1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
- Tuổi bệnh nhân: Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có tuổi trung bình là 37,42 ± 12,82 với bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 16 tuổi và lớn tuổi nhất là 68 tuổi. Độ tuổi này là thường gặp nhất của nhóm các bênh nhân bệnh mô liên kết khác. Chưa có nghiên cứu nào đánh giá tuổi mắc bênh của bệnh mô liên kết hỗn hợp, nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các bệnh mô liên kết khác. Theo một số tác giả trong thì tỷ lệ SLE chiếm cao nhất ở độ tuổi này như Nguyễn Công Chiến
và Phan Quang Đoàn độ tuổi trung bình là 29,94±11,28 và bệnh nhân nhỏ nhất là 11 và lớn tuổi nhất là 69 [2], hay Nguyễn Văn Đĩnh và Phan Quang Đoàn [4] độ tuổi trung bình là 30,18±9,65 với bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 16 tuổi và lớn tuổi nhất là 50 tuổi. Theo các tác giả Rus, V; Maury, EE và Hochberg, MC, tuổi trung bình mắc bệnh của phụ nữ da trắng là 37 đến 50 tuổi và đàn ông da trằng từ 50-59 tuổi. Trong khi đó người da đen, phụ nữ mắc trung bình trong độ tuổi từ 15 – 44 và đàn ông từ 45 – 64 tuổi[51] Các kết quả cho thấy rằng thời kỳ sinh đẻ là thời kỳ các bệnh mô liên kết hoạt động bệnh mạnh nhất, có nhiều đề xuất rằng vấn đề hormon liên quan đến quá trình sinh bệnh của bệnh mô liên kết khác như SLE, một nghiên cứu của tổ chức Health Nursing cho thấy: Những phụ nữ có kinh nguyệt sớm, dùng thuốc tránh thai hay điều trị nội tiết tố thay thế sau mãn kinh gây tăng nguy cơ mắc SLE rõ rệt từ 1,5 -2,1 lần [16]. Đó là gợi y để chúng ta xem xét với bệnh mô liên kết hỗn hợp.
- Tỷ lệ giới: Tổng số bệnh nhân được nghiên cứu là 45 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh mô liên kết hỗn hợp trong đó có 41 bệnh nhân nữ và 4 bệnh nhân nam. Tỷ lệ nam: nữ là 1:10 . Hiện chưa có nghiên cứu nào trong nước về bệnh mô liên kết hỗn hợp, kết quả của chúng tôi thấy phù hợp với các nghiên cứu khác trong nước về bệnh SLE về sự phân bố giới ở bệnh nhân lupus như kết quả của Đỗ Kháng Chiến (1988) là 94% nữ [1], Nguyễn Xuân Sơn (1995) 91,7% là nữ [9], Nguyễn Văn Đĩnh (2010) 91% là nữ. Kết quả của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với một số nghiên cứu nước ngoài như PJW Venables tỉ lệ nam: nữ là 1:9. Các kết quả nghiên cứu đều phù hợp vì đặc điểm bệnh mô liên kết thường gặp ở nữ nhiều hơn nam [3],[4],[6],[46], [62].
