các NST khác nhau. Chúng tôi quan sát thấy 5 trường hợp này đều rơi vào những thai phụ tuổi 30 – 39. Các dấu hiệu chúng tôi gặp là nang đám rối mạch mạc 40%, giãn não thất 40%, khe hở môi vòm miệng 20%.
- Có một trường hợp Trisomy 22 rơi vào dị dạng hygroma kystique.
4.1.5. Thời điểm chọc hút nước ối
Thời điểm trung bình và lý tưởng để chọc hút nước ối là khoảng thời gian thai 16 – 20 tuần. Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo bảng 3.3, thời điểm lý tưởng này chiếm được tỷ lệ là 65,8%. Trong khi nghiên cứu của Tô Văn An năm 2008 cũng tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương chỉ ra rằng tỷ lệ này chỉ đạt 29,6%, thấp hơn nhiều nghiên cứu của chúng tôi [1]. Tại Bệnh
viện Từ Dũ, Phạm Chiến Thắng nghiên cứu năm 2005, tỷ lệ này đạt 40,2% [28]. Điều này đã góp phần khẳng định sự tiến bộ trong công tác chẩn đoán trước sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương. Tuy nhiên bên cạnh đó, tỷ lệ các thai phụ chọc ối chẩn đoán khi thai trên đã qua khoảng thời gian lý tưởng nhất vẫn chiếm tới 30,8%. Con số này không nhỏ, nhưng điều này lại phù hợp với thực tế là có rất nhiều các dị dạng được phát hiện khi tuổi thai 22 đến 24 tuần và quyết định chọc ối chỉ được lựa chọn sau khi có sự phát hiện các dị dạng hình thái thai này. Mặt khác, cũng có những thai phụ ngần ngại khi được tư vấn chọc ối và đã làm muộn thời điểm chọc ối. Cho dù vậy, con số chọc ối muộn trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi (30,8%) thấp hơn đáng kể so với con số đó trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoàng Trang là 44,6% [30] và của tác giả Zhang Lin (78%) [73].
Một phần rất nhỏ khoảng 3,3% thai phụ được chọc ối ở thời điểm sớm khi thai chỉ 13 – 15 tuần tuổi vào năm 2010, tuy nhiên đến năm 2011 và 2012 trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi không thấy có trường hợp nào chọc ối sớm nữa, có lẽ do tính phù hợp và lý tưởng của giai đoạn sau so với giai đoạn chọc sớm. Một lý do nữa là chọc ối ở thời điểm sớm khi nước ối còn ít dễ gây những tác dụng không mong muốn trong đó có thể gây dị dạng thai [71].
Bảng 4.1. Tuổi thai lý tưởng ở thời điểm chọc ối những năm gần đây
Tác giả Năm nghiên
cứu
Địa điểm nghiên cứu
Tỷ lệ
Phạm Chiến Thắng [16] 2005 BV Từ Dũ 40,2%
Tô Văn An [21] 2008 BVPSTƯ 29,6%
Nguyễn Thị Hoàng Trang [30] 2011 BVPSTƯ 44,6%
Zhang Lin [73] 2010 Trung Quốc 78%
Nguyễn Thị Huế 2012 BVPSTƯ 65,8%
Trong nghiên cứu không có trường hợp nào được ghi nhận là có tác dụng không mong muốn của chọc ối, kết quả này cũng phù hợp với kết quả của Trần Danh Cường, Nguyễn Việt Hùng [12], [21]. Tuy nhiên sau chọc ối, có 58 trường hợp mang bất thường NST đã đình chỉ thai nghén. Nhiều nghiên cứu của nước ngoài cho thấy nhiều tỷ lệ tai biến khác nhau của chọc ối, chủ yếu là sảy thai, tỷ lệ sảy thai theo y văn là 1%. Trong năm 2000, nghiên cứu của Horger EO trên 4600 trường hợp, tỷ lệ sảy thai sau chọc ối là 0,95% [50], năm 2004 nghiên cứu của Philip J cho tỷ lệ sảy thai là 0,9%. Một số nghiên cứu gần đây cho tỷ lệ khoảng 1% biến dạng chi [50], [71]. Có thể do cỡ mẫu còn nhỏ, do tỷ lệ đình chỉ thai sau đó cao nên chúng tôi chưa ghi nhận được trường hợp nào có tác dụng không mong muốn do chọc ối.
