15 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về tác dụng bảo vệ cơ tim và ảnh
152 Các nghiên cứu trong nước
Năm 2011, tác giả Hồ Thị Xuân Nga và cộng sự [16] khi nghiên cứu ở 64 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành dưới THNCT thấy sevofluran sử dụng liên tục sau khởi mê bằng thuốc mê tĩnh mạch propofol làm giảm t ỷ lệ sốc điện sau thả cặp ĐMC , tỷ lệ sử dụng thuốc trợ tim và vận mạch so với gây mê hoàn toàn bằng propofol Tuy nhiên, lượng enzym tim được phóng thích và kết quả sớm sau phẫu thuật khơng khác nhau giữa hai nhóm
Năm 2012, tác giả Lê Hữu Đạt và cộng sự [5] sử dụng phác đồ gây mê như trên ở 61 bệnh nhân phẫu thuật van tim dưới THNCT thấy nhóm sử dụng sevofluran có tỷ lệ phải sốc điện sau thả cặp ĐMC, tỷ lệ sử dụng ephedrin và thời gian sử dụng thuốc trợ tim trong và sau phẫu thuật, lượng troponin I ở thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật thấp hơn so với nhóm được gây mê hồn tồn bằng propofol Tuy nhiên, lượng CK-MB được phóng thích và kết quả sớm sau phẫu thuật khơng khác nhau giữa hai nhóm
Tóm lại, chủ yếu các nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT, có một số nghiên cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật van tim nhưng tổn thương là do thoái hoá, khác với ở Việt nam là do thấp tim nên thuốc mê có thể có tác dụng bảo vệ khác nhau Hơn nữa, các nghiên cứu không đồng nhất về thiết kế: Một số gây mê hơ hấp hồn tồn so với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn, một số thay sevofluran bằng propofol ở giai đoạn khởi mê và duy trì mê trong THNCT, một số thay sevofluran bằng midazolam ở giai đoạn khởi mê, một số khởi mê bằng sevofluran trong cả hai nhóm, liều lượng thuốc mê hô hấp (MAC) khác nhau, gây mê tĩnh mạch hồn tồn (TIVA) ít hoặc khơng theo nồng độ đích (TCI) Trong các thuốc mê hơ hấp, đa số tác giả thấy sevofluran có hiệu quả bảo vệ cơ tim và ít ảnh hưởng đến huyết động hơn so với desfluran và isofluran Qua một nghiên cứu đa trung tâm, De Hert và cộng sự (2009) [55] thấy tỷ lệ tử vong 1 năm sau phẫu thuật mạch vành dưới THNCT được gây mê với sevofluran, desfluran và TIVA lần lượt là 3,3%, 6,7% và 12,3% Tuy nhiên, các kết quả cho thấy tác dụng bảo vệ cơ tim và ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng của thuốc mê hô hấp chưa nhất quán Do đó, trong đề tài này so sánh tác dụng bảo vệ cơ tim của gây mê hoàn tồn bằng sevofluran (khởi mê, duy trì mê trước, trong và sau THNCT) với TCI propofol ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2 1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân người lớn (≥18 tuổi) được chỉ định phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 4 năm 2016 đến tháng 5 năm 2018
2 1 1 Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tim mở dưới tuần hồn ngồi cơ thể có chuẩn bị với các loại phẫu thuật sau:
- Thay hoặc sửa van tim
- Thay hoặc sửa van tim kết hợp với phẫu thuật Maze hoặc vá lỗ thông (liên nhĩ, liên thất)
- Vá thông liên nhĩ, vá thông liên thất
2 1 2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân hoặc người đại diện không đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân có đau thắt ngực không ổn định
- Hẹp mạch vành xác định bằng chụp động mạch vành - Tiền sử nhồi máu cơ tim dưới 6 tuần
- Phân suất tống máu thất trái (LVEF) < 30%
- Dùng thuốc trợ tim, vận mạch hoặc đặt bóng đối xung động mạch chủ trước phẫu thuật
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nặng (FEV1/FVC < 70%; 30% < FEV1 <50% giá trị dự đoán)
- ALT hoặc AST > 150 U/l - Creatinine máu > 130 µmol/l
- Tiền sử rối loạn thần kinh, tâm thần - Chống chỉ định với sevofluran, propofol - Có tiền sử phẫu thuật tim
