4 11 Đặc điểm chung
412 Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể
4 1 2 1 Về gây mê hồi sức
Phẫu thuật tim mở dưới tuần hồn ngồi cơ thể (THNCT) có nguy cơ tổn thương cơ tim thiếu máu-tái tưới máu và rối loạn huyết động nghiêm trọng Mục đích của gây mê trong phẫu thuật tim mở dưới THNCT là bảo vệ cơ tim và duy trì sự ổn định huyết động Bệnh nhân được gây mê tồn thân, đặt nội khí quản, hơ hấp chỉ huy và THNCT Khởi mê phải dùng thuốc từ từ với từng
liều nhỏ một, cung cấp đủ oxy tránh tình trạng thiếu oxy do tăng nhu cầu mà lại giảm cung cấp Theo dõi huyết động liên tục là rất quan trọng Trong quá trình khởi mê cần tránh tình trạng tăng huyết áp và nhịp tim đối với những bệnh nhân có chức năng thất bình thường, cũng như giảm huyết áp trên bệnh nhân có chức năng thất giảm hoặc hẹp van Lựa chọn thuốc và liều thuốc khởi mê dựa trên chức năng thất trái, bệnh nhân tiên lượng đặt nội khí quản khó hay khơng? Có thể dùng thuốc mê tĩnh mạch hay thuốc mê hô hấp để gây mê trong phẫu thuật tim mở dưới THNCT, phố i hợp cả hai thuốc mê hô hấp và tĩnh mạch cũng thường được sử dụng Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy cả thuốc mê hô hấp và thuốc mê tĩnh mạch đều có tác dụng bảo vệ cơ tim theo các cơ chế khác nhau [43], [124] Và việc tìm ra loại thuốc nào có tác dụng bảo vệ cơ tim tốt hơn là rất quan trọng Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng trong phẫu thuật tim mở dưới THNCT còn cho kết quả mâu thuẫn nhau [40], [99], [150] Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng hai phác đồ gây mê khác nhau để so sánh tác dụng bảo vệ cơ tim và sự thay đổi một số chỉ số huyết động cũng như kết quả sớm sau phẫu thuật ở các bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT để tìm ra phác đồ hiệu quả nhất Nhóm S chúng tơi sử dụng sevofluran trong suốt quá trình gây mê kể cả giai đoạn khởi mê cũng như THNCT, cịn nhóm P chúng tơi sử dụng propofol trong suốt q trình từ giai đoạn khởi mê đến kết thúc mê Lượng thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ sử dụng trong gây mê và thời gian gây mê của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Chỉ số lưỡng phổ BIS (Bispectral Index) hoặc entropy (RE, SE) là những bằng chứng khách quan đánh giá độ sâu gây mê Ngoài ra, nồng độ phế nang tối thiểu MAC (Minimum Alveolar Concentration) và nồng độ đích tại não Ce (Effect site concentration) của thuốc cũng là những dấu hiệu khách quan giúp đánh giá độ sâu gây mê ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT Theo nghiên cứu của Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính và Cơng Quyết Thắng
(2011) [1], entropy (RE, SE) liên quan chặt chẽ với MAC sevofluran và Ce propofol với r = - 0,86 đến r = - 0,88 Do đó, gây mê dựa vào MAC
sevofluran và Ce propofol làm tăng khả năng đạt được độ mê mong muốn và tránh thức tỉnh trong phẫu thuật
