Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá khác
- Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI.
- Bệnh kèm theo: COPD, viêm phế quản, loạn nhịp tim, tăng HA, tăng cholesterol máu, bệnh mạch máu ngoại vi, đái tháo đường, suy gan, suy thận. - Các xét nghiệm cận lâm sàng trước phẫu thuật liên quan đến khả năng sử
dụng thuốc trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật: EF, ALĐMP, ECG, chỉ số tim-ngực.
- Phân loại sức khỏe theo ASA, mức độ suy tim NYHA, điểm EuroScore. - Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và THNCT: Thời gian gây mê, thời gian phẫu
thuật, thời gian THNCT, thời gian cặp ĐMC.
2.2.5. Một số tiêu chuẩn đánh giá và định nghĩa sử dụng trong nhiên cứu
2.2.5.1. Đánh giá sức khỏe bệnh nhân trước phẫu thuật theo Hiệp hội gây mê
Hoa Kỳ ASA (American Society of Anesthesiologist) [147]: Phụ lục 1
2.2.5.2. Đánh giá nguy cơ tử vong của bệnh nhân theo bảng điểm EuroSCORE I [35], [117]: Phụ lục 2; bảng điểm EuroSCORE II [4], [109]: Tính từ website: http://euroscore.org/
2.2.5.3. Phân độ suy tim theo Hiệp hội tim New York (NYHA: New York
Heart Association) [147]: Phụ lục 3
2.2.5.4. Cơng thức tính chỉ số thuốc trợ tim và vận mạch (VIS): Dựa theo
cơng thức tính chỉ số thuốc trợ tim và vận mạch (VIS) của tác giả Gaies:
VIS = liều dopamin μg/kg/phút + liều dobutamin μg/kg/phút + 100 x liều adrenalin μg/kg/phút + 100 x liều noradrenalin μg/kg/phút + 50 x liều levosimendan μg/kg/phút + 10 x liều milrinon μg/kg/phút + 10000 x liều vasopressin U/kg/phút [37], [86].
VIS tối đa (VISmax) được tính tốn sử dụng liều cao nhất của thuốc trợ tim và vận mạch theo μg/kg/phút hoặc U/kg/phút (đối với vasopressin) trong 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ sau phẫu thuật.
- Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời (do bác sỹ gây mê hồi sức, bác sỹ phẫu thuật và bác sỹ hồi sức tích cực tim mạch chỉ định): Nhịp tim chậm khơng đáp ứng với thuốc, ngoại thâm thu, block nhĩ thất.
- Chỉ định đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn (do bác sỹ nội tim mạch chỉ định): Khi có block nhĩ – thất cấp II (Mobitz type II) hoặc cấp III.
2.2.5.6. Loạn nhịp tim: Nhịp chậm xoang, block nhĩ thất, nhịp nhanh xoang,
loạn nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh thất hoặc rung thất thể hiện trên ECG, phải dùng thuốc chống loạn nhịp, sốc điện chuyển nhịp hay máy tạo nhịp [94], [124].
2.2.5.7. Thiếu máu cơ tim sau phẫu thuật: ST-T giảm 1mm, sóng T (-) trên 2
chuyển đạo liên tiếp [5], [103], [124].
2.2.5.8. Nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật: Dựa vào “Định nghĩa toàn cầu lần
thứ tư về nhồi máu cơ tim” (2018) [138], nhồi máu cơ tim được chẩn đoán khi
≤ 48 giờ sau phẫu thuật: Troponin >10 lần giới hạn tham chiếu trên phân vị thứ 99 ở bệnh nhân có giá trị troponin cơ bản bình thường. Ở những bệnh nhân có troponin trước phẫu thuật tăng trong đó mức troponin ổn định (biến thiên ≤ 20%) hoặc giảm, troponin sau phẫu thuật phải tăng >20% so với trước. Tuy nhiên, giá trị sau phẫu thuật tuyệt đối vẫn phải > 10 lần giới hạn tham chiếu trên của phân vị thứ 99. Ngoài ra, 1 trong các yếu tố sau là bắt buộc:
- Xuất hiện sóng Q bệnh lý mới†.
- Hình ảnh chụp mạch vành cho thấy có sự tắc mảnh ghép mới hoặc tắc động mạch vành mới.