- Tiền sử gia đình có người tăng thân nhiệt ác tính trong phẫu thuật
2 1 3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
- Có tai biến trong lúc gây mê, tuần hoàn ngoài cơ thể và phẫu thuật - Không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu
- Không thu thập đủ số liệu nghiên cứu hoặc thông tin không rõ ràng - Phẫu thuật lại
2 2 Phương pháp nghiên cứu2 2 1 Thiết kế nghiên cứu 2 2 1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, đối chứng ngẫu nhiên, mù đơn
2 2 2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2 2 2 1 Cỡ mẫu
Về xác suất sai sót, chấp nhận sai sót loại I khoảng 5% (tức α = 0,05) và xác suất sai sót loại II khoảng 20% (tức β = 0,2; lực mẫu 80%) [45]
Nhằm so sánh tác dụng bảo vệ cơ tim giữa nhóm gây mê hồn tồn bằng sevofl uran với nhóm gây mê hoàn toàn bằng propofol ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, dựa theo nghiên cứu của Yang và cộng sự (2017) [150] là nghiên cứu can thiệp lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng thấy nồng độ troponin I ở thời điểm 48 giờ sau phẫu thuật của nhóm gây mê bằng sevofluran và propofol lần lượt là 4,62 ± 3,40 ng/ml và 8,72 ± 4,83 ng/ml Áp dụng cơng thức ước tính cỡ mẫu so sánh 2 giá trị trung bình [45]:
n 2c
2 1
Trong đó:
+ n là cỡ mẫu của mỗi nhóm nghiên cứu
+ c = 7,85 (Được tra bảng với độ tin cậy 95%, lực mẫu 80%)
+ σ là hệ số ảnh hưởng (effect size), được tính theo cơng thức Glass:
x 1 x 2
+ x1 là giá trị trung bình của troponin I ở thời điểm 48 giờ sau phẫu thuật của nhóm gây mê bằng propofol
+ x2 là là giá trị trung bình của troponin I ở thời điểm 48 giờ sau phẫu thuật của nhóm gây mê bằng sevofluran
+ SD1 là độ lệnh chuẩn của troponin I ở thời điểm 48 giờ sau phẫu thuật của nhóm gây mê bằng propofol
Thay vào cơng thức trên ta được n = 22,79 tức xấp xỉ 23 bệnh nhân mỗi nhóm Nghiên cứu này có cỡ mẫu tối thiểu là 28 bệnh nhân mỗi nhóm
2 2 2 2 Phương pháp chọn mẫu
Các bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trên, được bốc thăm ngẫu nhiên vào các nhóm nghiên cứu:
+ Nhóm P: Gây mê tĩnh mạch hồn tồn (TIVA) bằng propofol + Nhóm S: Gây mê hơ hấp hồn tồn bằng sevofluran
Cách phân nhóm bệnh nhân ngẫu nhiên thơng qua bốc thăm :
Chuẩn bị sẵn 1 thùng chứa 60 phong bì, bao gồm 30 phong bì ký hiệu nhóm P và 30 phong bì ký hiệu nhóm S Mỗi bệnh nhân đến phịng phẫu thuật chọn ngẫu nhiên 1 phong bì để được phân nhóm ngẫu nhiên vào 1 trong 2 nhóm P hoặc S (phong bì đã được chọn khơng bỏ lại vào thùng chứa)
2 2 3 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu
2 2 3 1 Mục tiêu 1: So sánh tác dụng bảo vệ cơ ti m giữa nhóm gây mê hồn
tồn bằng sevofluran với nhóm gây mê hồn tồn bằng propofol Tác dụng bảo vệ cơ tim được đánh giá bằng các tiêu chí sau:
*Lâm sàng :
- Đặc điểm tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ:
+ Tỷ lệ % số bệnh nhân có tim tự đập lại, phải sốc điện sau thả cặp động mạch chủ
hoàn ngoài cơ thể
+ Tỷ lệ % số bệnh nhân có nhịp xoang, phải sử dụng máy tạo nhịp sau thả cặp động mạch chủ
- Nhu cầu thuốc trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật:
+ Tỷ lệ % số bệnh nhân phải dùng thuốc trợ tim, vận mạch và tỷ lệ loại thuốc trợ tim, vận mạch dùng trong và sau phẫu thuật
+ Số thuốc trợ tim, vận mạch trung bình trên một bệnh nhân phải dùng trong và sau phẫu thuật
+ Lượng, thời gian dùng thuốc trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật + Chỉ số thuốc trợ tim, vận mạch (VIS) sau phẫu thuật
*Cận lâm sàng:
- Enzym tim (hs-tropinin T, CK-MB, NT-proBNP), hs-CPR trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 6 giờ, 24 giờ, 48 giờ