Để đánh giá độ sâu gây mê của nhóm gây mê bằng sevofluran (nhóm S), chúng tơi sử dụng nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) của thuốc Nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) của thuốc mê hơ hấp là nồng độ mà tại đó 50% bệnh nhân khơng có phản ứng đáp lại với một kích thích phẫu thuật gây cảm giác đau Các nghiên cứu cho thấy cường độ tác dụng của thuốc mê hô hấp tỷ lệ thuận với nồng độ của thuốc trong não mà áp lực riêng phần của thuốc mê trong não lại bằng áp lực riêng phần của nó trong phế nang, hơn nữa áp lực riêng phần của thuốc mê lại tỷ lệ thuận với nồng độ của thuốc mê trong phế nang Vì vậy, nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) của thuốc mê hô hấp là một chỉ số quan trọng đánh giá hiệu lực của thuốc cần thiết để tạo ra sự bất động và tránh nhận biết trong phẫu thuật và là thông số tiêu chuẩn để xác định độ sâu gây mê [154] Hơn nữa, theo nghiên cứu của Avidan và cộng sự vào các năm 2008 và 2011 trên 2000 và 5713 bệnh nhân cũng như theo hướng dẫn về THNCT trong phẫu thuật tim ở người trưởng thành năm 2019 của Hội Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực Châu Âu/Hội Gây mê Lồng ngực Châu Âu/Ban Truyền máu Tim mạch Châu Âu [144], MAC từ 0,7 – 1,3 của sevofluran cũng như thuốc mê hơ hấp nhóm halogen khác khơng có sự khác biệt so với BIS (40 – 60) về nhận thức trong phẫu thuật cũng như nhu cầu sử dụng thuốc giữa 2 nhóm Mặt khác, các nghiên cứu cũng cho thấy để bảo vệ cơ tim có hiệu quả sevofluran phải được sử dụng > 15 – 30 phút trước cặp ĐMC và MAC ≥ 0,75 MAC < 0,75 thường khơng có tác dụng, trong khi MAC > 1,5 khơng dẫn đến hiệu quả bảo vệ tốt hơn [148], [150] Vậy trong nghiên cứu này, chúng tơi sử dụng sevofluran trong tồn bộ q trình gây mê với MAC từ 0,8 – 1,2 là đảm bảo độ mê cũng như hiệu quả bảo vệ cơ tim của thuốc
Để đánh giá độ sâu gây mê của nhóm gây mê bằng propofol (nhóm P), chúng tơi sử dụng gây mê kiểm sốt nồng độ đích (Target Controlled Infusion – TCI) Trong gây mê, tác dụng của thuốc mê phụ thuộc trực tiếp vào nồng độ thuốc ở cơ quan đích (Ce) là não Theo Shafer (1993) [127], Ce propofol từ 2 – 4 μg/ml cho hiệu quả đủ mê Theo nghiên cứu của Trần Thị Thu Hiền và Nguyễn Quốc Kính (2011) [6] ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT, Ce propofol khi mất tri giác lúc khởi mê là 2,18 ± 0,2 μg/ml (1,8 - 2,6) và 1,81 ± 0,16 μg/ml Hơn nữa, theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Cường và cộng sự (2020) [2] ở bệnh nhân phẫu thuật van tim dưới THNCT, Ce propofol tại thời điểm mất tri giác khi khởi mê là 1,9 μg/ml và sau đó entropy (RE, SE) ln trong khoảng 40 – 60 với Ce propofol 2,8 – 3,7 μg/ml Mặt khác, các nghiên cứu cho thấy truyền liên tục propofol 60 – 120
μg/kg/phút (Ce 2,7 – 5,4) ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở có liên quan đến giảm các dấu ấn sinh học của tổn thương cơ tim và stress oxy hóa và cũng khơng có bằng chứng về suy giảm chức năng thất trái với truyền propofol 120 μg/kg/phút (Ce 5,4) [114] Vậy sử dụng propofol theo phương pháp gây mê kiểm sốt nồng độ đích (TCI) với Ce lúc bắt đầu là 1,5 μg/ml và tăng từng mức 0,5 μg/ml mỗi hai phút đến khi mất tri giác (mất tiếp xúc bằng lời nói, mất phản xạ mi mắt), sau đó duy trì Ce 3 – 4 μg/ml đảm bảo độ mê cũng như hiệu quả bảo vệ cơ tim của thuốc
