PHẦN C HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN
C4 PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN
C4.1 Thiết lập và hồn thiện hệ thống kiểm sốt nhiễm khuẩn
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
• Thơng tư số 18/2009/TT-BYT hướng dẫn tổ chức, thực hiện kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
• Nhiều người bệnh trong quá trình nằm viện đã mắc thêm các bệnh mới do bệnh viện làm không tốt cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn.
• Thiết lập và hồn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn giúp bệnh viện triển khai các hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn khoa học, hiệu quả.
Các bậc thang chất lượng
Mức 1 1. Bệnh viện chưa thiết lập hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện.
2. Không đạt một trong các tiểu mục từ 3 đến 5.
Mức 2
3. Đã thành lập hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện. 4. Đã thành lập khoa/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn.
5. Đã thành lập mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn.
Mức 3
6. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 3 đến 5.
7. Có nhân viên chun trách cho cơng tác kiểm soát nhiễm khuẩn.
8. Đã xác định cơ cấu, số lượng, vị trí việc làm của nhân viên phịng/tổ kiểm sốt nhiễm khuẩn dựa trên quy mô hoạt động và hạng bệnh viện.
9. Đã xây dựng quy chế hoạt động của hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn.
10. Hội đồng kiểm sốt nhiễm khuẩn phân cơng nhiệm vụ rõ ràng cho các thành viên.
11. Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn hoạt động thường xuyên theo kế hoạch, họp ít nhất 3 tháng 1 lần hoặc khi cần thiết.
Mức 4
12. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 6 đến 11.
13. Khoa/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn đã tuyển dụng đầy đủ nhân lực chuyên trách theo đề án vị trí việc làm.
14. Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn đã xây dựng và ban hành các văn bản, hướng dẫn về kiểm sốt nhiễm khuẩn cho các khoa/phịng của bệnh viện. 15. Trưởng khoa/tổ kiểm sốt nhiễm khuẩn có trình độ đại học (hoặc cao hơn)
thuộc chuyên ngành y, điều dưỡng hoặc dược.
16. Trưởng khoa/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn được đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn (ngắn hoặc dài hạn).
Mức 5
17. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 12 đến 16.
18. Trưởng khoa/tổ kiểm sốt nhiễm khuẩn có trình độ sau đại học đúng chuyên ngành về kiểm soát nhiễm khuẩn.
C4.2 Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm sốt nhiễm khuẩn trong bệnh viện
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
• Thơng tư số 18/2009/TT-BYT hướng dẫn kiểm sốt nhiễm khuẩn.
• Các hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện của Bộ Y tế.
• Nhân viên y tế là đối tượng có vai trị đặc biệt quan trọng trong việc kiểm soát hoặc làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
Các bậc thang chất lượng Mức 1
1. Bệnh viện chưa xây dựng các hướng dẫn cụ thể về kiểm soát nhiễm khuẩn sử dụng trong bệnh viện.
2. Không đạt tiểu mục 3.
Mức 2
3. Bệnh viện xây dựng và ban hành một số quy trình cơ bản liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn, tối thiểu bao gồm:
- Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ - Xử lý đồ vải
- Xử lý chất thải…
Mức 3
4. Đạt tiểu mục 3.
5. Các nhân viên của khoa/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn được tham gia các lớp đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn.
6. Các thành viên của mạng lưới được tham gia huấn luyện cập nhật chuyên mơn về kiểm sốt nhiễm khuẩn.
7. Bệnh viện xây dựng/phê chuẩn và ban hành các hướng dẫn về phòng ngừa chuẩn (sử dụng phương tiện phịng hộ cá nhân, vệ sinh hơ hấp và vệ sinh khi ho, sắp xếp người bệnh, tiêm an toàn và phòng ngừa tổn thương do vật sắc nhọn, vệ sinh môi trường, xử lý dụng cụ, xử lý đồ vải, xử lý chất thải).
8. Bệnh viện có quy trình xử lý các trường hợp rủi ro, phơi nhiễm với các bệnh nguy hiểm hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn cao (tổn thương do vật sắc nhọn, niêm mạc/da tổn thương tiếp xúc với dịch cơ thể…).
Mức 4
9. Đạt tồn bộ các tiểu mục từ 4 đến 8.