- Siêu âm tim qua thành ngực sau phẫu thuật: EF (%) theo phương pháp Simpson thực hiện bởi bác sỹ siêu âm tim và bác sỹ nội tim mạch vào thời điểm giờ thứ 6 sau phẫu thuật và trước khi xuất viện
2 2 3 2 Mục tiêu 2: Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động và kết quả
sớm sau phẫu thuật *Chỉ số huyết động:
- Thay đổi tần số tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2 ) trong và sau phẫu thuật
- Tỷ lệ % số bệnh nhân phải dùng ephedrin và lượng ephedrin dùng trong khởi mê và THNCT
*Kết quả sớm sau phẫu thuật:
- Tỷ lệ % số bệnh nhân phải truyền máu và lượng máu phải truyền - Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện - Tỷ lệ % các biến chứng
2 2 4 Các tiêu chí đánh giá khác
- Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI
- Bệnh kèm theo: COPD, viêm phế quản, loạn nhịp tim, tăng HA, tăng cholesterol máu, bệnh mạch máu ngoại vi, đái tháo đường, suy gan, suy thận
- Các xét nghiệm cận lâm sàng trước phẫu thuật liên quan đến khả năng sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật: EF, ALĐMP, ECG, chỉ số tim-ngực
- Phân loại sức khỏe theo ASA, mức độ suy tim NYHA, điểm EuroScore - Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và THNCT: Thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, thời gian THNCT, thời gian cặp ĐMC
2 2 5 Một số tiêu chuẩn đánh giá và định nghĩa sử dụng trong nhiên cứu
2 2 5 1 Đánh giá sức khỏe bệnh nhân trước phẫu thuật theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ ASA (American Society of Anesthesiologist) [147]: Phụ lục 1 2 2 5 2 Đánh giá nguy cơ tử vong của bệnh nhân theo bảng điểm
EuroSCORE I [35], [117]: Phụ lục 2; bảng điểm EuroSCORE II [4], [109]: Tính từ website: http://euroscore org/
2 2 5 3 Phân độ suy tim theo Hiệp hội tim New York (NYHA: New York Heart Association ) [147]: Phụ lục 3
2 2 5 4 Cơng thức tính chỉ số thuốc trợ tim và vận mạch (VIS): Dựa theo cơng thức tính chỉ số thuốc trợ tim và vận mạch (VIS) của tác giả Gaies:
VIS = liều dopamin μg/kg/phút + liều dobutamin μg/kg/phút + 100 x liều adrenalin μg/kg/phút + 100 x liều noradrenalin μg/kg/phút + 50 x liều levosimendan μg/kg/phút + 10 x liều milrinon μg/kg/phút + 10000 x liều vasopressin U/kg/phút [37], [86]
VIS tối đa (VISmax) được tính tốn sử dụng liều cao nhất của thuốc trợ tim và vận mạch theo μg/kg/phút hoặc U/kg/phút (đối với vasopressin) trong 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ sau phẫu thuật
- Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời (do bác sỹ gây mê hồi sức, bác sỹ phẫu thuật và bác sỹ hồi sức tích cực tim mạch chỉ định): Nhịp tim chậm không đáp ứng với thuốc, ngoại thâm thu, block nhĩ thất
- Chỉ định đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn (do bác sỹ nội tim mạch chỉ định): Khi có block nhĩ – thất cấp II (Mobitz type II) hoặc cấp III
2 2 5 6 Loạn nhịp tim: Nhịp chậm xoang, block nhĩ thất, nhịp nhanh xoang, loạn nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh thất hoặc rung thất thể hiện trên ECG, phải dùng thuốc chống loạn nhịp, sốc điện chuyển nhịp hay máy tạo nhịp [94], [124]
2 2 5 7 Thiếu máu cơ tim sau phẫu thuật: ST-T giảm 1mm, sóng T (-) trên 2 chuyển đạo liên tiếp [5], [103], [124]
2 2 5 8 Nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật: Dựa vào “Định nghĩa toàn cầu lần thứ tư về nhồi máu cơ tim” (2018) [138], nhồi máu cơ tim được chẩn đoán khi ≤ 48 giờ sau phẫu thuật: Troponin >10 lần giới hạn tham chiếu trên phân vị thứ 99 ở bệnh nhân có giá trị troponin cơ bản bình thường Ở những bệnh nhân có troponin trước phẫu thuật tăng trong đó mức troponin ổn định (biến thiên ≤ 20%) hoặc giảm, troponin sau phẫu thuật phải tăng >20% so với trước Tuy nhiên, giá trị sau phẫu thuật tuyệt đối vẫn phải > 10 lần giới hạn tham chiếu trên của phân vị thứ 99 Ngoài ra, 1 trong các yếu tố sau là bắt buộc:
