Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.2. Đặc điểm lâm sàng và xquang của bệnh hẹp chiều ngang xương hàm trên
1.2.4. rộng của cung hàm đo trên mẫu thạch cao
Kích thước chiều ngang cung hàm là một trong những chỉ số quan trọng góp phần chẩn đốn, lên kế hoạch điều trị và theo dõi ở những bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT.
Ở cung răng trên, kích thước ngang trung bình giữa mặt ngoài hai răng hàm lớn thứ nhất là 60 mm, giữa hai răng hàm nhỏ thứ hai là 47 mm, giữa hai răng nanh là 33 mm [33].
Ở hàm dưới, kích thước ngang trung bình cung răng lần lượt từ răng hàm lớn thứ nhất đến răng nanh là là: 56 mm, 45,8 mm và 30,9 mm [33].
Theo Alexander kích thước ngang cung răng hàm trên và dưới tại vị trí trũng giữa mặt trong răng HL1 khoảng 35-37 mm. Một số tác giả khác lại lấy điểm mốc là khoảng cách giữa các đỉnh múi gần ngoài răng HL1 hàm trên và so sánh khoảng cách này với nhau (Hình 1.3) [4].
Hình 1.2. Đo chiều ngang kích thước cung răng dựa vào đỉnh múi ngoài(theo Bishara SE) [4] (theo Bishara SE) [4]
Howe, McNamara [32] đã sử dụng vị trí điểm lõm nhất tại mặt trong ở cổ răng ở các răng hàm nhỏ và điểm ngay sát rãnh giữa trong tại cổ răng HL1 là các điểm đo kích thước chiều ngang cung răng tại vị trí các răng này (Hình 1.4).
Hình 1.3. Đo kích thước chiều ngang cung hàm theo McNamara[32] [32]
A: Đo độ rộng cung răng tại các vị trí liên răng nanh, liên răng HN1 và liên răng HL1.
B: Điểm đo tại đường viền cổ răng của các răng trên.
Năm 1992 Hồng Tử Hùng cũng đưa ra một bảng thơng số về kích thước ngang cung răng của người Việt Nam (Bảng 1.2).
Bảng 1.2. Kích thước ngang (mm) của cung răng người Việt
(Hoàng Tử Hùng 1992) [33]
Răng nanh Răng hàm nhỏthứ nhất Răng hàm nhỏthứ hai Răng hàm lớn thứnhất
Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ
38,54 37,07 47,12 45,5 52,71 51,17 59,36 57,54 Dù lấy điểm tham chiều để đo đạc tại vị trí nào thì kích thước cung răng ở bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT đa số cũng cho thấy giá trị nhỏ hơn so với bệnh nhân có khớp cắn bình thường ở cùng lứa tuổi [34].
Trong những trường hợp cả XHT và XHT cùng bị hẹp - hội chứng hẹp toàn bộ cung răng hai hàm [22], hội chứng này có các đặc điểm sau (Hình 1.5):
- Khơng có biểu hiện cắn chéo răng sau
- Các răng sau hàm trên và dưới nghiêng về phía lưỡi
- Giảm kích thước chu vi cung răng
- Chen chúc nhóm răng trước hai hàm
- Tỷ lệ hành lang miệng (khoảng tối) lớn khi cười
Hình 1.4. Bệnh nhân hẹp tồn bộ cung răng hai hàm có cắn chéo răng sau và chen chúc nhóm răng trước [22]
Hình A: Hình ảnh chụp trong miệng
Hình B: Kích thước cung răng hàm trên và dưới
Hình dạng cung răng bệnh nhân hẹp chiều ngang xương hàm trên
Ở bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT, cung răng thường có hình chữ V, hoặc hình thn hẹp với hai cung răng trái, phải gần song song với nhau [27].
