15 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về tác dụng bảo vệ cơ tim và ảnh
151 Các nghiên cứu trên thế giới
Kể từ năm 1985, khi Freedman và cộng sự báo cáo thuốc mê hơ hấp có thể cải thiện khả năng phục hồi cơ tim sau thiếu máu cục bộ, đã có nhiều nghiên cứu so sánh tác dụng bảo vệ cơ tim và ảnh hưởng lên huyết động của sevofluran cũng như các thuốc mê hơ hấp nhóm halogen khác với thuốc mê tĩnh mạch đặc biệt là propofol ở các bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT [97]
Ở các bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT, tác giả De Hert và cộng sự đã tiến hành nhiều nghiên cứu chứng minh ưu điểm của sevofluran so với propofol trong việc bảo vệ cơ tim và ổn định huyết động Năm 2002, tác giả và cộng sự [51] nghiên cứu ở 20 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành dưới THNCT thấy gây mê hoàn toàn bằng sevofluran bảo tồn chức năng thất trái sau THNCT với ít bằng chứng về tổn thương cơ tim trong 36 giờ đầu sau phẫu thuật so với gây mê hoàn toàn bằng propofol Năm 2003, tác giả và cộng sự [52] tiến hành nghiên cứu ở 45 bệnh nhân phẫu thuật mạch vành có nguy cơ cao (> 70 tuổi, hẹp 3 nhánh động mạch vành, EF < 50%) cho thấy cung lượng tim, chỉ số tim tốt hơn sau phẫu thuật, giảm nhu cầu sử dụng trợ tim, cải thiện chức năng thất trái, nồng độ troponin I thấp hơn ở nhóm bệnh nhân được gây mê hồn tồn bằng sevofluran so với nhóm được gây mê hồn tồn bằng propofol Năm 2004, tác giả và cộng sự [53] tiến hành nghiên cứu ở 200 bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT và kết luận sevofluran sử dụng liên tục trong suốt q trình phẫu thuật có tác dụng bảo vệ cơ tim tốt
hơn, duy trì huyết động ổn định hơn, thời gian nằm hồi sức và nằm viện ngắn hơn so với sevofluran chỉ sử dụng trước hay sau THNCT và đặc biệt so với gây mê tĩnh mạch propofol Năm 2009, De Hert và cộng sự [55] đã tiến hành một nghiên cứu đa trung tâm ở 414 bệnh nhân phẫu thuật động mạch vành dưới THNCT thấy tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 1 năm của nhóm TIVA là 12,3%, nhóm kết hợp sevofluran là 3,3% và nhóm kết hợp desfluran là 6,7% Tuy nhiên, nồng độ tropoin T sau phẫu thuật khơng khác biệt giữa các nhóm Cũng ở bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT, năm 2004, tác giả Nader và cộng sự [108] tiến hành nghiên cứu trên 21 bệnh nhân thấy nhóm gây mê kết hợp với sevofluran có tác dụng bảo vệ cơ tim tốt hơn thể hiện IL- 6, CD11b/CD18, TNF-α thấp hơn và chức năng cơ tim sau THNCT tốt hơn so với nhóm chỉ được gây mê hoàn toàn bằng propofol Năm 2006, nghiên cứu của Kawamura và cộng sự [84] trên 23 bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT thấy nồng độ troponin T, CK-MB, IL-6 và IL-8 của nhóm duy trì mê bằng sevofluran thấp hơn nhóm duy trì mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê
Ở các bệnh nhân phẫu thuật tim bẩm sinh dưới THNCT, năm 2005, Malagon và cộng sự [99] tiến hành nghiên cứu trên 90 bệnh nhân trẻ em thấy nồng độ troponin T trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật của nhóm được duy trì mê bằng sevofluran và bằng propofol khơng có sự khác biệt, tuy nhiên trong nghiên cứu này cả hai nhóm đều được khởi mê bằng sevofluran
Đối với các bệnh nhân phẫu thuật van tim dưới THNCT, các nghiên cứu cho kết quả khác nhau Nghiên cứu năm 2006 của Cromheecke và cộng sự [50] trên 30 bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC dưới THNCT thấy gây mê hoàn toàn bằng sevofluran giúp bảo tồn chức năng cơ tim tốt hơn và ít giải phóng troponin I sau phẫu thuật hơn so với gây mê hoàn toàn bằng propofol Tương tự, nghiên cứu năm 2017 của Yang và cộng sự [150] trên 76 bệnh nhân phẫu thuật van tim dưới THNCT thấy nhóm duy trì mê bằng sevofluran có nồng độ CK-MB, troponin I, IL-6, IL-10 sau thả cặp ĐMC và sau phẫu