- Bằng chứng hình ảnh về sự mất của cơ tim cịn sống mới hoặc bất thường vận động thành tim mới phù hợp với căn nguyên thiếu máu cục bộ.
Ghi chú: †Sự xuất hiện riêng của sóng Q bệnh lý mới đáp ứng tiêu chí NMCT nếu giá trị troponin tăng nhưng <10 lần giới hạn tham chiếu trên của phân vị thứ 99.
2.2.5.9. Hội chứng cung lượng tim thấp: Theo tiêu chuẩn của Sá M.P. và cộng sự [119], chẩn đoán HCCLTT khi: Cần thuốc trợ tim và/hoặc vận mạch (dopamin > 4μg/kg/phút và/hoặc dobutamin) ít nhất 12 giờ để duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg hoặc cần hỗ trợ tuần hồn bằng bóng đối xung để duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg và có triệu chứng thiếu máu cơ quan: Lạnh tứ chi, hạ huyết áp, tiểu ít/vơ niệu, rối loạn ý thức hoặc kết hợp các triệu chứng.
2.2.5.10. Chảy máu sau phẫu thuật: Chảy máu làm tràn dịch màng phổi, tràn
dịch màng ngoài tim hoặc chảy ra ống dẫn lưu ngực liên tục > 50 – 100 ml/giờ kết hợp với xét nghiệm Hct < 30%, phải điều trị bằng các chế phẩm máu hoặc phải phẫu thuật lại để giải quyết nguyên nhân chảy máu [151]. Chỉ định phẫu thuật lại khi lượng máu mất qua dẫn lưu ngực > 400 ml/giờ trong 1 giờ hoặc > 200 ml/giờ trong 2 giờ hoặc > 100 ml/giờ trong 4 giờ [34].
2.2.5.11. Chỉ định truyền máu: Bệnh nhân được truyền hồng cầu khối nếu
hemoglobin < 10 g/dl (< 7 g/dl trong THNCT), huyết tương tươi đông lạnh nếu INR > 1,5 và tiểu cầu nếu số lượng tiểu cầu < 50 G/l hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu [39], [86].
2.2.5.12. Suy tim sau phẫu thuật khi phải dùng thuốc trợ tim, lợi tiểu, giãn
mạch kèm với bằng chứng của hình ảnh sung huyết phổi trên X quang và/ hoặc có giảm chức năng thất trái trên siêu âm tim sau phẫu thuật (EF < 30%) [5], [102], [141].
2.2.5.13. Viêm phổi sau phẫu thuật: Có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc tiến
triển trên phim X quang phổi xảy ra trong vịng 24 giờ từ khi có hình ảnh bất thường của X quang phổi, kèm 2 điều kiện sau [62], [151]: - Sốt > 38 độ C.
- Bạch cầu > 10G/l hay có phân lập vi khuẩn qua đờm cấy, có điều trị kháng sinh.
2.2.5.14. Biến chứng thần kinh: Gồm đột quỵ lớn (liên quan đến khuyết tật lớn
vĩnh viễn và tổn thương rõ ràng trên hình ảnh thần kinh) và các cơn thiếu
máu cục bộ thoáng qua gây sảng, loạn thần hoặc co giật (các triệu chứng thần kinh có thể hồi phục mà khơng có tổn thương đáng kể trên hình ảnh thần kinh) được chẩn đốn bởi bác sỹ chuyên khoa thần kinh [115].
2.2.5.15. Suy thận cấp sau phẫu thuật: Đánh giá mức độ tổn thương thận theo
thang điểm RIFLE được bổ sung bởi Bellomo và cộng sự [42]: Phụ lục 5
2.2.5.16. Tiêu chuẩn ngừng thở máy [10], [34]:
- Thần kinh: Tỉnh, cộng tác, phản xạ nuốt tốt.
- Huyết động ổn định: Có thể đang dùng thuốc trợ tim dopamin hoặc dobutamin nhưng với liều thấp < 5 μg/kg/phút), huyết áp tâm thu ≥ 100 mmHg, HATB ≥ 70 mmHg, tần số tim ≤ 120 lần/phút. Khơng có loạn nhịp tim nếu trước phẫu thuật không loạn nhịp tim. Nếu trước phẫu thuật có loạn nhịp tim thì khơng có rối loạn nhịp nặng khơng kiểm sốt được (cơn nhịp nhanh thất hay trên thất, rung nhĩ đáp ứng thất tần số ≥ 140 lần/phút, ngoại tâm thu dày).
