Nam Nữ Tổng p
Có mở
Mở hồn tồn hai bên 3 9 12
0,709
Mở 1 bên phải 3 5 8
Mở 1 bên trái 2 3 5
Không mở 4 7 11
Nhận xét: Tổng số bệnh nhân nữ có dấu hiệu mở khớp ở nữ là 17, ở nam là 8,
tuy nhiên sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
11
25
Vị trí (mm) n Mean ± SD Max Min
Phải 20 1,24 ± 0,88 3,5 0
Trái 17 1,15 ± 0,83 2,7 0
Nhận xét: Độ rộng trung bình của khớp chân bướm khẩu cái sau nong hàm
bên phải là 1,24 mm, bên trái là 1,15 mm.
Bảng 3.35. Sự dịch chuyển ra trước của mỏm chân bướm trên lát cắt ngang qua TMD (mm)
Thời
điểm n Mean ± SD Max Min
KC điểm trước nhất hố chân bướm-P tới
MPĐN T0 36 13,31 ± 1,52 16,1 9,6 T1 36 13,51 ± 1,10 16,2 11,5 T2 36 13,43 ± 1,29 16,0 10,9 T1-T0 36 0,20 ± -0,42 T2-T1 36 -0,08 ± 0,19 KC điểm trước nhất hố
chân bướm-T tới MPĐN T0 36 13,33 ± 1,34 17,2 10,9 T1 36 13,42 ± 1,48 18,7 9,9 T2 36 13,08 ± 1,74 18,5 8,8 T1-T0 36 0,09 ± 0,14 T2-T1 36 -0,34 ± 0,26
Nhận xét: Xương hàm trên có dịch chuyển ra trước tại thời điểm ngừng nong
hàm, tuy nhiên mức độ dịch chuyển là 0,2 mm ở bên phải và 0,09 mm ở bên trái. Sau 6 tháng duy trì, sự dịch chuyển này có giảm đi ở mức rất nhỏ 0,08 mm bên phải và 0,34 mm bên trái.
n Mean ± SD Max Min p
Lát cắt qua TMD (mm)
KC điểm trước nhất hố chân bướm-P tới
MPDG T0 36 17,47 ± 1,47 20,1 13,6 0,000 T1 36 18,25 ± 1,27 21,1 16,2 T2 36 18,03 ± 1,29 20,6 15,5 T1-T0 0,78 ± -0,2 T2-T1 -0,22 ± 0,02 KC điểm trước nhất hố chân bướm-T tới
MPDG T0 36 17,33 ± 1,34 21,2 14,9 0,000 T1 36 18,12 ± 1,69 23,7 13,9 T2 36 18,08 ± 1,74 23,5 13,8 T1-T0 0,79 ± 0,35 T2-T1 -0,04 ± 0,05 Lát cắt qua TMT (mm)
KC điểm trước giữa mỏm chân bướm-P tới
MPDG T0 36 13,05 ± 1,54 16,4 11,1 0,000 T1 36 13,46 ± 1,61 17,4 11,0 T2 36 13,33 ± 1,44 16,2 10,3 T1-T0 0,41 ± 0,07 T2-T1 -0,13 ± -0,17
KC điểm trước giữa mỏm chân bướm-T tới
MPDG T0 36 13,45 ± 1,31 16,0 10,7 0,000 T1 36 13,91 ± 1,53 17,3 11,5 T2 36 13,85 ± 1,52 16,6 11,3 T1-T0 0,46 ± 0,22 T2-T1 -0,06 ± -0,01
Nhận xét: Trên lát cắt TMD, mức độ dịch chuyển sang bên của mỏm chân
bướm phải ở thời điểm T1 là 0,78 mm, trái là 0,79 mm, tại thời điểm T2 các giá trị này điều giảm nhẹ so với thời điểm T1.Trên lát cắt TMT, mức độ dịch chuyển sang bên của mỏm chân bướm phải ở thời điểm T1 là 0,41 mm, trái là 0,46 mm, tại thời điểm T2 các giá trị này điều giảm nhẹ so với thời điểm T1.