thuật thấp hơn; tỷ lệ tim tự đập lại sau thả cặp ĐMC cao hơn, giảm nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch, thời gian nằm hồi sức và nằm viện ngắn hơn so với nhóm duy trì mê bằng propofol Ngược lại, nghiên cứu của Bignami và cộng sự [40] năm 2012 trên 100 bệnh nhân thấy bệnh nhân bị bệnh động mạch vành trải qua phẫu thuật van hai lá không được hưởng lợi từ đặc tính bảo vệ tim mạch của sevofluran sử dụng để duy trì mê trước và sau THNCT
Như vậy, hầu hết các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bảo vệ cơ tim chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân phẫu thuật mạch vành trong khi bằng chứng về thuốc mê hơ hấp trong phẫu thuật khác cịn tranh luận
Đối với các bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT nói chung, cũng có kết quả khác nhau Năm 2007, một phân tích tổng hợp được tiến hành bởi Landoni và cộng sự [89] kết hợp ngẫu nhiên 22 nghiên cứu trên 1922 bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT thấy nhóm gây mê bằng sevofluran hoặc desfluran có tỷ lệ NMCT và tử vong tại bệnh viện lần lượt là 2,4% và 0,4% thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol tương ứng là 5,1% và 1,6% (p < 0,05) Đồng thời, nồng độ troponin sau phẫu thuật, nhu cầu trợ tim, thời gian thở máy, nằm hồi sức và nằm viện cũng thấp hơn ở nhóm gây mê bằng sevofluran hoặc desfluran Tuy nhiên, cũng năm 2007, nghiên cứu hồi cứu của Jakobsen và cộng sự [79] trên 10535 bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT được gây mê với sevofluran hoặc propofol thấy khơng có sự khác biệt về tỷ lệ NMCT hoặc tử vong tổng thể sau phẫu thuật Phân tích nhóm nhỏ cho thấy ở những bệnh nhân phẫu thuật tim nhưng không phải mạch vành, sevofluran tốt hơn propofol trong khi propofol tốt hơn sevofluran ở những bệnh nhân thiếu máu cục bộ nặng, tim mạch không ổn định hoặc phẫu thuật khẩn cấp [131], [140] Và cũng năm 2007, hướng dẫn của Đại học Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến nghị sử dụng các thuốc mê hô hấp trong phẫu thuật ngồi tim ở những bệnh nhân có nguy cơ NMCT [64]
Năm 2011, một hội nghị đồng thuận quốc tế kết luận các thuốc mê hơ hấp trong đó có sevofluran nằm trong số ít các thuốc có các đặc tính dược lý bảo vệ cơ tim làm giảm tỷ lệ tử vong chu phẫu trong phẫu thuật tim, không giống như các loại thuốc được sử dụng cho TIVA [58], [90]
Một phân tích tổng hợp năm 2013 của Landoni và cộng sự [91] cho thấy tỷ lệ tử vong của nhóm gây mê bằng sevofluran và các thuốc mê hơ hấp khác giảm 50% so với nhóm TIVA Tuy nhiên, năm 2019, Landoni và cộng sự đã tiến hành một thử nghiệm thực tế, đa trung tâm, mù đơn, có đối chứng tại 36 trung tâm ở 13 quốc gia trên 5400 bệnh nhân trải qua phẫu thuật mạch vành, trong đó 64 % dưới THNCT và 36 % là không sử dụng THNCT thấy gây mê bằng thuốc mê hơ hấp khơng dẫn đến tử vong ít hơn đáng kể sau 1 năm so với TIVA [92], [133], [139]
Nghiên cứu mới nhất năm 2020 của Bonanni và cộng sự [41] phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên chung cho tất cả các loại phẫu thuật tim mở dưới THNCT gồm 42 nghiên cứu trên 8197 bệnh nhân thấy mặc dù nhóm gây mê bằng sevofluran hoặc desfluran có tỷ lệ tử vong trong ngắn hạn, tỷ lệ rung nhĩ và tổn thương thận cấp tính khơng khác biệt so với nhóm gây mê bằng propofol nhưng nồng độ troponin sau phẫu thuật, tỷ lệ NMCT, tỷ lệ tử vong sau 1 năm, tỷ lệ sử dụng thuốc trợ tim mạch thấp hơn, chỉ số tim và cung lượng tim sau phẫu thuật cao hơn, thời gian rút nội khí quản, nằm hồi sức và nằm viện ngắn hơn so với nhóm gây mê tĩnh mạch propofol (p < 0,05)