- Tiêu chuẩn hơ hấp: Nghe rì rào phế nang rõ hai phế trường, khơng rale, khơng có biểu hiện co kéo cơ hơ hấp, X quang ngực khơng có tràn dịch, tràn khí màng phổi, khơng xẹp phổi một vùng lớn, tần số thở 12 - 25 lần/phút, SpO2 > 95% với FiO2 35%. Khí máu bình thường: pH ≥ 7,35, PaO2 ≥ 90 mmHg (FiO2 ≤ 40%), PaCO2 < 45 mmHg, PaO2/FiO2 ≥ 300.
- Chảy máu qua dẫn lưu ngực: ≤ 1-2 ml/kg/giờ hoặc ≤ 100 ml/giờ. - Không định mổ lại.
- Nhiệt độ bình thường. - Nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ.
2.2.5.17. Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi phòng hồi sức [15], [104]:
- Tỉnh táo, định hướng đúng.
- Huyết động ổn định, không dùng thuốc vận mạch, trợ tim. - SpO2 > 95% với thở oxy qua mũi 4 lít/phút.
- Nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ.
- Chảy máu qua dẫn lưu ngực: ≤ 1 ml/kg/giờ hoặc ≤ 50 ml/giờ.
2.2.5.18. Tiêu chuẩn xuất viện: Nhịp tim, huyết áp ổn định, vết phẫu thuật khơ
và sạch, khơng sốt, nhu động ruột bình thường, ăn uống và đi lại bình thường [93].
2.2.5.19. Các định nghĩa được sử dụng trong nghiên cứu:
- Tim đập lại (hoạt động điện và cơ học): Khi xuất hiện điện tim và có sóng huyết áp động mạch xâm lấn trên monitor [25].
- Tăng áp lực động mạch phổi [63]: Khi áp lực động mạch phổi tâm thu > 35 mmHg được xác định bằng siêu âm Doppler tim.
- Tăng men gan: Khi ALT, AST huyết thanh ≥ 2 lần giới hạn tham chiếu trên của bình thường [88].
- Giảm tiểu cầu sau phẫu thuật: Khi số lượng tiểu cầu trong máu < 100 G/l sau phẫu thuật [96].
- Suy đa cơ quan: Suy giảm chức năng từ 2 cơ quan trở lên, SOFA tăng ≥ 2 điểm so với trước phẫu thuật [77], [121].
- Thời gian gây mê: Tính từ khi khởi mê đến khi ngừng thuốc mê. - Thời gian phẫu thuật: Tính từ khi rạch da đến khâu mũi da cuối cùng. - Thời gian cặp động mạch chủ: Tính từ khi bác sỹ phẫu thuật cặp động
mạch chủ đến khi thả cặp động mạch chủ.
- Thời gian tim đập lại: Tính từ lúc thả cặp ĐMC đến khi tim đập lại. - Thời gian cai máy THNCT: Tính từ lúc tim đập lại đến khi dừng máy
THNCT hoàn toàn.
- Thời gian THNCT: Tính từ lúc bắt đầu THNCT đến khi kết thúc sự hỗ trợ của máy THNCT.
- Thời gian dùng thuốc trợ tim, vận mạch: Tính từ lúc bắt đầu sử dụng đến khi ngừng.
- Thời gian nằm hồi sức: Tính từ lúc nhập hồi sức đến khi chuyển hậu phẫu.
- Thời gian nằm viện: Tính từ ngày phẫu thuật đến khi xuất viện.
2.2.6. Thuốc và phương tiện nghiên cứu chính
2.2.6.1. Thuốc
Hình 2.1. Sevofluran Hình 2.2. Propofol-lipuro 200 mg/20 ml (AbbVie, Hoa Kỳ) (B.Braun Melsungen AG, Đức)
Các thuốc khác:
- Fentanyl-hameln 0,05 mg / ml (Hameln Pharmaceuticals GmBh, Đức). - Pipecuronium bromide (Arduan) 4 mg (Gedeon Richter Plc, Hungary). - Noradrenaline (Levonor) 1mg/ml ( Polfa, Ba Lan).