Hình 1.5. Cung răng hình chữ V ở bệnh nhận hẹp chiều ngang XHT [27]1.2.5. Đường thở bệnh nhân hẹp chiều ngang 1.2.5. Đường thở bệnh nhân hẹp chiều ngang
Hẹp đường thở cũng là một trong nguyên nhân dẫn tới sự kém phát triển của XHT, đặc biệt là chiều ngang. Khi tắc mũi, cơ thể buộc phải thở qua miệng, tư thế đầu phải mở rộng, vị trí lưỡi và vị trí hàm dưới thấp. Nghiên cứu trên những bệnh nhân có những rối loạn, tắc nghẽn đường thở từ lúc nhỏ (phì đại hạnh nhân vịm, hạnh nhân khẩu cái,…) thấy rằng khi lớn khn mặt, đặc biệt là tầng mặt dưới sẽ có sự thay đổi đáng kể so với những trẻ bình thường. Năm 1872, Tome đã đưa ra các đặc trưng trên khuôn mặt của các đối tượng này: khuôn mặt dài, hàm trên hẹp, vòm miệng sâu, các răng khấp khểnh, hàm dưới hơi lùi, khám có thể thấy nguyên nhân gây hẹp đường thở như: lỗ mũi hẹp, polyp cuốn mũi, phì đại các hạnh nhân vịm hoặc khẩu cái… [22]. Ngược lại ở những bệnh nhân có những hội chứng di truyền, có các biểu hiện hẹp kích thước ngang XHT, cũng sẽ góp phần làm cho đường thở hẹp dẫn đến những rối loạn do hậu quả của hẹp đường thở. Do vậy, chỉ định nong rộng XHT là một trong những phương pháp điều trị đầu tiên ở những bệnh nhân này [22].
1.2.6. Đặc điểm trên phim X quang Phim sọ mặt thẳng
Năm 1999, Vanardall đã đề nghị sử dụng sự chênh lệch kích thước chiều ngang của XHT và XHD như là một cơng cụ để chẩn đốn các vấn đề sai lệch kích thước ngang. Phương pháp này dựa trên các thơng số bình thường trên phim sọ thẳng của hàm trên và hàm dưới mà Ricketts đã đưa ra. Theo đó, độ rộng của XHT (J-J) và độ rộng của XHD (Ag-Ag) của bệnh nhân được đo trên phim mặt thẳng sẽ được so sánh với giá trị bình thường của Ricketts và cs. Sự chệnh lệch này (khoảng cách Ag-Ag trừ đi khoảng cách J-J) là khoảng 19,6 mm. Nếu sự chệnh lệch này lớn hơn giá trị bình thường 5 mm, có thể có bất thường về kích thước ngang của xương [27], [16], [29], [35].
Bảng 1.3. Độ rộng XHT, XHD ở người bình thường theo tuổi (Ricketts)
Tuổi Hàm trên Hàm dưới Chênh lệch
9 62,0 76,0 14,0 10 62,6 77,4 14,8 11 63,2 78,8 15,6 12 63,8 80,2 16,4 13 64,4 81,6 17,2 14 65,0 83,0 18,0 15 65,6 84,4 18,8 16 66,2 85,8 19,6 Trưởng thành 66,2 85,8 19,6
Ricketts cũng đưa ra cách tính mức độ nong hàm cần thiết (Hình 1.8)
Hình 1.7. Cách xác định mức nong hàm cần thiết. Đường màu xanh: Độ rộng của XHT, đường màu vàng: Độ rộng của XHD [27]
Ngoài ra trên phim sọ thẳng còn đánh giá mối tương quan giữa cung hàm và chiều rộng mặt thông qua chỉ số IZARD.
Bệnh nhân 21 tuổi XHT: 58,0mm XHD: 85,4mm Chênh lệch: 27,4mm Cần nong: 7,8mm
Chỉ số IZARD đánh giá mối tương quan giữa cung hàm trên và chiều rộng mặt. Chiều rộng mặt (Za-Za) được xác định trên phim mặt thẳng là khoảng cách giữa hai điểm Zygoma (Za: điểm ngoài nhất của cung Zygoma, điểm xương), chiều rộng cung răng hàm trên (A6-A6) được tính là chiều rộng ngang cung răng tại vị trí răng hàm lớn thứ nhất hàm trên mặt ngoài chỗ rộng nhất. Theo đó độ rộng mặt lớn gấp hai lần độ rộng cung răng hàm trên:
(Za-Za) = 2×(A6-A6)
Phim sọ nghiêng
Phim sọ nghiêng được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu sự phát triển của sọ mặt, trong chẩn đoán, lên kế hoạch điều trị nắn chỉnh răng. Với những trường hợp có sai lệch về kích thước chiều ngang XHT phim mặt nghiêng tuy khơng có giá trị để chẩn đốn song cũng cần tham khảo để đánh giá sự lệch lạc theo các hướng đi kèm, theo dõi quá trình điều trị chỉnh hình.
