PHẦN C HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN
C2 QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN
C2.1 Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
• Hồ sơ bệnh án là một "văn bản pháp lý" ghi lại chi tiết quá trình khám chữa bệnh tại BV bao gồm cả q trình chăm sóc (phiếu chăm sóc), kê đơn thuốc và các nhân viên y tế đã trực tiếp làm việc với người bệnh.
• Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học sẽ giúp kiểm tra, đánh giá chất lượng điều trị và cung cấp thông tin cho nghiên cứu.
Các bậc thang chất lượng
Mức 1
1. Phát hiện thấy hồ sơ bệnh án được lập chưa đầy đủ, kịp thời 2. Các mục để lộn xộn, khó tra cứu, rời rạc…
3. Có sai sót thơng tin, tẩy xóa..
4. Bệnh viện khơng có hệ thống, quy trình kiểm sốt hồ sơ bệnh án
5. Hồ sơ bệnh án khơng đầy đủ các quy định hành chính, kê đơn, chăm sóc… 6. Khơng đạt tiểu mục 7.
Mức 2 7. Hồ sơ bệnh án được lập ngay sau khi vào viện, bảo đảm đầy đủ các thông tin cơ bản cần thiết và hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo quy định.
Mức 3
8. Đạt tiểu mục 7.
9. Các thơng tin về chăm sóc và điều trị được ghi vào hồ sơ ngay sau khi thực hiện và theo các quy định về thời gian.
10. Bảo đảm đầy đủ các thông tin theo quy định, thống nhất; không sửa chữa, tẩy xóa thơng tin.
11. Có cán bộ chuyên trách kiểm tra hồ sơ bệnh án thường quy, đánh giá chất lượng thơng tin, chẩn đốn và điều trị qua hồ sơ bệnh án.
Mức 4
12. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 8 đến 11.
13. Bệnh viện có hướng dẫn sử dụng tra cứu ICD tại các khoa/phịng.
14. Các thơng tin mã bệnh được mã hóa chính xác theo ICD sau khi có kết luận ra viện.
Mức 5
15. Đạt tồn bộ các tiểu mục từ 12 đến 14.
16. Lập bệnh án theo hình thức bệnh án điện tử, các thơng tin bệnh được mã hóa chính xác theo ICD.
17. Các thơng tin về kết quả xét nghiệm, chẩn đốn, chăm sóc và điều trị được cập nhật vào hồ sơ ngay sau khi thực hiện hoặc sau khi có kết quả bằng hệ thống máy tính nối mạng nội bộ.
Ghi chú • Nếu phát hiện thấy sửa chữa nội dung chuyên môn trong bệnh án điện tử hoặc lưu trữ hồ sơ bệnh án chỉ được chấm ở mức 1. Trong trường hợp đặc biệt nếu cần thay đổi chi tiết của bệnh án, bệnh viện cần thành lập hội đồng sửa chữa bệnh án, có biên bản cuộc họp và nêu rõ lý do cần sửa chữa.
• Đối với mức 4: Bắt thăm ngẫu nhiên tối thiểu 20 bệnh án của ít nhất 5 khoa/phịng khác nhau và kiểm tra tính chính xác giữa tên bệnh và ICD
• Đối với mức 5: Trên hệ thống máy tính, chọn ít nhất 10 mã ICD bất kỳ và kiểm tra tính đồng nhất và chính xác tên bệnh.
C2.2 Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
• Việc quản lý hồ sơ bệnh án tốt sẽ giúp cho kiểm tra, đánh giá chất lượng điều trị và cung cấp thông tin cho nghiên cứu khoa học. Việc quản lý tốt cũng sẽ giúp cho việc tra cứu, hồi cứu thông tin phục vụ cho điều trị, nghiên cứu khoa học, hồ sơ pháp lý khi cần thiết được thuận lợi.
Các bậc thang chất lượng
Mức 1 1. Phát hiện thấy bệnh án lưu trữ lộn xộn, bị rách, ẩm, mất mát…
2. Không đạt một trong các tiểu mục từ 3 đến 5.
Mức 2
3. Bệnh án được lưu trữ cẩn thận theo quy định trong một hoặc nhiều kho khác nhau.
4. Kho lưu trữ bệnh án bảo đảm chống ẩm, mưa, lụt.
5. Kho lưu trữ bệnh án bảo đảm chống chuột, mối xông và côn trùng khác.
Mức 3
6. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 3 đến 5.
7. Bệnh án được lưu trữ tập trung tại một địa điểm thống nhất.
8. Có giá/ngăn/tủ rõ ràng sắp xếp theo trình tự thống nhất (do bệnh viện tự quy định) có phân biệt theo khoa/phịng, theo thời gian...
Mức 4
9. Đạt tồn bộ các tiểu mục từ 6 đến 8.
10. Bệnh án được lưu trữ toàn bộ các thơng tin trên hệ thống máy tính bệnh viện. 11. Mỗi người bệnh điều trị tại bệnh viện được cung cấp một mã xác định (do
bệnh viện hoặc cơ quan quản lý quy định và thống nhất cách đặt mã).
12. Các thông tin về bệnh tật trong các lần điều trị trước được truy cập dễ dàng trong các lần điều trị tiếp sau.
13. Có thể lấy một thơng tin của một bệnh án bất kỳ theo: mã bệnh án, tên người bệnh, mã bệnh, ngày nhập/xuất viện (trong phạm vi 10 năm).
Mức 5
14. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 9 đến 13.
15. Trên hệ thống máy tính, bệnh viện có thể xuất thơng tin chi tiết về bệnh án, chẩn đốn và điều trị của người bệnh theo: mã bệnh án, tên người bệnh, ngày nhập/xuất viện trong phạm vi 2 năm.