mẫu Phương pháp phẫu thuật Phương thức sử dụng sevofluran Phương thức sử dụng propofol Kết quả enzym tim nhóm sevofluran so với nhóm propofol De Hert và cộng sự (2003) [52] 45 Bắc cầu mạch vành Sevofluran 0,5-8% trong suốt q
trình gây mê Propofol TCI Troponin I thấp hơn có ý nghĩa thống kê Kawamura và cộng sự (2006) [84] 23 Bắc cầu mạch vành Sevofluran 0,5-1% trong suốt q trình phẫu thuật Propofol TIVA Troponin T, CK- MB thấp hơn có ý nghĩa thống kê Cromheecke và cộng sự (2006) [50] 30 Thay van động mạch chủ Sevofluran 0,5-8% trong suốt q
trình gây mê Propofol TCI Troponin I thấp hơn có ý nghĩa thống kê Lê Hữu Đạt và cộng sự (2012) [5]
61 Thay, sửa van tim
Sevofluran 1-2% sau khởi mê bằng
propofol Propofol TIVA Troponin I thấp hơn có ý nghĩa thống kê Yang và cộng sự (2017) [150]
76 Thay van tim
Sevofluran 1-5% sau khởi mê bằng
midazolam, fentanyl và giãn cơ
Propofol TIVA Troponin I, CK-MB thấp hơn có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu của chúng tôi (2022) 56 - Thay, sửa van tim - Thay, sửa van tim + PT Maze hoặc vá lỗ thông - Vá lỗ thông Sevofluran 1-8% (MAC 1 ± 0,2)
trong suốt q trình gây mê Propofol TCI hs-troponin T, CK- MB thấp hơn có ý nghĩa thống kê
Một số tác giả nghiên cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành [16], [55] nhận xét sự phóng thích của troponin I hoặc T giữa hai nhóm khơng khác biệt. Ngược lại, một số tác giả [51], [52], [53], [84] cũng nghiên cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành đều có nhận định rằng sevofluran làm giảm sự phóng thích enzym tim sau phẫu thuật, tỷ lệ tái nhồi máu cơ tim chu phẫu, nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim và vận mạch, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, cải thiện tiên lượng sống còn và làm giảm tỷ lệ tử vong. Đối với những bệnh nhân được phẫu thuật van tim, tác giả Cromheecke và cộng sự [50] trong nghiên cứu năm 2006 ở các bệnh nhân được thay van động mạch chủ dưới THNCT đã nhận thấy rằng nồng độ troponin I được phóng thích sau phẫu thuật của nhóm gây mê bằng sevofluran thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê. Những dữ liệu của tác giả cho thấy gây mê hoàn toàn bằng sevofluran trong thay van động mạch chủ có hiệu quả bảo vệ cơ tim tốt hơn và giảm sự phóng thích troponin I thời kỳ hậu phẫu. Cũng nghiên cứu ở bệnh nhân phẫu thuật van tim dưới THNCT, tác giả Yang và cộng sự năm 2017 [150] thấy nhóm gây mê bằng sevofluran có sự phóng thích troponin I và CK-MB vào huyết tương sau phẫu thuật thấp hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm gây mê bằng propofol. Đồng thời, tỷ lệ bệnh nhân có tim tự đập lại sau thả cặp động mạch chủ cao hơn, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện của nhóm gây mê bằng sevofluran cũng thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol. Tại Việt Nam, tác giả Lê Hữu Đạt và cộng sự [5] trong nghiên cứu năm 2012 trên bệnh nhân phẫu thuật van tim thấy sevofluran được sử dụng liên tục sau khởi mê bằng thuốc mê tĩnh mạch propofol có hiệu quả bảo vệ cơ tim tốt hơn so với nhóm gây mê hồn tồn bằng propofol thể hiện bằng nhóm gây mê bằng sevofluran có tỷ lệ tim tự đập lại sau thả cặp động mạch chủ cao hơn, thời gian tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ ngắn hơn và nồng độ troponin I tại thời điểm 24 giờ sau phẫu của nhóm gây mê bằng sevofluran
thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol nhưng nồng độ CK-MB phóng thích vào huyết tương sau phẫu thuật của hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, cũng năm 2012, tác giả Bignami và cộng sự [40] khi nghiên cứu ở bệnh nhân phẫu thuật van hai lá trên bệnh nhân bị bệnh mạch vành đã khơng tìm thấy sự khác biệt nào về sự phóng thích troponin I sau phẫu thuật giữa nhóm sevofluran và nhóm propofol. Nguyên nhân có thể tác giả đã khơng sử dụng sevofluran trong giai đoạn khởi mê và THNCT ở nhóm gây mê hơ hấp nên có thể ảnh hưởng đến tiền thích nghi thiếu máu cơ tim. Trong khi, trong nghiên cứu của chúng tôi, cả sevofluran và propofol đã được sử dụng trong suốt q trình gây mê và phẫu thuật, điều đó có thể mang lại hiệu quả bảo vệ cơ tim tối ưu. Ngoài ra, tác dụng bảo vệ cơ tim của sevofluran và propofol có thể liên quan đến nồng độ thuốc được sử dụng. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy 1 MAC của thuốc mê hơ hấp có tác dụng hữu ích với tổn thương cơ tim, nồng độ dưới 0,75 MAC thường khơng có tác dụng, trong khi nồng độ > 1,5 MAC không dẫn đến hiệu quả bảo vệ hơn nữa [148], [150]. Trong nghiên cứu của mình, chúng tơi duy trì sevofluran ở MAC 1 ± 0,2. Tác giả Zangrillo và cộng sự [152] báo cáo ở 72 bệnh nhân phẫu thuật van hai lá, khi nồng độ troponin I cao ở thời kỳ hậu phẫu sẽ kèm theo gia tăng nguy cơ tử vong trong thời kỳ hậu phẫu ngắn hạn cũng như dài hạn. Và Đại học Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA: American College Cardiology/American Heart Associations) [64] khuyến nghị thuốc mê hô hấp nên được sử dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ nhồi máu cơ tim ngay cả trong những phẫu thuật ngoài tim.
4.2.4. Tác dụng trên phản ứng viêm
Phẫu thuật tim mở dưới THNCT có liên quan đến việc giải phóng một loạt các chất trung gian của phản ứng viêm như IL-6, IL-8, IL-10, hs-CRP, TNF- α,…và thường gây ra các phản ứng viêm toàn thân nghiêm trọng. Các chất trung gian của phản ứng viêm được giải phóng do hậu quả của tổn thương
thiếu máu cục bộ và tái tưới máu hoặc THNCT có thể kích hoạt các tế bào nội mơ ở xa [76]. Việc kích hoạt phản ứng viêm do tác dụng inotrope âm tính của các chất trung gian có thể dẫn đến rối loạn chức năng tim và suy tuần hoàn sau phẫu thuật tim mở dưới THNCT [21]. CRP là một dấu ấn quan trọng của phản ứng viêm, là một protein viêm, được sản xuất phần lớn từ các tế bào gan khi có kích thích từ các cytokine IL-6 và IL-1. Ngoài ra, CRP được các tế bào khác (bạch cầu đơn nhân, bạch cầu lympho, tế bào cơ trơn của mảng xơ vữa mạch máu, tế bào biểu mô đường hô hấp và nội mô thận, tế bào thần kinh) sản xuất với lượng rất nhỏ. CRP hoạt hóa bổ thể theo con đường chính, hoạt hóa tế bào nội mạc, làm tế bào này tăng tiết chất kết dính, kích hoạt quá trình kết tập tiểu cầu và bạch cầu đơn nhân. CRP tác động đến quá trình tổng hợp IL- 1α, IL-1β, TNF-α, khuếch đại phản ứng viêm. Ngoài ra, CRP ức chế tế bào nội mạc sản xuất NO [46]. Các thuốc mê sevofluran và propofol đều có khả năng hạn chế các phản ứng viêm [21], [84], [108], [150].