10. Có hệ thống khử khuẩn/tiệt khuẩn tập trung.
11. Toàn bộ nhân viên mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn được tập huấn/đào tạo về các quy trình kỹ thuật chun mơn kiểm sốt nhiễm khuẩn, sử dụng đúng và thành thạo các phương tiện phịng hộ cá nhân.
12. Có tiến hành theo dõi, giám sát việc thực hiện các quy trình và hướng dẫn phịng ngừa kiểm sốt nhiễm khuẩn trong bệnh viện.
Mức 5
13. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 9 đến 12.
14. Bệnh viện huấn luyện, đào tạo, tham gia đào tạo, tập huấn cho nhân viên trong bệnh viện/bệnh viện khác về kiểm sốt nhiễm khuẩn.
15. Có bản báo cáo kết quả giám sát việc thực hiện các quy trình và hướng dẫn phịng ngừa kiểm sốt nhiễm khuẩn trong bệnh viện, trong đó có phân tích quy trình nào được tuân thủ tốt và quy trình khơng được tn thủ tốt.
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
• Thơng tư số 18/2009/TT-BYT hướng dẫn kiểm sốt nhiễm khuẩn.
• Kiểm sốt nhiễm khuẩn (KSNK) giúp làm giảm chi phí điều trị, bảo đảm an tồn người bệnh và nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh.
• Rửa tay là một chương trình can thiệp đơn giản và có hiệu quả cao phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện do Tổ chức Y tế thế giới phát động. Tăng cường tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế là một hoạt động ưu tiên trong KSNK.
Các bậc thang chất lượng
Mức 1 1. Bệnh viện chưa xây dựng chương trình rửa tay.
2. Khơng đạt một trong các tiểu mục từ 3 đến 5.
Mức 2
3. Đã xây dựng chương trình rửa tay (dựa trên văn bản của lãnh đạo bệnh viện hoặc kế hoạch hoạt động…).
4. Đã tổ chức lớp hướng dẫn/tập huấn về rửa tay cho nhân viên y tế. 5. Có hệ thống cung cấp nước sạch cho tồn bệnh viện.
Mức 3
6. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 3 đến 5.
7. Bệnh viện đã triển khai thực hiện chương trình rửa tay.
8. Thiết lập hệ thống bồn rửa tay đầy đủ cho nhân viên y tế tại các khoa/phịng/buồng có thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật.
9. Có các hướng dẫn rửa tay tại các bồn rửa tay.
10. Sẵn có dung dịch sát khuẩn tay nhanh tại các bàn/buồng tiêm và buồng thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật.
11. Đã xây dựng các công cụ (câu hỏi, bảng kiểm…) đánh giá việc tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế.
Mức 4
12. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 6 đến 11.
13. Có hệ thống bồn rửa tay cho nhân viên, người bệnh và người thăm/nuôi tại tất cả các khoa/phịng trong bệnh viện.
14. Sẵn có dung dịch sát khuẩn tay nhanh tại các vị trí (hành lang, trước cửa phịng/buồng…) có nhiều người tiếp xúc chung với vật dụng (tay nắm cửa…). 15. Có triển khai đánh giá giám sát tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế dựa trên các
công cụ đã được xây dựng của bệnh viện.
16. Có nghiên cứu/khảo sát/đánh giá việc thực hiện rửa tay của nhân viên các khoa/phòng trong bệnh viện.
Mức 5
17. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 12 đến 16.
18. Công bố kết quả khảo sát, đánh giá về việc thực hiện rửa tay của nhân viên các khoa/phòng trong bệnh viện và đề xuất giải pháp can thiệp.
19. Tiến hành biện pháp can thiệp tăng cường tuân thủ rửa tay.
20. Tỷ lệ tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế trong bệnh viện có xu hướng tăng dần theo thời gian.
C4.4 Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện
đề xuất và ý nghĩa
xuyên sẽ giúp bệnh viện xác định được thực trạng, tiến hành các hoạt động can thiệp và giảm lây nhiễm cho nhân viên y tế và người bệnh.
Các bậc thang chất lượng
Mức 1 1. Bệnh viện chưa thực hiện đánh giá và giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn.2. Không đạt một trong các tiểu mục từ 3 đến 4.
Mức 2
3. Bệnh viện có phân cơng nhân viên giám sát kiểm sốt nhiễm khuẩn (KSNK). 4. Đã xây dựng kế hoạch/chương trình giám sát kiểm sốt nhiễm khuẩn trên phạm
vi bệnh viện; trong đó có đề cập kế hoạch cụ thể giám sát khoa trọng điểm, người trọng điểm…
Mức 3
5. Đạt các tiểu mục 3 và 4.
