mê
- Nhóm P: Gây mê hồn tồn bằng TCI propofol
+ Khởi mê bằng TCI propofol: TCI fentanyl với nồng độ đích não Ce 2 ng/ml, đồng thời cài đặt TCI propofol với nồng độ đích não Ce 1,5 μg/ml (tăng 0,5 μg/ml cứ hai phút nếu chưa mất tri giác). Khi bệnh nhân mất tri giác (mất tiếp xúc bằng lời nói, mất phản xạ mi mắt) thì tiêm giãn cơ pipecuronium 0,1 mg/kg – bóp bóng oxy 100% rồi đặt nội khí quản sau 3 phút.
+ Duy trì mê: TCI propofol Ce 3 – 4 μg/ml, TCI fentanyl Ce 2 ng/ml và giãn cơ pipecuronium 0,04 mg/kg mỗi 2 giờ trong suốt cuộc phẫu thuật (trước, trong và sau ngừng THNCT).
Thay đổi liều lượng thuốc mê (nồng độ đích của propofol – Ce) dựa vào sơ đồ sau:
Bảng 2.2. Sơ đồ điều chỉnh propofol dựa vào đáp ứng của HATB và Ce
Ce (μg/ml) Propofol HATB > 100 mmHg (120% giá trị nền) 65 mmHg (80% giá trị nền) ≤ HATB ≤ 100 mmHg (120% giá trị nền) HATB < 65 mmHg (80% giá trị nền) > 4 Thuốc hạ HA
+ Hạ thuốc mê Hạ thuốc mê
Hạ thuốc mê ± Bù dịch và/hoặc thuốc co mạch 3 – 4 Thuốc hạ HA Đích đạt được Bù dịch và/thuốc co
mạch < 3
Tăng thuốc mê Tăng thuốc mê
Bù dịch và/thuốc co mạch + Tăng thuốc mê
Bảng 2.3. Tóm tắt phác đồ gây mê của hai nhóm
Chuẩn bị:
ECG, IBP, CVP, SpO2, EtCO2, theo dõi khí mê, thân nhiệt, nước tiểu Tiền mê midazolam 0,04 mg/kg + thở oxy mask 6 l/phút
Khởi mê và duy trì mê cả hai nhóm:
TCI fentanyl 2 ng/ml, pipecuronium 0,1 mg/kg khởi mê rồi 0,04 mg/kg cứ 2 giờ Khởi mê
Duy trì mê
Trước THNCT Trong THNCT Sau THNCT Nhóm S: Gây
mê hơ hấp hồn tồn sevofluran 1 ± 0,2 MAC sevofluran 1 ± 0,2 MAC *sevofluran 1 ± 0,2 MAC sevofluran 1 ± 0,2 MAC Nhóm P: Gây mê tĩnh mạch hồn tồn #TCI propofol Ce 1,5 μg/ml TCI propofol Ce 3-4 μg/ml TCI propofol Ce 3-4 μg/ml TCI propofol Ce 3-4 μg/ml Chú thích:
*Sevofluran được dùng qua bình thuốc mê hơ hấp lắp vào hệ thống THNCT (giữa lưu lượng kế và oxygenator), theo dõi nồng độ sevofluran thoát từ cổng ra của oxygenator. #Bắt đầu Ce 1,5 μg/ml tăng dần 0,5 μg/ml mỗi 2 phút đến khi mất tri giác (mất tiếp xúc lời nói và mất phản xạ mi mắt được đánh giá cứ 10 giây) [110]
*Tuần hoàn ngoài cơ thể: Bắt đầu khi ACT ≥ 400 giây, lưu lượng bơm từ 2,0 đến 2,4 l/phút/m2 duy trì chỉ số tim (CI) ≥ 2,2 l/phút/m2 và huyết áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg (≥ 75 mmHg với người cao huyết áp và ≤ 100 mmHg) bằng tăng lưu lượng bơm và/hoặc thuốc co mạch ephedrin, thân nhiệt 36 – 37°C, dung dịch liệt cơ tim loại máu ấm, có nồng độ kali cao (Na+: 142 mmol/l, K+: 20 mmol/l, Mg2+: 16 mmol/l, Ca2+: 1,7 mmol/l, HCO3-: 30 – 40 mmol/l, procain: 1 mmol/l, Hct: 10 – 12%), lượng 20 – 25 ml/kg, nhắc lại sau 20 – 25 phút), ln giữ khơng có hoạt động cơ học và hoạt động điện của tim.
Điều kiện cai máy tuần hoàn ngoài cơ thể: Nhịp xoang 70 – 100
lần/phút hoặc nhịp máy (do nhịp tim chậm, ngoại thâm thu, block nhĩ thất), khơng có các dấu hiệu ST chênh mới xuất hiện, huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg, thân nhiệt 36 – 37°C, hematocrit > 25 % và khí máu động mạch: pH >7,3; PaCO2 < 40 mmHg; PO2 > 100 mmHg; khơng có rối loạn điện giải; SaO2 > 99%.