- Số năm mắc bệnh: Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán bệnh mô liên kết hỗn hợp gặp nhiều nhất ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh từ 1-5 năm là 53,3%, thấp nhất là nhóm mắc bệnh trên 10 năm với 2,2% số bệnh nhân. Ở Việt Nam, bệnh nhân thường đến viện khi bệnh biểu hiện nặng và do chưa phát triển một số xét nghiệm chẩn đoán và đặc tính của bệnh là diễn biến theo thời gian nên ban đầu bệnh nhân
có thể được chẩn đoán là một số bệnh mô liên kết khác như SLE, viêm khớp dạng thấy hay xơ cứng bì, việc theo dõi tiến triển bệnh cũng như thời gian biểu hiện các triệu chứng lâm sàng sau bao lâu là điều khó khăn. Nhìn chung số năm mắc bệnh cũng phù hợp với một số nghiên cứu về bệnh SLE của một số tác giả khác như Nguyễn Văn Đĩnh là 3,18±2,78 năm, Vi Thị Minh Hằng nhóm 1-5 năm chiếm 62,9% [4],[6]
- Tỷ lệ chẩn đoán ban đầu: Bệnh nhân bệnh mô liên kết hỗn hợp được chẩn đoán ban đầu với bệnh SLE chiếm tỷ lệ cao nhất là 53,3%; bệnh nhân được chẩn đoán bệnh mô liên kết hỗn hợp lần đầu tiên là 4,4%, đây là những bệnh nhân khởi phát bệnh trong 1-3 năm gần đây, nhờ sự phát triển của labo miễn dịch chúng ta đã tiếp cận được nhiều chẩn đoán hơn. Hơn nữa, do đặc tính của bệnh là diễn biến theo thời gian với các biểu hiện lâm sàng xuất hiện lần lượt theo thời gian và chồng chéo nhau nên tại thời điểm đầu của bệnh có thể phù hợp với chẩn đoán một bệnh mô liên kết khác.
1.2. Đặc điểm lâm sàng
- Theo bảng 3.4 có tỷ lệ bệnh nhân gặp đau khớp là 100% bệnh nhân; hội chứng Raynaud ( 93,3%), đau cơ (86,7%), dấu hiệu ghế dẩu là 53,3% trong khi các rối loạn chức năng thực quản là 33,3%, viêm các màng là 55,6%; kết quả này tương đối phù hợp với một số tác giả cũng như y văn trên thế giới [25],[35],[62]: PJW Venables (2006) đau khớp/ viêm khớp là 95%, hội chứng Raynaud là 85%, viêm cơ là 63%, rối loạn chức năng thực quản là 67%, viêm màng phổi, màng tim là 60%. Của Josephine Swanton (2005) nghiên cứu theo dõi nhiều năm hội chứng Raynaud là 89%, đau khớp là 85%, rối loạn chức năng thực quản là 47%, và các dấu hiệu này tăng dần tỷ lệ theo thời gian nghiên cứu. Đây là các triệu chứng thường gặp và thường là dấu hiệu trong giai đoạn sớm của bệnh.
- Các dấu hiệu hiếm gặp cũng chiếm tỷ lệ ít hơn: dấu hiệu gottron (8,9%), các triệu chứng thần kinh (26,7%); ban đỏ ở mặt (37,8%) tương tự với PJW Venables triệu chứng thần kinh là 10%, theo Josephine Swanton (2005) ban đỏ là 30%. Sưng phù bàn tay trong nghiên cứu của chúng tôi là (31,1%) có thể do bệnh nhân không được chẩn đoán trong giai đoạn đầu của bệnh nên một số triệu chứng không còn rõ ràng.
- Bệnh nhân được chẩn đoán trong nghiên cứu của chúng tôi đa số không được chẩn đoán ở giai đoạn đầu của bệnh vì một số ly do nêu trên, vì vậy triệu chứng khó thở tức ngực ( 88,9%) gặp nhiều hơn so với nghiên cứu của PJW Venables dấu hiệu về hô hấp 67%. Một dấu hiệu mà chúng tôi quan sát được là mất nếp nhăn da chiếm tỷ lệ khá cao 82,2%, nó liên quan đến mất tổ chức dưới da kết hợp với xơ cứng da vì vậy các biểu hiện xơ cứng không rõ ràng như trong xơ cứng bì.
1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
- Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ dương tính với kháng thể ANA (97,8%) và Anti-RNP70 (100%), như chúng ta đã biết kháng thể Anti-RNP70 đặc hiệu cho bệnh mô liên kết hỗn hợp 95-100%[22] [31] đặc biệt là với hiệu giá kháng thể cao có y nghĩa trong chẩn đoán rất lớn, nó liên quan đến mức độ biểu hiện bệnh. Kết quả này phù hợp với cơ chế bệnh sinh nêu ra có liên quan đến kháng thể Anti-RNP70.