- Dobutamine hydrochloride 250 mg/20ml (Rotex Medica GmBh, Đức),…
2.2.6.2. Phương tiện nghiên cứu
- Máy theo dõi CARESCAPE Monitor B650 (GE, Phần Lan) theo dõi tuần hồn (ECG D2 và V5 kèm phân tích liên tục đoạn ST, huyết áp xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm), hô hấp (SpO2, EtCO2) và thân nhiệt.
- Máy gây mê Datex-Ohmeda (GE, Hoa Kỳ), bình thuốc mê bốc hơi sevofluran, monitor khí mê (Et-sevo, MAC chỉnh theo tuổi).
BN S15
Hình 2.3. Máy gây mê Datex-Ohmeda (GE, Hoa Kỳ), máy theo dõi CARESCAPE Monitor B650 (GE, Phần Lan)
và các phương tiện theo dõi khác
- Bơm tiêm điện TCI propofol theo mơ hình Schnider (B. Braun, Đức), bơm tiêm điện TCI fentanyl theo phần mềm của Coezee và Pina (Very Ark, Trung Quốc).
Hình 2.4. Các máy TCI (B. Braun, Đức và Very Ark, Trung Quốc)
- Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT):
+ Máy tim phổi nhân tạo (THNCT) System 1 (Terumo, Hoa Kỳ).
+ Lắp bình thuốc mê sevofluran vào hệ thống, đo nồng độ khí mê sevofluran ở cổng ra của phổi nhân tạo (oxygenator) qua dây lấy mẫu khí nối với monitor phân tích khí mê Vamos (hãng Dräger).
Hình 2.5. Máy tim phổi nhân tạo System 1 (Terumo, Hoa Kỳ)
Hình 2.6. Cổng ra của phổi nhân tạo Hình 2.7. Máy theo dõi nồng độ (oxygenator) sevofluran và EtCO2 trong THNCT
- Máy xét nghiệm enzym tim (CK-MB, hs-troponin T, NT-proBNP), dấu ấn phản ứng viêm (hs-CRP) (Roche, Đức), máy siêu âm tim GE Vivid S5 (GE, Hoa Kỳ).
Hình 2.8. Máy xét nghiệm Cobas e801 Hình 2.9. Máy siêu âm tim (Roche, Đức) GE Vivid S5 (Hoa Kỳ)
- Các phương tiện khác: Máy xét nghiệm khí máu Gem Primer 3500 (Instrument Laboratory, Hoa Kỳ), máy đo ACT (Medtronic, Hoa Kỳ), máy xét nghiệm huyết học ADVIA 2012I (Siemen, Đức),…
2.2.7. Phương thức tiến hành
2.2.7.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân được khám toàn diện trước phẫu thuật để phát hiện các thói quen: hút thuốc lá, nghiện rượu; tiền sử hen, dị ứng cũng như tiền sử vô cảm trước đây.
- Khám nội khoa để phát hiện các bệnh lý kèm theo, tiên lượng yếu tố nguy cơ.
- Điều chỉnh sử dụng thuốc:
+ Tiếp tục đến hôm phẫu thuật: Thuốc ức chế calci, ức chế β, chống loạn nhịp (trừ disopyramid), corticoid kéo dài.
+ Ngừng trước phẫu thuật: Hạ đường máu dạng uống (trước 24 giờ), giãn mạch (trước 6 giờ), ức chế men chuyển (trước 24 giờ), lợi tiểu (trước 24 giờ), chống đông loại kháng vitamin K (trước 48 giờ), aspirin (trước 7-10 ngày).
- Làm các thăm dò cận lâm sàng trước phẫu thuật:
+ Xét nghiệm huyết học, sinh hóa như: Cơng thức máu, nhóm máu, chức năng đơng máu, enzym tim, chức năng gan, chức năng thận, đường máu, điện giải đồ, protein máu, tổng phân tích nước tiểu,…
+ Thăm dị chẩn đốn hình ảnh: X quang tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm mạch máu ngoại biên, siêu âm tim để đánh giá chức năng co bóp thất trái cũng như tình trạng áp lực động mạch phổi, ECG 12 chuyển đạo, chụp động mạch vành khi nghi ngờ có bệnh động mạch vành,.…
- Đo chiều cao và cân nặng trước phẫu thuật để tính diện tích da và BMI. - Phân loại bệnh nhân trước phẫu thuật theo phân độ ASA, nguy cơ tử vong
phẫu thuật tim mạch theo EuroSCORE, mức độ suy tim NYHA. - Chuẩn bị tâm lý, giải thích kỹ cho bệnh nhân và gia đình.