*Thả cặp động mạch chủ: Sau khi sửa chữa xong các tổn thương (van tim
hoặc lỗ thông liên thất, liên nhĩ), phẫu thuật viên sẽ bơm rửa mạch vành bằng cách bơm máu ấm vào gốc ĐMC để đuổi khí trong mạch vành, làm ấm tim và cung cấp chất dinh dưỡng cho cơ tim kết hợp hết thời gian liều dung dịch liệt tim và nồng độ K+ trong máu được điều chỉnh về giá trị bình thường thì cặp ĐMC sẽ được thả.
*Sốc điện và tạo nhịp tim tạm thời: Sau thả cặp ĐMC, nếu tim khơng
đập lại thì sốc điện cường độ 10 – 20 – 30 J với hai bản điện cực áp vào nhĩ, thất hoặc hai thất. Đặt sẵn dây dẫn tạo nhịp tim, bật máy tạo nhịp tim nếu rối loạn nhịp tim (chậm, ngoại thâm thu, block nhĩ thất).
*Xử trí huyết động khơng ổn định:
- Tụt huyết áp sau khởi mê: Tư thế Trendelenburg 30 độ + ephedrin 3 mg cứ 2 phút để duy trì HATB ≥ 65 mmHg.
Sau ngừng THNCT: Duy trì HATB ≥ 65 mmHg, tần số tim 80 – 100 lần/phút, CVP 8 – 12 mmHg, nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ, thân nhiệt ≥ 36,5°C.
- Sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch [22], [86]:
+ Sử dụng dobutamin khi: HATB < 65 mmHg, đã đủ tiền gánh (CVP > 12 mmHg mà HATB không tăng thêm 10 mmHg khi tư thế Trendelenburg 30 độ), dấu hiệu giảm cung lượng tim (ScvO2 < 70% hoặc lactat máu > 4 mmol/l và nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ hoặc thấy cơ tim co bóp kém trước khi đóng ngực). Dobutamin được bắt đầu từ 2 µg/kg/phút chuẩn độ dần lên đến 10 µg/kg/phút. Nếu tần số tim > 110 lần/phút hoặc tăng > 15% so với trước thì
giảm liều dobutamin. Nếu dobutamin khơng hiệu quả, milrinon được bắt đầu với liều bolus 50 µg/kg trên 10 phút rồi tiếp tục với liều 0,375 – 0,5 μg/kg/phút. Khi cả dobutamin và milrinon không hiệu quả, adrenalin được bắt đầu ở liều 0,04 µg/kg/phút và chuẩn độ đến 0,1 µg/kg/phút.
+ Sử dụng noradrenalin khi: HATB < 65 mmHg mà khơng có dấu hiệu giảm cung lượng tim hoặc thiếu thể tích tuần hồn (ScvO2 ≥ 70% hoặc EtCO2 bình thường khi khơng thay đổi thơng khí và HATB ít thay đổi khi ở tư thế Trendelenburg). Noradrenalin được bắt đầu ở liều 0,04 µg/kg/phút và chuẩn độ đến 0,5 µg/kg/phút. Nếu hạ huyết áp khơng đáp ứng với noradrenalin, vasopressin được bắt đầu ở liều 1 UI/giờ và chuẩn độ đến 4 UI/giờ.
Giảm dần liều thuốc trợ tim, vận mạch khi huyết động bệnh nhân ổn định: + Huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg.
+ Khơng có toan chuyển hóa, lactat trong giới hạn bình thường, tưới máu mô tốt, lưu lượng nước tiểu ≥ 1ml/kg/ giờ.
+ Kết hợp siêu âm tim qua thành ngực ghi nhận chức năng tim tốt (EF> 50%) dưới sự theo dõi, quyết định điều trị của bác sỹ hồi sức tích cực tim mạch.
Cách giảm liều các thuốc: Dobutamin 2 µg/kg; milrinon 0,1 µg/kg; adrenalin, noradrenalin 0,02 µg/kg mỗi 2 giờ.
Ghi chú: Bác sỹ gây mê và hồi sức tích cực tim mạch phụ trách trực tiếp chỉ định loại, liều, tăng giảm và ngừng thuốc trợ tim, vận mạch theo phác đồ trên. Người nghiên cứu khơng can thiệp q trình này.
- Truyền dịch (gelofunsine) từng liều bolus 5 ml/kg trong 15 phút (hoặc hồng cầu khối nếu Hb < 10 g/dl) nếu HATB < 65 mmHg mà có dấu hiệu thiếu thể tích tuần hồn (HATB tăng > 10 mmHg khi đặt tư thế Trendelenburg, CVP < 8 mmHg, có dao động giá trị huyết áp xâm lấn theo nhịp thở máy).
2.2.7.3. Các thời điểm thu thập thơng số nghiên cứu
*Đặc điểm các nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
- Đặc điểm về: Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI.