- Một số bệnh nhân có dương tính với kháng thể khác Ds-DNA (42,2%), Scl- 70 (8,9%) kết quả tương đối phù hợp với một số nghiên cứu của Sharp, Alarcon Segvia và Kahn có ly giải các kháng thể này có thể xuất hiện thoáng qua trong quá trình diễn biến bệnh mô liên kết hỗn hợp, tỷ lệ gặp kháng thể kháng Ds-DNA là 20- 25% [27].
- Thay đổi về huyết học: các giá trị trung bình các chỉ số huyết học (Hồng cầu là 3.96 ± 0.81 , hemoglobin là 108.1 ± 20.78 , tiểu cầu là 246.7 ± 105.19 ) có sự
khác biệt so với giá trị lý thuyết với p ≤ 0,001. Kết quả phù hợp với một số nghiên cứu trên thế giới và y văn, các thay đổi về huyết học cũng thường gặp trong bệnh MCTD với 75% theo Pope J.E (2005) [32] [53] thiếu máu chủ yếu là thiếu máu mạn tính.
- Thay đổi chức năng thận: xét nghiệm Creatinine máu 82,4 ± 73,67 không có sự khác biệt so với giá trị bình thường với p> 0,05. Các chỉ số trong nước tiểu (Protein niệu là 1,35 ± 2,19; bạch cầu niệu là 26,11 ± 36, 52; hồng cầu niệu là 53,56 ± 81,47) thay đổi so với giá trị bình thường với p< 0,001. Tổn thương thận trong bệnh mô liên kết hỗn hợp gặp khoảng 10% theo PJW Venables (2006) hay 2% theo Josephine Swanton và tăng lên sau 5 năm là 11% [35] [62] Tổn thương thận gặp thường là tổn thương cầu thận màng kín đáo [53] [37], do điều kiện kỹ thuật của chúng ta chưa cho phép sinh thiết thận toàn bộ các bệnh nhân một cách an toàn do vậy không có đánh giá nghiên cứu về các tổn thương cụ thể, đánh giá sơ bộ trên lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa thông thường thì tổn thương thận ở bệnh nhân MCTD gặp ít và nếu gặp thì biểu hiện thường nhẹ hơn bệnh nhân SLE, tương tự với các nghiên cứu thế giới đánh giá tổn thương thận ở MCTD gặp ít hơn ở SLE dao động 10- 50%.
- Tỷ lệ tổn thương cơ: Trên lâm sàng tỷ lệ đau cơ chiếm khá cao với 86,7% với biểu hiện của yếu cơ gốc chi (dấu hiệu ghế đẩu) chiếm 53,3% và tổn thương cơ trên điện cơ là 71,7%, giá trị trung bình của GOT là 82,24 ± 139, 44, CK là 321,6 ± 502,3 đều lớn hơn với giá trị bình thường với p< 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của PJW Venables (2006) tổn thương viêm cơ là 63%, và Josephine Swanton (2005) viêm cơ chiếm 28% và tăng lên 51% sau 5 năm. Trên thực tế để chẩn đoán xác đinh viêm cơ cần làm sinh thiết cơ, nhưng khó có được chẩn đoán đầy đủ của viêm cơ. Theo đánh giá của Stephen Hall và đồng nghiệp với 24-25 bệnh nhân có đau cơ thì 72% có đau cơ, yếu cơ và tăng men cơ, kết quả điện cơ phù hợp với viêm cơ và 7 trong 8 bệnh nhân được sinh thiết cơ có viêm cơ [57]. Sharp và đồng nghiệp cũng kết luận gặp khoảng 72% viêm cơ ở bệnh
nhân MCTD, Alarcon- Segvia đánh giá trên 100 bệnh nhân có 55% có viêm cơ, Burdt và đồng nghiệp đánh giá trên 47 bệnh nhân có 51% có viêm cơ. Kết luận chung cho rằng tỷ lệ viêm cơ chiếm khoảng 50-70%. Như vậy dù chẩn đoán không đầy đủ nhưng dựa và các đặc điểm lâm sàng và tăng men cơ của bệnh nhân có thể đánh giá tỷ lệ tương đối đúng với các nghiên cứu khác.