4.1.6. Chỉ định can thiệp đối với các loại dị dạng
- Trong tổng số 240 trường hợp nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, có 80 trường hợp được Hội đồng chẩn đoán trước sinh liên bệnh viện chỉ định đình chỉ thai nghén chiếm 33,3%. Những thai này chủ yếu chỉ định do có bất thường NST kèm theo dị dạng (58 trường hợp), phần còn lại là do thai nhi mang những dị dạng nghiêm trọng hoặc những dị dạng không thể sửa chữa sau sinh, cũng có những trường hợp thai nhi mang quá
nhiều dị dạng mà tiên lượng sự sửa chữa sau sinh khó hoặc không thể mang lại cuộc sống bình thường sau này cho trẻ do ảnh hưởng đến phát triển thể chất và tinh thần.
- Những dị dạng được chỉ định đình chỉ thai 100% trong mẫu nghiên cứu là không phân chia não trước, Hygroma kystique, một hố mắt duy nhất, bất sản thể trai có kết hợp dị dạng tim. Đó là những dị dạng nặng và nghiêm trọng, không thể sống sau sinh.
- Tính theo từng loại dị dạng, tỷ lệ đình chỉ thai cao khoảng 70 – 80% là hẹp sọ, dày da gáy, hội chứng Dandy-walker. Tỷ lệ đình chỉ thấp hơn ở những thai có khe hở môi vòm miệng, nang đám rối mạch mạc, tăng khoảng sáng sau gáy, giãn não thất. Những dị dạng này được đình chỉ hầu hết là do có kèm theo bất thường NST, một phần thai đa dị dạng khó sửa chữa sau sinh.
- Với những thai có chỉ định theo dõi, trong khuôn khổ nghiên cứu này chúng tôi không thu thập được những kết quả cuối cùng. Thai phụ vẫn được theo dõi tùy theo loại và tiến triển của từng dị dạng. Trong quá trình theo dõi nếu dị dạng đó gây biến chứng hay phát triển nặng thêm, thai có thể sẽ được đình chỉ.
4.2. Một số yếu tố liên quan đến dị dạng hệ thần kinh trung ương – đầumặt cổ mặt cổ
4.2.1. Tuổi của người mẹ và DDBS thai nhi
- Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo bảng 3.1 tuổi trung bình của các thai phụ là 29,9 ± 0,4, phù hợp với thực tế về độ tuổi sinh đẻ và có cao hơn so với nghiên cứu của Tô Văn An (28,6 ± 5,3), Phạm Thị Hoan (28,5 ± 6,3) [1], [19]. Có sự khác biệt này là do mẫu nghiên cứu chúng tôi chỉ lựa chọn
trong những thai mang dị dạng hệ thần kinh trung ương và đầu mặt cổ, cũng có thể do xu hướng sinh con muộn dần của phụ nữ [21], [27].
4.2.2. Nghề nghiệp của mẹ và DDBS thai nhi
Nhiều nghiên cứu trước đã chỉ ra rằng nghề nghiệp của người mẹ ảnh hưởng không nhỏ tới nguy cơ sinh con dị dạng, trong đó những thai phụ làm ruộng có nguy cơ sinh con dị dạng cao gấp 4,96 lần những thai phụ là nhân viên hành chính hoặc các ngành nghề khác [27], trong nghiên cứu của Lưu Thị Hồng con số đó là 6,9 [20]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mẹ làm nhân viên hành chính là cao nhất chiếm 43,3% mẫu nghiên cứu theo biểu đồ 3.1, mẹ làm ruộng chỉ chiếm 15,4%, mẹ là công nhân chiếm 13,8%. Trong khi nông dân và công nhân luôn chiếm đa số tổng số dân nước ta, thì điều đó cho thấy thực tế rằng họ được tiếp cận với chẩn đoán trước sinh ít hơn.
4.2.3. Thứ tự lần sinh và dị dạng
Nhiều nghiên cứu trước đã chỉ ra rằng số thai phụ có thai bị dị dạng gặp nhiều nhất ở lần thai đầu [21], [27]. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự, tại bảng 3.16, thai lần đầu chiếm tỷ lệ cao nhất là 53,3%, số thai phụ mang thai con lần 2 chiếm 37,9%, còn lại ở thai lần thứ 3 và thứ 4. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của E. Sheiner và N. Natsume [45], [56]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.2.4. Tiền sử và bệnh tật của mẹ với DDBS thai
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi gồm 240 thai phụ, chủ yếu là những thai phụ khỏe mạnh chiếm 85,8%, tỷ lệ những thai phụ mắc bệnh trước và trong khi mang thai chiếm 14,2% (bảng 3.15). Những bệnh mà thai phụ gặp phải là viêm gan B, dọa sảy thai, nhiễm rubella, số ít có tiền sử nhiễm giang mai, viêm loét dạ dày tá tràng, động kinh. Những thai phụ có tiền sử đẻ con dị
dạng chiếm 8,8% mẫu nghiên cứu. Tuy nhiên những thai phụ có tiền sử sảy thai, lưu thai lại chiếm tới 23,3% mẫu nghiên cứu, như vậy tính riêng trong nhóm này có gần 1/4 các trường hợp thai dị dạng có tiền sử sảy hoặc lưu thai.