2.2.7.2. Tiến hành
* Trước phẫu thuật: Tất cả các bệnh nhân đều được an thần tối hôm trước
phẫu thuật bằng seduxen (diazepam) 5 mg uống lúc 21 giờ.
* Lên bàn phẫu thuật:
- Gắn các thiết bị theo dõi: Điện tâm đồ 5 chuyển đạo (DI, DII, DIII, V5, aVF), huyết áp động mạch không xâm lấn, độ bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2).
- Thở oxy qua mask với oxy 100%, 6 l/phút.
- Đặt một đường truyền ngoại vi với kim luồn 14 - 16G. - Tiền mê: Tiêm tĩnh mạch midazolam 0,04 mg/kg.
- Tiêm kháng sinh dự phòng: Cefotaxim 2g trước mổ 30 đến 60 phút. - Đặt cathether theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn ở động mạch quay, trụ,
cánh tay hoặc động mạch đùi, mu chân bằng kỹ thuật tê tại chỗ (lidocain 1%) theo phương pháp Seldinger.
- Đặt một đường truyền tĩnh mạch trung tâm với 3 nòng catheter (Sau khởi mê) để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, dùng thuốc trợ tim, vận mạch (khi cần).
- Dịch truyền gồm glucose 5% 20 ml/kg/ngày, dịch tinh thể, dịch keo (gelofusine) hoặc hồng cầu khối để bù đủ thể tích tuần hồn và hematocrit.
* Gây mê:
- Trình tự chung: Thở oxy mask 100% trước khởi mê 3 phút –> TCI fentanyl –> Thuốc mê (sevofluran/TCI propofol) + Bóp bóng qua mặt nạ –> Thuốc giãn cơ –> Đặt nội khí quản sau 3 phút –> Duy trì mê sevofluran/TCI propofol, TCI fentanyl và giãn cơ –> Kết thúc phẫu thuật –> Chuyển hồi sức tim an thần fentanyl + midazolam và thở máy tiếp đến khi rút được nội khí quản.
- Nhóm S: Gây mê hồn tồn bằng sevofluran
khí VCV với Vt 500 ml và tần số thở 20 lần/phút, cài đặt 6 l/phút oxy 100% và sevofluran 8% ở bình thuốc mê bốc hơi trong 5 phút đến khi EtSevo 8% trên monitor khí mê.
+ Khởi mê bằng sevofluran 8% theo phương pháp dung tích sống: TCI fentanyl với nồng độ đích não Ce 2 ng/ml đồng thời úp mặt nạ, yêu cầu bệnh nhân thở ra hết rồi hít sâu sevofluran 8% và nín thở 45 giây, rồi lặp lại tương tự (thở ra hết, hít sâu, nín thở 45 giây) cho đến khi mất tri giác thì tiêm giãn cơ pipecuronium 0,1 mg/kg – bóp bóng oxy 100% rồi đặt nội khí quản sau 3 phút.
+ Duy trì mê: Sevofluran 1 ± 0,2 MAC, TCI fentanyl Ce 2 ng/ml và giãn cơ pipecuronium 0,04 mg/kg mỗi 2 giờ trong suốt cuộc phẫu thuật (trước, trong và sau THNCT). Riêng trong giai đoạn THNCT thì sevofluran được dùng qua bình thuốc mê sevofluran lắp vào hệ thống dây THNCT và theo dõi EtSevo và MAC qua dây lấy mẫu khí (sampling line) nối cổng thốt khí của phổi nhân tạo (oxygenator) với monitor khí mê.
Thay đổi liều lượng thuốc mê (nồng độ phế nang tối thiểu – MAC) dựa vào sơ đồ sau:
Bảng 2.1. Sơ đồ điều chỉnh sevofluran dựa vào đáp ứng của HATB và MAC
MAC Sevofluran HATB > 100 mmHg (120% giá trị nền) 65 mmHg (80% giá trị nền) ≤ HATB ≤ 100 mmHg (120% giá trị nền) HATB < 65 mmHg (80% giá trị nền) > 1,2 Thuốc hạ HA
+ Hạ thuốc mê Hạ thuốc mê
Hạ thuốc mê ± Bù dịch và/hoặc thuốc co mạch 0,8 – 1,2 Thuốc hạ HA Đích đạt được Bù dịch và/thuốc co