Như vậy tổn thương các cơ quan trong nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài trên các nhóm chủng tộc khác nhau, tóm tắt trong bảng sau:
Nghiên cứu Tổn thương Haroon (India) N = 13 Burdt ( USA) N = 47 Gendi (UK) N = 39 Viêm khớp 11 (84,62%) 45 (96%) 31 (80%) Hc Raynaud 9 (69,23%) 45 (96%) 39 (100%) Xơ cứng 8 (61,54%) 23 (49%) 17 (44%) Viêm phổi kẽ 2 (15,38%) 31 (66%) 10 (26%) Viêm cơ 2 (15,38%) 24 (51%) 9 (23%)
Với các triệu chứng của viêm khớp và hội chứng Raynaud gặp phổ biến với tỷ lệ cao ở các nghiên cứu kể cả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho một kết quả tương tự.
- Một số chỉ số mỡ máu, bổ thể C3 C4, Ferritin... trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thay đổi có y nghĩa thống kê với p < 0,05 được giải thích có thể do đợt tiến triển của bệnh, bệnh ly tổn thương cầu thận hay rối loạn chuyển hóa kèm theo. Cần nghiên cứu thêm các chỉ số liên quan bệnh mô liên kết hỗn hợp.
2. TỔN THƯƠNG PHỔI VÀ TALĐMP VÀ MỘT SỐ THÔNG SỐ2.1. Tổn thương phổi và một số thông số liên quan 2.1. Tổn thương phổi và một số thông số liên quan
2.1.1. Một số đặc điểm tổn thương phổi trên lâm sàng và Xquang
Tổn thương phổi gặp nhiều ở bệnh nhân MCTD với các tổn thương thường gặp như viêm phổi kẽ, xơ phổi, tràn dịch màng phổi. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp có ho khan kèm theo tức ngực và khó thở liên quan đến cả tăng áp lực động mạch phổi, với các tổn thương tràn dịch màng phổi màng tim ở bệnh nhân MCTD hiếm khi gây ép tim hay khó thở nhiều cho bệnh nhân. Theo bảng 3.4 tỷ lệ gặp khó thở tức ngực là 88,9%; giảm thông khí phổi trên đánh giá lâm sàng là 60%; tỷ lệ có tràn dịch màng phổi màng tim tính chung là 55,6%. Như vậy các tổn thương phổi đánh giá trên lâm sàng gặp tỷ lệ khá cao, kết quả này phù hợp với nghiên cứu đánh giá của của một số tác giả nước ngoài Oscar-Danilo Ortega- Hernandez (2012) các tổn thương hô hấp chiếm 85% [46] bao gồm cả tăng áp lực động mạch phổi, theo PJW Venables(2006) các tổn thương phổi chiếm 67% [62], [25], các tổn thương chủ yếu bao gồm: viêm phổi kẽ, xơ kẽ phổi, tăng áp động mạch phổi, viêm màng phổi... Theo bảng 3.10 trên phim X-quang tim phổi thẳng có tỷ lệ tổn thương phổi kẽ là 53,3%, tổn thương tràn dịch màng phổi là 26,7% , trên CT Scanner ngực có tỷ lệ tổn thương phổi kẽ là 64,5%, tổn thương tràn dịch màng phổi là 29,0%. Cũng theo bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ tổn thương phổi, màng phổi trên CT Scanner cao hơn trên XQ tim phổi thẳng với p< 0,05. Tuy nhiên đây là nghiên cứu tổn thương chung, chúng tôi chưa có điều kiện chụp CT Scanner hàng loạt để đánh giá cả những bệnh nhân không có tổn thương lâm sàng hay trên XQ thường, nên đa số các bệnh nhân có phát hiện tổn thương trên phim XQ thường mới được chụp CT Scanner ngực nên không đánh giá được hết giá trị chẩn đoán của phương pháp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thu được cũng phù hợp với các tác giả nói trên. Chúng ta đã biết sự khác biệt về kết quả của phim X-quang tim phổi thẳng và