4.2.5. Sự liên quan giữa dị dạng hình thái với bất thường nhiễm sắc thể
- Qua bảng 3.16 ta thấy trong 240 trường hợp thai nhi có dị dạng hình thái hệ thần kinh trung ương và đầu mặt cổ, có 58 trường hợp bất thường NST chiếm tỷ lệ chung là 24,2%. So với nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng năm 2006 [21] thì kết quả của chúng tôi tương đương (Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng chỉ ra trong 109 ca chọc hút nước ối thì có 29 trường hợp bất thường NST chiếm tỷ lệ 26,6%). Nghiên cứu của Tô Văn An năm 2008 [1] chỉ ra trong số 250 trường hợp chọc hút nước ối có 27,2% là bất thường NST, như vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp. Kết quả này cũng tương đương với kết quả bất thường NST của tác giả Bùi Hải Nam và Nguyễn Thị Hoàng Trang [25], [30].
Bảng 4.2. Tỷ lệ bất thường NST của một số tác giả
Tên tác giả Năm
nghiên cứu
Địa điểm
nghiên cứu Tỷ lệ
Nguyễn Việt Hùng [21] 2006 BV Bạch Mai 26,6%
Tô Văn An [1] 2008 BVPSTƯ 27,2%
Bùi Hải Nam [25] 2011 BVPSTƯ 25,1%
Nguyễn Thị Hoàng Trang [30] 2011 BVPSTƯ 26,4%
Nguyễn Thị Huế 2012 BVPSTƯ 24,17%
- Tỷ lệ bất thường NST ở những thai đơn dị dạng là 13,5%, tăng lên ở 2 dị dạng (33,3%) và cao nhất ở những thai trên 2 dị dạng (63,3%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Tô
Văn An với tỷ lệ dị dạng NST trong nhóm đơn dị tật là 18,5%, nhóm đa dị tật lên tới 46,8% [1].
- Nếu tính riêng 97 trường hợp tăng khoảng sáng sau gáy thì tỷ lệ bất thường NST là 24,7%. Tăng đơn thuần có 85 thai trong đó dị dạng NST là 16 thai chiếm tỷ lệ 18,8%, tăng có kết hợp với các dị dạng khác là 12 thai thì có 8 thai bất thường NST chiếm tỷ lệ 66,7%. Sự khác biệt giữa tỷ lệ bất thường NST ở tăng khoảng sáng sau gáy đơn thuần và kết hợp là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. So với nghiên cứu của Bùi Hải Nam, con số của chúng tôi là phù hợp (25,1%) [25]. So với Tô Văn An (30,8%), tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn, có lẽ do mẫu nghiên cứu của Tô Văn An nhỏ hơn (26 trường hợp) [1]. Trong các dị dạng NST này, 79,2% là hội chứng Down, số còn lại là hội chứng Edwards, Patau, Klinefelter và bất thường NST khác. Ducarme G và cs [43] nghiên cứu tại Pháp 26 trường hợp bất thường NST có tăng khoảng sáng sau gáy thấy có 15 trường hợp HC Down chiếm 57,7%. Như vậy tỷ lệ của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Ducarme.
- Tính trong những trường hợp nang đám rối mạch mạc, tỷ lệ dị dạng NST chung là 20,7%, sự khác biệt giữa tỷ lệ dị dạng NST ở nhóm nang đơn thuần (9,4%) và nang có kết hợp với dị dạng khác (53,3%) là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong các bất thường NST, chủ yếu gặp hội chứng Edwards 66,7%, còn lại gặp hội chứng Down và đột biến cấu trúc. So với nghiên cứu của Tô Văn An với tỷ lệ bất thường NST ở nhóm nang đơn thuần là 9,3% và ở nhóm phối hợp là 57,1%, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự [1]. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với Zerres [72] nghiên cứu tại Đức năm 1992.
- Trong 25 trường hợp khe hở môi vòm miệng tỷ lệ bất thường NST là 12% ứng với 3 trường hợp, số bất thường NST này không gặp trong khe hở môi đơn thuần. 2 trong 3 trường hợp bất thường này là hội chứng Patau. Tính
riêng trong nhóm khe hở môi có kết hợp với các dị dạng khác thì tỷ lệ bất thường NST là 13,6%. Nghiên cứu của Tô Văn An cũng chỉ ra những trường hợp khe hở môi đơn thuần không thấy có dị dạng NST kèm theo, trong những khe hở môi có kết hợp với các dị dạng khác thì tỷ lệ bất thường NST cao hơn của chúng tôi (27,3%). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Perrotin và cs năm 2001 [58] là không có bất thường NST khi khe hở môi đơn thuần, tuy nhiên với 24% bất thường NST trong tất cả các trường hợp khe hở môi thì kết quả của chúng tôi thấp hơn đáng kể. Có lẽ do mẫu của chúng tôi còn ít khe hở môi.