Các tác giả đưa ra một số thông số để theo dõi, đánh giá sự thay đổi theo chiều đứng và chiều trước sau trên phim sọ nghiêng như:
- Góc trục mặt: tạo bởi PT-Gn và Ba-Na, bình thường là 90 ± 3,5
(Ricketts 1981).
- Chiều cao tầng mặt dưới (ANS-Xi-PM): góc tạo bởi trục thân xương
hàm dưới (Xi đến PM) và đường thẳng từ Xi đến gai mũi trước (ANS). Giá trị bình thường là 46 ± 3 độ (Ricketts 1981).
- Góc mặt phẳng hàm dưới (MPA): góc tạo bởi mặt phẳng Frankfort
và mặt phẳng hàm dưới, giá trị bình thường 26 ± 4,5 độ lúc 9 tuổi, sau mỗi 3 năm giá trị giảm đi 1 độ (Ricketts 1981).
- Góc mặt phẳng khẩu cái (PPA): góc tạo bởi mặt phẳng khẩu cái và
mặt phẳng FH, giá trị bình thường là 1 ± 3,5 độ, khơng thay đổi theo tuổi (Ricketts 1981).
- Góc trục Y: Góc tạo bởi đường thẳng SGn và SN, giá trị bình thường
là 66 ± 5 độ (Brodie 1953)
- Góc giữa mặt phẳng khẩu cái và mặt phẳng hàm dưới (PP-MP): giá
trị bình thường là 28 ± 6 độ (Siriwat và Jarabak 1985).
Các thông số đánh giá theo chiều trước sau:
- Độ sâu của xương hàm trên (FH-NA): Góc tạo bởi đường NA và
mặt phẳng FH, cho thấy vị trí theo chiều trước sau của xương hàm trên, giá trị bình thường 90 ± 3 độ, (Ricketts 1981).
- Độ nhô của mặt (A-NPo): Khoảng cách từ A tới đường NPo, cho
thấy vị trí của XHT so với XHD, giá trị bình thường 2 mm lúc 9 tuổi, tăng 1mm sau mỗi 3 năm (Ricketts 1979).
- Góc SNA (SN-NA): tạo bởi đường thẳng SN và NA, giá trị bình
thường 82 ± 2 độ (Steiner 1960).
-Góc SNB (SN-NB): giá trị bình thường là 78 ± 2 độ (Steiner 1960).
-Góc ANB (NA-NB): giá trị bình thường 2 ± 2 độ (Steiner 1960).
1.3. CHẨN ĐOÁN HẸP CHIỀU NGANG XƯƠNG HÀM TRÊN- Dựa trên các triệu chứng lâm sàng của hẹp chiều ngang- Dựa trên các triệu chứng lâm sàng của hẹp chiều ngang - Dựa trên các triệu chứng lâm sàng của hẹp chiều ngang
- Sự chênh lệch kích thước giữa XHT và XHD trên phim sọ mặt thẳng theo Ricketts
- Đường WALA của Andrew
Đường WALA là cụm từ viết tắt từ Will Andrews và Larry Andrews, những người đã xác định đường này như là một phần nổi bật của chỗ nối giữa lợi dính và lợi di động ở hàm dưới. Theo Andrews [27] vị trí lý tưởng của răng hàm lớn hàm dưới sẽ được dựng thẳng trong XOR, và từ điểm trục mặt ngoài của răng (điểm trung tâm của thân răng) (FA) của răng HL1 tới đường WALA phải là 2 mm. Như vậy độ rộng của cung răng hàm dưới sẽ bằng độ rộng của cung WALA trừ đi 4 mm. Với hàm trên, mặt phẳng nhai trên răng
HL1 phải song song với phẳng ngang của đầu từ góc nhìn chính diện. Lý tưởng cung răng trên phải rộng hơn cung răng dưới 5 mm.