Bảng 3.21 trình bày hs-CRP huyết tương trước và sau phẫu thuật. Kết quả
nghiên cứu cho thấy, hs-CRP huyết tương trước phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Trong mỗi nhóm nghiên cứu, hs-CRP huyết tương tăng dần lên sau phẫu thuật và sự khác biệt giữa các thời điểm nghiên cứu là có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Khi so sánh giữa hai nhóm chúng tơi thấy, hs-CRP huyết tương sau phẫu thuật 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ của hai nhóm là khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Như vậy, CRP huyết tương của hai nhóm khơng khác biệt chứng tỏ sevofluran và propofol tác dụng lên CRP trong nghiên cứu này là không khác biệt. Trong điều kiện thực tế ở Việt Nam, chúng tôi không nghiên cứu được các dấu ấn của phản ứn viêm khác như IL-6, IL-8, TNF-alpha, CD11b/CD18 …nên khơng có bằng chứng để chứng minh ưu điểm của sevofluran so với propofol trên phản ứng viêm. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu lâm sàng trên thế
giới đã chứng minh được ưu điểm của sevofluran so với propofol trên phản ứng viêm. Nader và cộng sự năm 2004 [108] khi nghiên cứu ở bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT thấy nồng độ IL-6, TNF-α và CD11b/CD18 huyết tương thấp hơn ở nhóm có sevofluran so với nhóm gây mê chỉ có propofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Cũng ở bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT, Kawamura và cộng sự năm 2006 [84] thấy ưu điểm của sevofluran so với propofol trên phản ứng viêm thể hiện bằng nhóm gây mê bằng sevofluran có nồng độ IL-6 và IL-8 huyết tương thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Ưu điểm của sevofluran so với propofol trên phản ứng viêm cũng được chứng minh trên bệnh nhân phẫu thuật van tim dưới THNCT. Năm 2017, Yang và cộng sự [150] khi nghiên cứu ở bệnh nhân thay van tim dưới THNCT thấy nhóm gây mê bằng sevofluran có nồng độ IL-6 và IL-10 huyết tương thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tương tự, năm 2018, khi nghiên cứu ở bệnh nhân thay van động mạch chủ dưới THNCT, Veiras và cộng sự [142] thấy sevofluran sử dụng liên tục trong suốt q trình gây mê có tác dụng làm giảm IL2R, IL-6 và TNF-α huyết tương nhiều hơn so với sevofluran chỉ sử dụng để duy trì mê trước và sau THNCT và đặc biệt so với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol.
4.2.5. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật, bệnh nhân của cả 2 nhóm được siêu âm tim hai lần bởi bác sỹ chuyên siêu âm tim và bác sỹ nội tim mạch có kinh nghiệm để kiểm tra tình trạng các buồng tim, hoạt động của các van tim, phân suất tống máu thất trái (EF Simpson) và áp lực động mạch phổi. Trong đó, phân suất tống máu thất trái (LVEF) là chỉ số rất quan trọng, được dùng để đánh giá chức năng tâm thu thất trái, thể hiện lượng máu thực tế được bơm ra khỏi tâm thất trái vào động mạch chủ sau mỗi nhát bóp so với tồn bộ lượng máu chứa trong
thất trái trước mỗi lần bơm. Theo Hiệp hội tim mạch New York (NYHA) chỉ số LVEF ở người bình thường là ≥ 50% [59], [147].
Bảng 3.22 trình bày phân suất tống máu thất trái (LVEF) sau phẫu thuật.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, phân suất tống máu thất trái (LVEF) trước và sau phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Trong mỗi nhóm, phân suất tống máu thất trái (LVEF) sau phẫu thuật cũng khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê so với phân suất tống máu thất trái (LVEF) trước phẫu thuật với p > 0,05.
Chúng tôi thấy chức năng tâm thu thất trái trung bình của cả hai nhóm nghiên cứu đã trở về bình thường sau phẫu thuật và giữa hai nhóm khơng có sự khác biệt. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với tác giả Lê Hữu Đạt và cộng sự [5] khi nghiên cứu ở bệnh nhân phẫu thuật van tim dưới THNCT về phân suất tống máu thất trái trước khi xuất viện. Tác giả cũng thấy phân suất tống máu thất trái (LVEF) trước khi xuất viện của nhóm gây mê bằng sevofluran khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với nhóm gây mê bằng propofol. Tuy nhiên, tác giả De Hert và cộng sự [51] khi nghiên cứu ở các bệnh nhân phẫu thuật mạch vành vào năm 2002 đã kết luận sevofluran nhưng không phải propofol bảo tồn chức năng thất trái ở bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT. Như vậy, các thuốc mê sử dụng với phương thức gây mê khác nhau trên các đối tượng khác nhau sẽ cho kết quả bảo vệ cơ tim khác nhau dẫn đến chức năng thất trái sau phẫu thuật khác nhau. Tuy nhiên, với các dữ liệu như vậy chúng tơi chưa thể có những kết luận quan trọng mà cần phải có một nghiên cứu lâu hơn với cỡ mẫu lớn hơn để có thể so sánh được chính xác chức năng tâm thu thất trái của hai nhóm.