- Một nghiên cứu trên thế giới cho thấy 80% trường hợp giãn não thất tương đối có diễn biến bình thường. Còn 20% có thể có tiến triển không thuận lợi và tỷ lệ bất thường NST vào khoảng 12%, chủ yếu là HC Down [35]. Nghiên cứu của Tô Văn An chỉ ra tỷ lệ trên là 18,4% [1]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 26 trường hợp giãn não thất có tỷ lệ bất thường NST là 19,2% (5 trường hợp) và 60% trong số đó là hội chứng Down, như vậy phù hợp với các nghiên cứu trên.
- Hygroma kystique trong mẫu nghiên cứu có 13 trường hợp, trong đó bất thường NST là 7/13 chiếm 53,8%. Trong các bất thường NST đó Turner chiếm 42,9%, còn lại hội chứng Down, Edwards và Patau cùng chiếm tỷ lệ 7,7%. Số ca bất thường NST này nằm ở cả hai nhóm kết hợp và không kết hợp với dị dạng khác, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ bất thường NST ở hai nhóm này.
- Bất thường xương mũi gặp tỷ lệ dị dạng NST khá cao với 10/18 các trường hợp chiếm 55,5%, gặp trong trường hợp có kết hợp với tăng khoảng sáng sau gáy. 80% các bất thường NST này là hội chứng Down, còn lại Edwards và Patau cùng chiếm tỷ lệ 10%.
- Tỷ lệ bất thường NST trong dày da gáy cũng rất cao 9/13 trường hợp chiếm 69,23%, gặp trong trường hợp có kết hợp với tăng khoảng sáng sau gáy trước đó. Hầu hết các bất thường này là hội chứng Down (88,9%). Trong nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng, tỷ lệ này là 30%, thấp hơn của chúng tôi, có lẽ do cỡ mẫu nhỏ hơn (9 trường hợp) [21].
- Không phân chia não trước chúng tôi chỉ gặp 4 trường hợp và 50% số đó có dị dạng NST. Không phân chia não trước có thể được coi là bệnh lý đặc trưng của trisomy 13 (HC Patau), ngoài ra có thể gặp ở một số bất thường NST khác như HC Edwards [13]. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% là hội chứng Patau. Có thể thực tế không phân chia não trước gặp tỷ lệ cao hơn, nhưng trong nghiên cứu này do một phần thai mang dị dạng này đã bị phá bỏ ngay sau khi phát hiện vì tính nặng nề của nó nên thai phụ không chọn chọc ối để kiểm tra NST.
- Ngoài ra tỷ lệ bất thường NST gặp xung quanh 20% các dị dạng như hẹp sọ, hội chứng Dandy-walker, nang bạch huyết vùng cổ. Như vậy hầu hết các dị dạng hệ thần kinh trung ương – đầu mặt cổ đều có thể mang đột biến NST với các tỷ lệ khác nhau và rất cao (trên 20%). Trong thực tế còn rất nhiều dị dạng hình thái hệ thần kinh trung ương và đầu mặt cổ thai nhi không được chọc ối chẩn đoán, vì vậy khi nhiều trường hợp chỉ dừng lại ở siêu âm hình thái ta đã làm thay đổi giảm một phần tỷ lệ bất thường NST vốn có trong cộng đồng thai nhi.
4.2.6. Bất thường NST thai và nhóm tuổi mẹ (bảng 3.18)
- Hội chứng Down: Chiếm 29/58 trường hợp bất thường NST (tỷ lệ50%) và tập trung cao nhất ở nhóm tuổi 35 – 39. Tính chung lại, tỷ lệ những 50%) và tập trung cao nhất ở nhóm tuổi 35 – 39. Tính chung lại, tỷ lệ những thai phụ trên 35 tuổi có thai mắc Down khác biệt có ý nghĩa thống kê so với các thai phụ trẻ hơn với p < 0,001. Schmitdt nghiên cứu ở Thụy Sỹ cũng thấy tỷ lệ Down cao hơn ở những mẹ trên 35 [61]. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Bùi Hải Nam, Nguyễn Thị Hoàng Trang [25], [30].
- Hội chứng Edwards: Chiếm 12/58 trường hợp bất thường NST trong mẫu nghiên cứu, đứng hàng thứ hai, tập trung cao nhất ở nhóm tuổi từ 40 trở lên và nhóm tuổi dưới 25. Tính chung, chúng tôi thấy có sự khác biệt giữa tỷ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});