- Các đặc tính khớp cắn hài hịa của Andrews
Đặc tính thứ 3 của Lawrence F. Andrews [36] chỉ rõ các răng hàm trên và dưới có một độ nghiêng trong - ngoài phù hợp. Khoảng cách giữa hai đỉnh múi trong của răng HL1 hàm trên sẽ bằng khoảng cách giữa hai hố trung tâm của răng HL1 hàm dưới.
Hình 1.8. Kích thước ngang cung răng hàm trên và dưới lý tưởng theo Andrews [36]
- Chẩn đoán trên phim chụp cắt lớp chùm tia hình nón (CBCT)
Một phương pháp mới có thể đánh giá các cấu trúc xương và răng trên 3 chiều không gian không bị ảnh hưởng bởi những nhận định chủ quan như trên phim 2D (phim sọ mặt thẳng, phim chụp mặt cắn). Với sự xuất hiện của phim CBCT, các kích thước ngang của xương và răng, độ nghiêng trong ngồi của các răng và vị trí các chân răng được quan sát, đánh giá và phân tích rõ ràng nhất [16], [17], [27], [29], [37].
Trên phim CBCT các tác giả cũng xác định được các điểm trong phân tích chiều ngang của Ricketts một cách chính xác trên nhiều lát cắt khác nhau.
Năm 2010, Ryan K. Tamburrino [27], đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán Penn CBCT, tác giả đã kết hợp phương pháp chẩn đoán của Ricketts và WALA của Andrews. Theo đó, chiều rộng XHT được xác định là khoảng cách giữa hai điểm mặt ngoài xương vỏ, giao cắt giữa XOR và mỏm gò má XHT. Chiều rộng XHD được xác định là khoảng cách giữa hai điểm mặt ngoài xương vỏ tương ứng với điểm chẽ chân răng HL1 hàm dưới (Hình 1.10). Các phép đo thực hiện trên lát cắt đứng ngang qua chẽ chân răng HL1 XHT và XHD. Mức độ nong hàm cần thiết sẽ được tính bằng khoảng chênh lệch giữa chiều rộng XHT và XHD trừ cho 5 mm.
Hình 1.9. Độ rộng của XHT và XHD trên phim CBCT [27]
Nhiều nghiên cứu cũng đã cho thấy độ nhạy và đặc hiệu của phương pháp này khá cao [17], [38].
- Sử dụng vị trí của tâm cản trong chẩn đốn những sai lệch về kích thước ngang của xương
Kee joon Lee và cộng sự [9], [25] đã sử dụng vị trí của tâm cản để làm điểm mốc xác định kích thước ngang của cung răng, các tác giả cho rằng tâm cản là một điểm khá ổn định của răng trong xương hàm. Không giống như thân răng hoặc chân răng, tâm cản không dễ bị ảnh hưởng bởi chuyển động nghiêng đơn giản của một răng. Trên phim CBCT hình ảnh lát cắt khơng bị biến dạng có thể được sử dụng hiệu quả để xác định vị trí các điểm tâm cản để đánh giá sự khác biệt ngang giữa chiều rộng XHT và XHD.
Họ cũng đưa ra chỉ số YTI (Yonsei transverse index) để chỉ ra sự chệnh lệch về kích thước ngang bình thường của XHT và XHD là -0,39 ± 1,87 mm.
Hiện nay, trong y văn vẫn chưa có một tiêu chuẩn vàng nào được đưa ra để chẩn đốn các sai lệch kích thước theo chiều ngang của xương. Các bác sĩ có thể dựa vào các triệu chứng lâm sàng và những hình ảnh trên phim X quang để đưa ra các chẩn đốn chính xác nhất.