- Các bệnh kèm theo: COPD, viêm phế quản, loạn nhịp tim, tăng HA, tăng cholesterol máu, bệnh mạch máu ngoại vi, đái tháo đường, suy gan, suy thận.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng trước phẫu thuật có liên quan đến khả năng sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật: EF, ALĐMP tâm thu, ECG, chỉ số tim-ngực.
- Phân loại bệnh nhân theo ASA, EuroSCORE và NYHA.
*Xác định tần số tim, huyết áp (tâm thu, tâm trương, trung bình) trước khởi mê (T0).
*Lấy mẫu máu xét nghiệm enzym tim (hs-troponin T, CK-MB, NT- proBNP), hs-CRP trước khởi mê (T0).
Trong gây mê và phẫu thuật:
*Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể: Thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, thời gian THNCT, thời gian cặp ĐMC, lượng máu và dịch truyền, phương pháp phẫu thuật.
*Đặc điểm về tác dụng bảo vệ cơ tim:
- Đặc điểm tim tự đập lại hay phải sốc điện sau thả cặp ĐMC.
- Thời gian tim đập lại sau thả cặp ĐMC, thời gian cai máy THNCT.
- Đặc điểm nhịp tim: Nhịp xoang hay loạn nhịp, phải sử dụng máy tạo nhịp sau thả cặp ĐMC.
*Đặc điểm về huyết động:
- Tần số tim, huyết áp (tâm thu, tâm trương, trung bình) tại các thời điểm: Ngay sau khởi mê (T1), ngay sau cưa xương ức (T2), ngay trước THNCT (T3), 15 phút sau kết thúc THNCT (T4), kết thúc phẫu thuật (T5).
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm tại các thời điểm: Ngay sau làm ven tĩnh mạch trung tâm (Ta), ngay sau cưa xương ức (T2), ngay trước THNCT (T3), 15 phút sau kết thúc THNCT (T4), kết thúc phẫu thuật (T5).
- Huyết áp trung bình tại các thời điểm: Trước và sau dùng thuốc trợ tim, vận mạch (nhóm dùng thuốc trợ tim, vận mạch).
- Bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) tại các thời điểm: Ngay sau làm ven tĩnh mạch trung tâm (Sau khởi mê) (Ta), sau thả cặp ĐMC (Tb). - Tỷ lệ % số bệnh nhân phải dùng ephedrin và lượng ephedrin dùng trong
khởi mê và THNCT.
Sau gây mê và phẫu thuật:
*Đặc điểm về tác dụng bảo vệ cơ tim:
- Enzym tim (hs-troponin T, CK-MB, NT-proBNP), hs-CRP được định lượng 3 lần: Giờ thứ 6 (H6), giờ thứ 24 (H24) và giờ thứ 48 (H48) sau phẫu thuật.
- Nhu cầu trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật:
+ Tỷ lệ % số bệnh nhân phải dùng thuốc trợ tim, vận mạch và tỷ lệ loại thuốc trợ tim, vận mạch dùng trong và sau phẫu thuật.
+ Số thuốc trợ tim, vận mạch trung bình trên một bệnh nhân phải dùng trong và sau phẫu thuật.
+ Lượng, thời gian dùng thuốc trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật. + Chỉ số thuốc trợ tim, vận mạch (VIS) tối đa trong 6 giờ (H6), 24 giờ (H24) và 48 giờ (H48) sau phẫu thuật.
- EF tại thời điểm giờ thứ 6 sau phẫu thuật và trước khi xuất viện. * Đặc điểm về một số chỉ số huyết động và kết quả sớm sau phẫu thuật:
- Đặc điểm một số chỉ số huyết động:
+ Tần số tim, huyết áp (tâm thu, tâm trương, trung bình), áp lực tĩnh mạch trung tâm tại các thời điểm: Giờ thứ 6 (H6), giờ thứ 24 (H24) và giờ thứ 48 (H48) sau phẫu thuật.
+ Huyết áp trung bình tại các thời điểm: Trước và sau dùng thuốc trợ tim, vận mạch (nhóm dùng thuốc trợ tim, vận mạch).
+ Bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) tại các thời điểm: Giờ thứ 6 (H6) và giờ thứ 24 (H24) sau phẫu thuật.
- Một số kết quả sớm sau phẫu thuật:
+ Tỷ lệ % số bệnh nhân phải truyền máu và lượng máu phải truyền. + Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện. + Tỷ lệ % các biến chứng.
+ Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
Bảng 2.4. Thời điểm các xét nghiệm chủ yếu
Xét nghiệm Giá trị nền H6 H24 H48 Trước khi
xuất viện Enzym tim (CK- MB, hs-troponin T, NT-proBNP) √ √ √ √ hs-CRP √ √ √ √
Siêu âm tim √ √ √
Monitoring ECG Liên tục Liên tục Liên tục