Tóm lại, sevofluran có ưu điểm hơn propofol trong việc bảo vệ cơ tim ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT thể hiện trên các đặc điểm tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ tốt hơn, nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim và vận mạch trong và sau phẫu thuật thấp hơn và đặc biệt sự phóng thích enzym
tim vào huyết tương ít hơn cũng như sự giảm phóng thích các enzym tim vào huyết tương nhanh và nhiều hơn ở nhóm gây mê bằng sevofluran so với nhóm gây mê bằng propofol.
4.3. Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động và kết quả sớm sau phẫuthuật thuật
4.3.1. Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động trong và sau phẫu thuật Phẫu
thuật tim mở dưới THNCT có nguy cơ tổn thương thiếu máu-tái tưới máu và rối loạn huyết động nghiêm trọng nhất là trong quá trình phẫu thuật và giai đoạn đầu sau phẫu thuật do mất máu, mất dịch khối lượng lớn cùng với giải phóng các chất trung gian do quá trình cặp – thả cặp động mạch chủ và THNCT,…gây giãn mạch và suy tuần hồn. Mục đích của gây mê trong phẫu thuật tim mở dưới THNCT là duy trì sự ổn định huyết động và bảo vệ cơ tim. Nó sẽ góp phần rút ngắn thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện cũng như tỷ lệ tử vong.
Thuốc mê ảnh hưởng lên huyết động thơng qua tác động lên chính cơ tim và làm giảm sức cản mạch hệ thống [43], [87]. Đánh giá ảnh hưởng lên huyết động của thuốc mê dựa trên đánh giá ảnh hưởng của thuốc mê lên các chỉ số huyết động cơ bản như tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm cũng như các chỉ số đánh giá cung lượng tim, sức cản mạch hệ thống, nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật,...Về mặt lâm sàng, những ảnh hưởng lên nhịp tim và huyết áp là quan trọng nhất vì ở những bệnh nhân có nguy cơ cao như phẫu thuật tim mở dưới THNCT cả hạ huyết áp và nhịp tim nhanh đều có thể gây ra sự gia tăng đáng kể tỷ lệ các bất lợi sau phẫu thuật [43]. Ngồi ra, vai trị của độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) là rất quan trọng để đánh giá tình trạng huyết động. Nó là một thơng số quan trọng để xác định mức độ cung cấp oxy và CO đầy đủ [32].
4.3.1.1. Tần số tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm trong và sau phẫu thuật
Bảng 3.24, 3.25 và 3.29 trình bày sự thay đổi tần số tim và áp lực tĩnh
mạch trung tâm trong và sau phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tần số tim và áp lực tĩnh mạch trung tâm trước, trong và sau phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Trong mỗi nhóm nghiên cứu, tần số tim và áp lực tĩnh mạch trung tâm được duy trì tương đối ổn định phù hợp với các thì trong qua trình phẫu thuật và sau phẫu thuật.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng hai phác đồ gây mê khác nhau với hai loại thuốc mê trong suốt quá trình gây mê và phẫu thuật kết hợp với thuốc giảm đau truyền tĩnh mạch kiểm sốt nồng độ đích (TCI) và thuốc giãn cơ được duy trì đều để đảm bảo độ mê cũng như giảm đau trong suốt q trình. Chúng ta có thể nhận thấy tần số tim tại các thời điểm gây đau nhiều như ngay sau khởi mê (sau đặt nội khí quản), ngay sau cưa xương ức, kết thúc phẫu thuật (đóng vết mổ) hoặc ở thời điểm biến động về khối lượng tuần hồn như ngay trước THNCT được duy trì tương đối ổn định ở cả hai nhóm gây mê bằng sevofluran cũng như propofol. Tần số tim ở thời điểm 48 giờ sau phẫu thuật của cả hai nhóm có hơi tăng so với trước phẫu thuật nhưng vẫn trong giới hạn bình thường và cần phải tiếp tục duy trì tốt các phương pháp giảm