1.4. ĐIỀU TRỊ HẸP CHIỀU NGANG XƯƠNG HÀM TRÊN
Khi bệnh nhân được chẩn đoán là hẹp chiều ngang XHT, mục tiêu điều trị là tái lập lại sự hài hịa kích thước ngang giữa XHT và XHD. Quyết định này chủ yếu dựa vào giai đoạn phát triển của bệnh nhân. Với trẻ em đang trong giai đoạn tăng trưởng, có thể sử dụng các khí cụ nong hàm nhanh hoặc nong hàm chậm. Người trưởng thành với hàm trên hẹp thường sẽ được điều trị dưới sự hỗ trợ của phẫu thuật cắt, mở rộng XHT, hoặc phẫu thuật cắt đoạn xương theo đường Le Fort I đi kèm với khí cụ nong hàm nhanh [7], [39]. Gần đây các tác giả đã kết hợp minivis với khí cụ nong nhanh Hyrax để tăng hiệu quả và giảm các tác dụng không mong muốn của phương pháp nong nhanh truyền thống. Việc đánh giá kết quả của từng phương pháp đang là chủ đề được nghiên cứu tích cực hiện nay, phim sọ mặt thẳng là một cơng cụ thường được sử dụng trước đó, và hiện nay một số tác giả nghiên cứu dựa trên phim chụp CBCT [40], [41], [42], [43].
1.4.1. Các phương pháp điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên
1.4.1.1. Phương pháp nong hàm nhanh (RPE)
Phương pháp này được giới thiệu bởi Emerson C. Angell năm 1860 tại New York. Ơng đã đặt một khí cụ nong rộng giữa hai răng hàm nhỏ ở một bé gái 14,5 tuổi, khí cụ nong rộng được kích hoạt trên cung răng ¼ inch trong hai tuần. Nhưng tại thời điểm đó chưa có máy chụp X quang vì tia X chưa được phát hiện.
Hình 1.10. Khí cụ nong nhanh của Angell
Quy trình này được thực hiện rất thành cơng sau đó bởi nhiều tác giả khác nhau. Năm 1961, Andrew Hass đã báo cáo một nghiên cứu dựa trên kết quả điều trị đối với 45 bệnh nhân được nong rộng khớp khẩu cái. Hass đã từng thử nghiệm kỹ thuật RPE trên lợn và thấy cung răng hàm dưới mở rộng để đáp ứng với các lực chỉnh hình từ RPE [28]. Sau đó Wert [44] cũng đã khẳng định lợi ích của việc mở rộng cung răng trong việc cải thiện hệ thống đường thở ở những bệnh nhân phì đại hệ thống hạnh nhân, tuy nhiên tác giả cũng thấy rằng việc mở rộng này xảy ra ở khu vực phía trước nhiều hơn phía sau. Beiderman đã phát triển những ý tưởng của Hass bằng cách sử dụng những neo chặn trên răng để mở rộng XHT trong điều trị khớp cắn hạng III Angle [2].
Những nghiên cứu tiếp sau này của Hass về sự ổn định của việc nong hàm cho thấy nếu mở rộng kích thước cung răng hàm trên 9-12 mm, hàm dưới 4-5 mm tại vị trí ngang răng nanh thì có thể đạt kết quả ổn định [2]. Cho đến nay khí cụ nong rộng khởi đầu của Angell vẫn còn đang tiếp tục được nghiên cứu và phát triển hơn nữa.
Ảnh hưởng của nong nhanh lên các cấu trúc lân cận
Ảnh hưởng tới XHT: hướng ngang
Nhìn từ mặt phẳng nhai, hai nửa của XHT bị tách sang hai bên không theo hướng song song, nghiêng sang phía bên với trục xoay gần khớp XHT- trán [2].
Để tách khớp khẩu cái với khí cụ nong hàm nhanh cần áp dụng một lực tương đương từ 4-9 kg. Ốc nong được kích hoạt hàng ngày và lực được truyền từ ốc nong qua các cấu trúc neo chặn (răng, vòm miệng…) tới khớp khẩu cái và nền sọ. Khớp sẽ được mở khi tải lực tạo ra bởi ốc nong vượt quá sức kháng lại của các cấu trúc XHT. Tuy nhiên, việc giảm tải không theo sau một xu hướng tuyến tính. Từ 30% đến 50% tải lực bị mất đi trong vòng 15 phút đầu tiên và 50-70% cuối cùng tồn tại trong 24 giờ sau đó [6].
Việc mở đường khớp hàm trên khơng song song ở phía trước và mặt khớp cắn. Ở mặt phẳng đứng ngang, nó có hình tam giác, với đỉnh ở ngang mức khớp