khớp gò má-trán
n T0 T1 T2 p
Mean SD Mean SD Mean SD
Khoảng cách (mm) Cung gò má trên 36 101,51 5,09 101,78 5,28 101,70 5,22 0,000 Cung gò má dưới 36 93,14 5,10 96,80 5,41 96,72 5,51 0,000 Góc (o) Gị má-trán P 36 77,56 12,52 79,67 4,01 79,12 6,63 0,312 Gò má-trán T 36 81,09 4,22 81,64 4,51 81,44 4,66 0,000 Gò má-XHT P 36 103,33 10,95 107,31 9,15 107,36 9,01 0,000 Gò má-XHT T 36 102,90 5,75 102,06 16,42 104,69 5,88 0,000
Nhận xét: Khoảng cách cung gị má trên khơng có sự thay thổi rõ rệt ở 3 thời
điểm T0,T1,T2, khoảng cách cung gò má dưới tăng 3,66 mm ở thời điểm T0, ở thời điểm T2 giá trị này khơng thay đổi nhiều so với T1.
Góc gị má-trán tăng 2,11o ở bên phải ở T1 và giảm nhẹ ở thời điểm T2, góc gị má-trán trái khơng thay đổi rõ rệt ở các thời điểm T1,T2. Góc gị má- XHT phải tăng 3,98o ở T1 và gần như giữ ngun giá trị này ở T2, góc gị má- XHT trái giảm 0,84o ở T1 và tăng 2,63o ở thời điểm T2.
ngừng nong hàm và sau 6 tháng duy trì
Thơng số (o)
T0 T1 T2 p
Mean SD Mean SD Mean SD
Chiều đứng Trục mặt 88,86 2,75 88,88 3,27 88,85 3,27 0,000 LFH 44,43 2,91 44,54 3,65 44,73 3,38 0,000 MPA 23,05 5,25 22,79 5,99 23,27 5,88 0,000 PPA 0,15 3,43 0,65 2,11 0,68 1,93 0.051 Góc trục Y 66,04 2,97 65,93 3,21 66,28 2,99 0,000 PP-MP 22,48 5,87 22,24 6,22 22,19 5,88 0,000 Chiều trước- sau FH-NA 88,22 3,27 88,20 2,94 88,42 2,89 0,000 A-Po (mm) 1,57 3,14 1,83 3,45 2,10 3,12 0,000 SNA 84,15 3,88 84,61 3,90 83,86 3,28 0,000 SNB 82,44 4,32 82,50 3,83 82,56 4,26 0,000 ANB 1,62 2,73 2,04 2,83 1,88 2,68 0,000
Nhận xét: Các chỉ số đánh giá tương quan xương theo chiều đứng và chiều
trước sau trên phim sọ nghiêng tại các thời điểm T0, T1, T2 có sự chênh lệch nhau, tuy nhiên mức độ chênh lệch là rất nhỏ.
Kết quả điều trị Tốt Trung bình Kém Tổng
n 34 2 0 36
% 94,4 5,6 0 100
Nhận xét: Trong số 36 bệnh nhân nghiên cứu có 2 bệnh nhân có kết quả điều
trị ở mức trung bình, cịn 34 bệnh nhân cịn có kết quả điều trị tốt.
Bảng 3.40. Mối liên hệ giữa kết quả điều trị và tuổi bệnh nhân
Nhóm tuổi Tốt Trung bình Kém Tổng
<18 20 2 - 22
≥ 18 14 0 - 14
Nhận xét: Nhóm tuổi dưới <18 có nhiều bệnh nhân có kết quả điều trị tốt hơn
nhóm ≥18 tuổi, tuy nhiên lại có 2 bệnh nhân có kết quả điều trị ở mức trung bình.
Bảng 3.41. Mối liên hệ giữa kết quả điều trị và độ trưởng thành CSC
CS Tốt Trung bình Kém Tổng
4 06 1 - 07
5 15 1 - 16
6 13 0 - 13
Nhận xét: Các bệnh nhân có kết quả điều trị ở mức trung bình nằm trong
Tốt Trung bình Kém Tổng
C 5 0 0 5
D 17 1 0 18
E 12 1 0 13
Nhận xét: Các bệnh nhân có kết quả điều trị ở mức trung bình nằm trong
nhóm có mức độ trưởng thành khớp khẩu cái ở nhóm D, E. Khơng có bệnh nhân nào có kết quả điều trị kém.