6. Đã xây dựng các công cụ (câu hỏi, bảng kiểm…) đánh giá việc tuân thủ của nhân viên y tế về KSNK huyết, tuân thủ phòng ngừa viêm phổi bệnh viện… 7. Có thực hiện giám sát khoa trọng điểm, nhóm người bệnh trọng điểm/các đối
tượng có nguy cơ nhiễm khuẩn cao như người bệnh thở máy; người bệnh phẫu thuật; người bệnh suy giảm miễn dịch; người bệnh làm các thủ thuật/can thiệp như thông tiểu, đặt catheter, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, đặt kim luồn tĩnh mạch ngoại vi v.v.
8. Có thực hiện các biện pháp phịng ngừa chủ động theo đường lây (khơng khí, giọt bắn, tiếp xúc, đường tiêu hóa…).
9. Có thực hiện các biện pháp phòng ngừa làm giảm lây nhiễm cho người bệnh và nhân viên y tế (như rửa tay, mang găng, mang phương tiện phòng hộ, xử lý dụng cụ, tiêm an tồn…).
10.Có thực hiện phịng ngừa chủ động cho nhân viên y tế (như tiêm phòng cho nhân viên có nguy cơ cao, cho một số bệnh dịch theo mùa hoặc theo mơ hình bệnh tật của bệnh viện…).
Mức 4
11.Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 5 đến 10.
12.Có tiến hành theo dõi tình hình vi khuẩn kháng thuốc tại bệnh viện.
13.Có triển khai đánh giá, giám sát tỷ lệ tuân thủ của nhân viên y tế về kiểm sốt nhiễm khuẩn dựa trên các cơng cụ đã được xây dựng của bệnh viện.
14.Có tiến hành nghiên cứu về kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện.
15.Có danh sách người bị nhiễm khuẩn và tính được tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện.
Mức 5
16.Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 11 đến 15.
17. Có báo cáo kết quả nghiên cứu về kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện, có đề xuất các giải pháp can thiệp và phổ biến cho các khoa/phịng.
18.Có kết quả giám sát việc tn thủ KSNK các khoa/phịng tại khoa KSNK. 19.Cơng bố tỉ lệ tn thủ KSNK của các khoa/phịng cho các khoa/phịng. 20.Cơng bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại các báo cáo chất lượng bệnh viện. 21.Có cơ sở dữ liệu về nhiễm khuẩn bệnh viện.
22.Ứng dụng các kết quả nghiên cứu vào hoạt động thực tiễn, tiến hành biện pháp can thiệp tăng cường KSNK, làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện.
23.Tỷ lệ tuân thủ KSNK của nhân viên y tế đối với một số chương trình có xu hướng tăng dần hàng năm.
24.Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện được theo dõi và giảm hàng năm.
C4.5 Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
• Quy chế quản lý chất thải y tế ban hành kèm theo Quyết định 43/QĐ-BYT.
• Chất thải y tế là một vấn đề được quan tâm hiện nay. Chất thải y tế không được quản lý tốt là nguy cơ đối với người bệnh, nhân viên y tế và cộng đồng.
• Một số bệnh viện do chưa thực hiện tốt quy chế quản lý chất thải nên đã bị lực lượng chức năng như cảnh sát môi trường xử phạt.
Các bậc thang chất lượng
Mức 1
1. Bệnh viện không thực hiện phân loại, không thu gom chất thải y tế. 2. Bệnh viện xả thẳng chất thải ra mơi trường.
3. Bệnh viện có hình thức xử lý rác gây ơ nhiễm (chơn, đốt rác tự nhiên…).
4. Bệnh viện bị cảnh sát môi trường phạt về hành vi vi phạm xử lý chất thải rắn (trong 1 năm qua).
5. Bệnh viện bị cảnh sát môi trường phạt về hành vi vi phạm về bảo vệ môi trường (trong 1 năm qua).
6. Không đạt một trong các tiểu mục từ 7 đến 9.
Mức 2
7. Bệnh viện có thực hiện phân loại chất thải y tế.
8. Bệnh viện có trang bị các túi, thùng để thu gom chất thải y tế.
9. Có 1 thùng rác có nắp đậy trong phạm vi 1 hành lang hoặc trong phạm vi dưới 50 m và ngoài sân. Thùng rác được đặt ở vị trí dễ thấy, thuận tiện.