- Xuất hiện sóng Q bệnh lý mới†
- Hình ảnh chụp mạch vành cho thấy có sự tắc mảnh ghép mới hoặc tắc động mạch vành mới
- Bằng chứng hình ảnh về sự mất của cơ tim còn sống mới hoặc bất thường vận động thành tim mới phù hợp với căn nguyên thiếu máu cục bộ
Ghi chú: †Sự xuất hiện riêng của sóng Q bệnh lý mới đáp ứng tiêu chí NMCT nếu giá trị troponin tăng nhưng <10 lần giới hạn tham chiếu trên của phân vị thứ 99
2 2 5 9 Hội chứng cung lượng tim thấp: Theo tiêu chuẩn của Sá M P và cộng sự [119], chẩn đoán HCCLTT khi: Cần thuốc trợ tim và/hoặc vận mạch
(dopamin > 4μg/kg/phút và /hoặc dobutamin) ít nhất 12 giờ để duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg hoặc cần hỗ trợ tuần hồn bằng bóng đối xung để duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg và có triệu chứng thiếu máu cơ quan: Lạnh tứ chi, hạ huyết áp, tiểu ít/vơ niệu, rối loạn ý thức hoặc k ết hợp các triệu chứng 2 2 5 10 Chảy máu sau phẫu thuật: Chảy máu làm tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim hoặc chảy ra ống dẫn lưu ngực liên tục > 50 – 100 ml/giờ kết hợp với xét nghiệm Hct < 30%, phải điều trị bằng các chế phẩm máu hoặc phải phẫu thuật lại để giải quyết nguyên nhân chảy máu [151] Chỉ định phẫu thuật lại khi lượng máu mất qua dẫn lưu ngực > 400 ml/giờ trong 1 giờ hoặc > 200 ml/giờ trong 2 giờ hoặc > 100 ml/giờ trong 4 giờ [34]
2 2 5 11 Chỉ định truyền máu: Bệnh nhân được truyền hồng cầu khối nếu hemoglobin < 10 g/dl (< 7 g/dl trong THNCT), huyết tương tươi đông lạnh nếu INR > 1,5 và tiểu cầu nếu số lượng tiểu cầu < 50 G/l hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu [39], [86]
2 2 5 12 Suy tim sau phẫu thuật khi phải dùng thuốc trợ tim, lợi tiểu, giãn mạch kèm với bằng chứng của hình ảnh sung huyết phổi trên X quang và/ hoặc có giảm chức năng thất trái trên siêu âm tim sau phẫu thuật (EF < 30%) [5], [102], [141]
2 2 5 13 Viêm phổi sau phẫu thuật: Có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc tiến triển trên phim X quang phổi xảy ra trong vịng 24 giờ từ khi có hình ảnh bất thường của X quang phổi, kèm 2 điều kiện sau [62], [151]:
- Sốt > 38 độ C
- Bạch cầu > 10G/l hay có phân lập vi khuẩn qua đờm cấy, có điều trị kháng sinh
2 2 5 14 Biến chứng thần kinh: Gồm đột quỵ lớn (liên quan đến khuyết tật lớn vĩnh viễn và tổn thương rõ ràng trên hình ảnh thần kinh) và các cơn thiếu
máu cục bộ thoáng qua gây sảng, loạn thần hoặc co giật (các triệu chứng thần kinh có thể hồi phục mà khơng có tổn thương đáng kể trên hình ảnh thần kinh) được chẩn đoán bởi bác sỹ chuyên khoa thần kinh [115]
2 2 5 15 Suy thận cấp sau phẫu thuật: Đánh giá mức độ tổn thương thận theo thang điểm RIFLE được bổ sung bởi Bellomo và cộng sự [42]: Phụ lục 5 2 2 5 16 Tiêu chuẩn ngừng thở máy [10], [34]:
- Thần kinh: Tỉnh, cộng tác, phản xạ nuốt tốt
- Huyết động ổn định: Có thể đang dùng thuốc trợ tim dopamin hoặc dobutamin nhưng với liều thấp < 5 μg/kg/phút), huyết áp tâm thu ≥ 100 mmHg, HATB ≥ 70 mmHg, tần số tim ≤ 120 lần/phút Khơng có loạn nhịp tim nếu trước phẫu thuật không loạn nhịp tim Nếu trước phẫu thuật có loạn nhịp tim thì khơng có rối loạn nhịp nặng khơng kiểm sốt được (cơn nhịp nhanh thất hay trên thất, rung nhĩ đáp ứng thất tần số ≥ 140 lần/phút, ngoại tâm thu dày)
- Tiêu chuẩn hơ hấp: Nghe rì rào phế nang rõ hai phế trường, khơng rale, khơng có biểu hiện co kéo cơ hơ hấp, X quang ngực khơng có tràn dịch, tràn khí màng phổi, khơng xẹp phổi một vùng lớn, tần số thở 12 - 25 lần/phút,