4.1. Đặc điểm lâm sàng và Xquang
4.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 36 bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT, độ tuổi trung bình là 20,14 tuổi. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất của nhóm nghiên cứu là 14 tuổi và bệnh nhân lớn tuổi nhất là 50 tuổi. Đa số các bệnh nhân tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 16-18 tuổi. Đây là nhóm tuổi có nhu cầu chỉnh nha cao trong xã hội. Trong nhóm nghiên cứu có 24 bệnh nhân nữ và 12 bệnh nhân nam.
Các bệnh nhân đều có đặc điểm chung là đều ở giai đoạn ngừng tăng trưởng, với phân loại độ trưởng thành của cột sống cổ từ giai đoạn 4 trở đi theo phân loại của Baccetti [3], [79].
Minivis hỗ trợ nong hàm đã trở thành một sự lựa chọn điều trị hẹp kích thước ngang XHT cho các bệnh nhân ngừng tăng trưởng trong những năm gần đây. Tuy nhiên những thông tin về hiệu quả thực sự của phương pháp này trong y văn vẫn còn hạn chế. Một số nghiên cứu cũng đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả điều trị của MARPE trên những bệnh nhân dựa theo năm tuổi của bệnh nhân tuy nhiên khơng có những thơng tin liên quan tới tuổi xương hay mức độ trưởng thành của khớp khẩu cái. Tuổi tính theo năm khơng phải là những dấu hiệu chính xác để dự đốn mức độ trưởng thành của xương cũng như sự trưởng thành của khớp khẩu cái. Một số tác giả cho rằng sự hợp nhất của khớp khẩu cái diễn ra từ tuổi 15 đến 19 [54], [80], [81], [82], các tác giả khác lại báo cáo rằng có chưa thực sự có sự đan xen chặt chẽ giữa hai nửa khớp này ở tuổi 32, 54 và 71. Những thông tin về mô học cho rằng những
những cầu xương gắn kết hai nửa XHT với nhau [3], [83]. Trong những nghiên cứu gần đây bởi Jang và cs [84], cho rằng sự trưởng thành của cột sống cổ liên quan chặt chẽ với sự trưởng thành của khớp khẩu cái trên phim CBCT. Sự trưởng thành của đốt sống cổ, được đánh giá bằng phương pháp CVM, đã được coi là chỉ thị sinh học đáng tin cậy cho sự trưởng thành của bộ xương. Đỉnh tăng trưởng thường xuất hiện giữa giai đoạn CS 3 và CS 4 [3], [85]. Các nhà nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc nong rộng XHT diễn ra sau giai đoạn đỉnh tăng trưởng thường dẫn đến sự mở rộng răng và XOR nhiều hơn mở rộng xương.
Với sự ứng dụng ngày càng phổ biến, phim CBCT đã trở thành một phương tiện hữu hiệu trong chỉnh hình răng mặt để giúp chẩn đốn, lập kế hoạch điều trị, theo dõi kết quả điều trị với những hình ảnh rõ nét, chính xác và rất chi tiết [37].
4.1.2. Một số biểu hiện lâm sàng
Về đặc điểm khớp cắn theo Angle, kết quả nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân có biểu hiện khớp cắn loại II và loại III (Bảng 3.1). Hẹp chiều ngang xương hàm trên có thể biểu hiện ở cả ba loại khớp cắn, tuy nhiên trong nhiên cứu gặp các bệnh nhân có biểu hiện sai lệch khớp cắn theo chiều ngang kết hợp với chiều trước sau là nhiều nhất. Nghiên cứu của Bushra và cộng sự (2021) [12], lại cho thấy khớp cắn loại I chiếm 40,8 %, loại II chiếm 26,5% và loại III chiếm 32,6%.