Mức 3
10. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 7 đến 9.
11. Bệnh viện có trang bị đủ về số lượng và đúng về chất lượng, màu sắc các túi, thùng để thu gom chất thải y tế.
12. Có quy định phân loại rác, được dán/treo ở những vị trí dễ đọc và ngay tại nơi đặt thùng rác.
13. Bệnh viện có nhà lưu trữ tạm thời chất thải y tế theo quy định.
14. Bệnh viện thực hiện xử lý chất thải rắn y tế theo quy định (có hệ thống xử lý chất thải rắn vận hành theo quy định hoặc thuê cơ quan/đơn vị khác xử lý theo đúng quy trình an tồn, vệ sinh).
Mức 4
15. Đạt tồn bộ các tiểu mục từ 10 đến 14.
16. Có thực hiện phân loại chất thải rắn y tế tại nguồn.
17. Thùng rác có các màu khác nhau, có in biểu tượng, có in vạch giới hạn theo quy định cho từng loại chất thải rắn: chất thải lây nhiễm, chất thải thơng thường, chất thải tái chế...
18. Có nhà lưu trữ rác đạt chuẩn quy định: có phịng lưu trữ chất thải lây nhiễm, chất thải nguy hại riêng…
19. Có hướng dẫn rõ ràng (bằng chữ viết hoặc hình ảnh, tranh vẽ…) về phân loại chất thải cho người bệnh, người nhà và nhân viên y tế.
Mức 5
20. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 15 đến 19.
21. Có thực hiện các biện pháp can thiệp để giảm thiểu chất thải y tế nguy hại.
22. Có thực hiện giảm thiểu chất thải y tế nguy hại ngay từ khi mua sắm các trang thiết bị, vật tư y tế mới.
23. Áp dụng các giải pháp để giảm thiểu phát sinh chất thải rắn y tế tại nguồn. 24. Có thu gom chất thải tái chế riêng để giao cho đơn vị có tư cách pháp nhân
thực hiện việc tái chế.
25. Có sáng kiến/cải tiến về kỹ thuật nhằm giảm chi phí trong xử lý chất thải y tế. 26. Các chỉ tiêu về xử lý chất thải bảo đảm các quy chuẩn Quốc gia về môi trường.
C4.6 Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
• Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về nước thải y tế (QCVN 28:2010/BTNMT)
• Một số bệnh viện do chưa thực hiện tốt quy chế quản lý chất thải lỏng nên đã bị lực lượng chức năng như Cảnh sát môi trường xử phạt.
Các bậc thang chất lượng
Mức 1
1. Bệnh viện khơng có hệ thống xử lý chất thải lỏng, xả thẳng ra môi trường gây ô nhiễm.
2. Bệnh viện bị cảnh sát môi trường phạt về hành vi vi phạm xử lý chất thải lỏng (trong 1 năm qua).
3. Không đạt một trong các tiểu mục từ 4 đến 5.
Mức 2
4. Có hệ thống xử lý chất thải lỏng.
5. Có xây dựng kế hoạch phấn đấu nhằm đạt quy chuẩn môi trường nước thải bệnh viện.
Mức 3
6. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 5.
7. Bệnh viện có hệ thống xử lý chất thải lỏng và hoạt động thường xuyên.
8. Có tiến hành đánh giá các chỉ tiêu đầu ra (về lý, hóa, vi sinh vật) sau khi xử lý chất thải lỏng ít nhất 1 lần trong 6 tháng.
9. Các chỉ tiêu đầu ra của nước thải đạt quy chuẩn về mơi trường.
Mức 4
10. Đạt tồn bộ các tiểu mục từ 6 đến 8.
11. Có kế hoạch và các giải pháp khắc phục sự cố hệ thống xử lý nước thải. 12. Định kỳ đánh giá chỉ tiêu về môi trường đối với nước thải bệnh viện (căn cứ
theo báo cáo đánh giá tác động môi trường, đề án bảo vệ mơi trường).
Mức 5
13. Đạt tồn bộ các tiểu mục từ 9 đến 11.
14. Chất thải lỏng sau khi xử lý đạt loại A QCVN 28:2010/BTNMT và được bệnh viện tái sử dụng cho một số hoạt động phù hợp.