4 1 2 2 Về phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể
Đặc điểm phẫu thuật: Đa số bệnh nhân phẫu thuật thay hoặc sửa van tim,
chiếm khoảng 90% Với sự phát triển của phẫu thuật Maze, phẫu thuật van tim kết hợp với phẫu thuật Maze để điều trị rung nhĩ ngày càng phát tiển Các phẫu thuật này được tiến hành qua mở xương ức đường giữa Bên cạnh đó, với sự phát triển mạnh của can thiệp mạch qua da, số lượng các trường hợp mổ bắc cầu mạch vành có thể giảm, chỉ tiến hành mổ cho các trường hợp
khơng có chỉ định hoặc can thiệp mạch thất bại Cịn phẫu thuật thay van tim vẫn có nhu cầu lớn
Thời gian phẫu thuật, thời gian cặp ĐMC và thời gian THNCT:
Thời gian phẫu thuật, thời gian cặp ĐMC và thời gian THNCT của hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (bảng 3 8) và thời gian này tương tự như nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước [5], [40], [50], [150]
Bảng 4 1 Thời gian cặp ĐMC và THNCT qua một số nghiên cứu
Tác giả Cỡ mẫu Phương pháp phẫu thuật Thời gian cặp ĐMC ( X SD) (phút) Thời gian THNCT ( X SD) (phút) Nhóm S Nhóm P Nhóm S Nhóm P Cromheecke và cộng sự (2006) [50] 30 Thay van động mạch chủ 69 13 67 16 101 11 99 20 Bignami và cộng sự (2012) [40]
100 Thay, sửa van hai lá
82 17 77 24 104 21 97 27
Lê Hữu Đạt và cộng sự (2012) [5]
61 Thay, sửa van 79,7 23,1 77,2 26,3 103,8 4,8 102,0 5,5
Yang và cộng sự (2017) [150]
76 Thay van tim 64 ± 18 62 ± 21 96 ± 17 95 ± 18
Nghiên cứu của chúng tôi
(2022) 56
- Thay, sửa van - Thay, sửa van + PT Maze hoặc vá lỗ thông - Vá lỗ thông
Thời gian cặp ĐMC kéo dài (≥ 90 phút) làm tăng nguy cơ tổn thương thiếu máu cục bộ tái tưới máu cơ tim, thời gian THNCT kéo dài (≥ 120 phút) làm tăng nguy cơ tổn thương cơ tim do phản ứng viêm hệ thống gây ra bởi THNCT [7], [60], [85] Tất cả đều ảnh hưởng đến khả năng hồi phục của cơ tim sau phẫu thuật tim mở dưới THNCT, làm kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện Thời gian cặp ĐMC và thời gian THNCT là những yếu tố dự báo tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật [35] Theo các tác giả, thời gian THNCT trên 120 phút là yếu tố nguy cơ làm kéo dài thời gian thở máy và chậm rút nội khí quản Theo nghiên cứu của Al- Sarraf và cộng sự [28] năm 2011, thời gian cặp động mạch chủ > 60 phút là yếu tố nguy cơ độc lập đối với cung lượng tim thấp, thơng khí kéo dài, biến chứng thận, truyền máu, tử vong và thời gian nằm viện kéo dài
Nhờ những hiểu biết về sinh lý bệnh, tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh lý tim, trong phác đồ chạy THNCT để rút ngắn thời gian thở máy sau phẫu thuật, các tác giả hạ nhiệt độ ở mức nhẹ đến trung bình hoặc đẳng nhiệt [15]
Tóm lại, đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu, đặc điểm gây mê, phẫu thuật và THNCT của hai nhóm nghiên cứu khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Điều đó chứng tỏ có sự đồng nhất của các đối tượng tham gia vào nghiên cứu và sự phân chia ngẫu nhiên bệnh nhân vào hai nhóm