Cắn chéo là một trong các triệu chứng chỉ điểm cho hẹp chiều ngang XHT [85], trong nghiên cứu này cho thấy có 21 (58,3%) bệnh nhân có biểu hiện cắn chéo hai bên, 5 bệnh nhân có biểu hiện cắn chéo 1 bên (11,1%). Kết
thấy có 9 bệnh nhân cắn chéo 1 bên, 7 bệnh nhân cắn chéo hai bên và 8 bệnh nhân khơng có biểu hiện cắn chéo trên lâm sàng.
Hẹp chiều ngang XHT thường dẫn tới cắn chéo, tuy nhiên trong một số trường hợp răng có sự bù trừ bằng cách các nhóm răng sau hàm trên nghiêng trục răng q mức ra phía tiền đình, các nhóm răng sau hàm dưới nghiêng hơn về phía lưỡi, đảm bảo sự tiếp khớp giữa hai nhóm răng hàm trên dưới. Như vậy khi thăm khám khớp cắn bệnh nhân cần chú ý tới đường cong Wilson. Vì trong những trường hợp như vậy đường cong Wilson sẽ lõm quá mức so với bình thường do các răng sau hàm trên nghiêng ngoài quá mức dẫn đến sự trồi của các múi trong răng hàm. Trong nghiên cứu này có 10 bệnh nhân (30,6%) khơng có biểu hiện cắn chéo trên lâm sàng (Bảng 3.2).
Ngoài ra một số triệu chứng khác cũng thường gặp ở bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT đó là chen chúc răng (45,71%), răng ngầm (19,94%), nụ cười hẹp (91,67%), cung răng hình chữ hẹp chữ V (47,22%) (Bảng 3.3). Các kết quả của một số tác giả khác cũng cho những kết luận tương tự [12], [23].
4.1.3. Độ rộng cung răng hàm trên và hàm dưới trên mẫu hàm
Độ rộng cung răng là một thơng số quan trọng để chẩn đốn và theo dõi điều trị hẹp chiều ngang XHT.
Theo Handelman và cộng sự [34] đo trên người trưởng thành thấy rằng: chiều rộng cung răng hàm trên tại vị trí răng hàm lớn thứ nhất là 34,3±2,8 mm, tại vị trí răng hàm nhỏ thứ nhất là 26,8±2,3 mm. Chiều rộng cung răng hàm dưới là 32,4±2,9 mm tại răng hàm lớn thứ nhất và 25,1±2,8 mm tại vị trí răng hàm nhỏ thứ nhất. Handelman đã đưa ra tỷ số 34/27 để làm tham số trong những trường hợp có nong rộng hàm trên. Và nghiên cứu trên 31 bệnh
hơn 3-4 mm so với nhóm chứng.
Dù lấy điểm tham chiều để đo đạc tại vị trí nào thì kích thước cung răng ở bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT đa số cũng cho thấy giá trị nhỏ hơn so với bệnh nhân có khớp cắn bình thường ở cùng lứa tuổi. Theo Bishara [4] bình thường cung răng trên phủ ngồi cung răng dưới 1,6 mm ở nam và 1,2 mm ở nữ. Nhưng do có sự bất tương quan hai hàm mà cung răng hàm trên lồng vào trong cung răng hàm dưới, tùy vào mức độ và nguyên nhân mà cho nhiều dạng cắn chéo răng sau khác nhau. Nghiên cứu của Waeil Batwa [87] thấy rằng nhóm bệnh nhân hẹp chiều ngang có biểu hiện cắn chéo có kích thước ngang cung răng nhỏ hơn nhóm khơng biểu hiện cắn chéo. Cụ thể với kích thước ngang cung răng tại vị trí răng nanh, nhóm khơng cắn chéo có kích thước là 38,37 mm so với 31,96 mm của nhóm có cắn chéo, tại vị trí răng hàm nhỏ thứ nhất là 45,55 mm so với 38,28, và tại vị trí răng HL1 là 56,28 mm so với 49,51 mm. Tất cả sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Nguyễn Thị Thu Phương [24] nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT cho thấy rằng, độ rộng giữa hai răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới lớn hơn so với hàm trên trung bình khoảng 1,96 mm (ở nhóm tuổi 6-12) và 2,97 mm (ở nhóm tuổi 13-16), trường hợp tối đa là 4,62 mm gặp ở trường hợp cắn chéo toàn bộ. Độ rộng giữa hai răng HN1 hàm dưới lớn hơn so với hàm trên trung bình khoảng 2,88 mm (ở nhóm 6-12 tuổi) và 1,45 mm (ở nhóm tuổi 13-16) trường hợp tối đa là 6,41 mm gặp ở trường hợp răng HN1 hàm trên cắn chéo trong hoàn toàn.
Kết quả nghiên cứu này cho thấy độ rộng trung bình của cung răng trên tại các vị trí răng nanh là 33,13 mm, răng hàm nhỏ thứ nhất 41,3mm, răng
4.1.4. Một số thông số trên phim sọ nghiêng trước điều trị
Về một số đặc điểm trên phim sọ nghiêng ở nhóm bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT, nghiên cứu này cho thấy đa số các giá trị đánh giá chiều đứng của xương như góc trục mặt, chiều cao tầng mặt dưới, góc mặt phẳng hàm dưới, góc mặt phẳng khẩu cái, góc trục Y, góc mặt phẳng hàm trên và hàm dưới ở thời điểm ban đầu (T0) đều nhỏ hơn so với giá trị trung bình được các tác giả đưa ra (Bảng 3.7). Điều này có thể được giải thích là các bệnh nhân trong nghiên cứu là những bệnh nhân có những vấn đề sai lệch về xương nên các thông số không thể đạt chuẩn như các giá trị bình thường.
Các thơng số đánh giá theo chiều trước sau như độ nhô của mặt, độ nhô XHT, độ nhô XHD, tương quan của XHT so với nền sọ, tương quan của XHD so với nền sọ, tương quan giữa hai hàm trên và dưới, cũng đều khơng khác biệt nhiều so với giá trị trung bình (Bảng 3.8 ).
4.1.5. Một số thông số trên phim CBCT trước điều trị
Nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp chiều ngang XHT (tiêu chuẩn Penn CBCT analysis của Ryan K. Tamburrino [27] đưa ra năm 2010, đến nay được sử dụng nhiều bởi Mỹ và các nước châu Âu do độ chính xác, độ lặp lại cao trong q trình sử dụng [12], [17], [35], [41].
Theo tiêu chuẩn đó sự tương quan về kích thức ngang giữa hàm trên và hàm dưới được đưa ra là: kích thước XHT hơn kích thước XHD là 5 mm, thực tế nhóm bệnh nhân hẹp chiều ngang trong nghiên cứu có kích thước chiều ngang trung bình của XHT là 61,55 mm, kích thước trung bình chiều ngang XHD là 59,78 mm, sự chênh lệch trung bình là 1,7 mm (Bảng 3.10).
(Bảng 3.11). Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của Ngan (2018) [53] cho thấy rằng độ nghiêng của răng HL1 hàm trên bên phải là 94,82 ± 5,94o , bên trái là 98,21 ± 3,86o với cùng phương pháp đo như nhau. Phương pháp này sử dụng mặt phẳng tham chiếu là mặt phẳng khẩu cái (đi qua hai điểm gai mũi trước và gai mũi sau và vng góc với mặt phẳng dọc giữa).
Cách xác định độ nghiêng của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên trong nghiên cứu khác so với một số tác giả khác như: Ney Paredes sử dụng góc nghiêng của răng so với đường thẳng tham chiếu là đường thẳng nối hai khớp gị má trán hai bên (như hình 4.1), kết quả cho thấy sự nghiêng của răng sau khi nong hàm là rất nhỏ chỉ là 2,92o ở bên phải và 3,07o ở bên trái.
Hình 4.1. Cách tính độ nghiêng của răng sau khi nong hàm theo nghiên cứu của Ney [41]
Về độ nghiêng của XOR hàm trên so với mặt phẳng khẩu cái, kết quả nghiên cứu này cho thấy, bên phải là 104,94 ± 7,95o, bên trái là 110,36 ±
4.2. Đánh giá hiệu quả của nong hàm nhanh có hỗ trợ của minivis