CT Scanner ngực bởi độ nhạy và đặc hiệu của viêm phổi kẽ trên phim CT là hơn rõ ràng, với giá trị chẩn đoán lên tới 90% [6],[25],[28]
So với các bệnh tự miễn khác thì SLE có tỷ lệ tổn thương viêm màng phổi nhiều hơn 45-60% theo B. Crestani (2005) [19],[21] hay theo Vi Thị Minh Hằng (2007) tổn thương màng phổi chiếm 30% [6]. Theo đánh giá các thể thấy tổn thương màng phổi gặp ở bệnh nhân bệnh mô liên kết hỗn hợp thường có tỷ lệ tràn dịch màng phổi ít, hiếm khi có tràn dịch màng phổi nhiều. Tỷ lệ tổn thương có giao động do nhiều yếu tố ảnh hưởng, với bệnh mô liên kết hỗn hợp có thể do thời điểm nghiên cứu bệnh nhân không phải thời điểm khởi phát bệnh nên tỷ lệ gặp tổn thương màng phổi có thể ít hơn. Cũng như trong SLE hay các bệnh tự miễn khác, sự khác nhau giữa các tác giả còn liên quan đến sự khác biệt của chủng tộc của đối tượng nghiên cứu [30],[39],[59].
2.1.2. Chỉ số về chức năng thông khí phổi
Có 24 bệnh nhân được đo chức năng thông khí phổi trong nghiên cứu của chúng tôi, đây đều là những bệnh nhân có tổn thương phổi kẽ. Kết quả trong bảng 3.15 cho thấy chỉ số FVC gặp ở mức độ giảm nhẹ là 47,8% và giảm nhiều là 52,2% , không có trường hợp nào có chỉ số ở giới hạn bình thường. Giảm chỉ số về thể tích phổi gặp trong hội chứng rối loạn thông khí hạn chế, trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết các bệnh nhân có tổn thương phổi kẽ đều đã có giảm thể tích phổi, dù do điều kiện chúng ta chưa làm được xét nghiệm TLC (Dung tích khí toàn phổi) để đánh giá chính xác hội chứng rối loạn thông khí hạn chế nhưng kết quả chúng tôi thu được cũng có giá trị tiên lượng cho bệnh nhân. Theo các nghiên cứu của T. M. Aalokken và đồng nghiệp [39],[58] tỷ lệ gặp hạn chế thông khí phổi là 30% nhưng nghiên cứu cho thấy không có sự liên quan giữa tổn thương phổi kẽ đánh giá trên CT Scanner và chức năng thông khí phổi. Có sự khác biệt đó có nhiều ly do như do lựa chọn bệnh nhân, nghiên cứu của chúng tôi đa phần bệnh nhân được chẩn đoán đều có quá trình bệnh lâu dài trước đó không được chẩn đoán và điều trị đúng, đây là những bệnh nhân nằm viện có nhiều triệu chứng cấp nặng nề và đặc biệt có tăng
áp lực động mạch phổi nên làm ảnh hưởng đến thực hành và kết quả của chức năng thông khí phổi. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các chỉ số FEV1, FEV1/FVC là các chỉ số lưu lượng thở, bất thường các chỉ số này cho phép đánh giá tình trạng tắc nghẽn phế quản. Tình trạng tắc nghẽn ít gặp trong các bệnh mô liên kết nói chung. Ngoài tình trạng tổn thương viêm phổi kẽ, tổn thương màng phổi bệnh nhân có thể phổi hợp nhiều tổn thương khác như viêm các đường phế quản, tổn thương đường hô hấp có thể gây nên tình trạng tắc nghẽn, tuy nhiên cũng chưa có nghiên cứu nào đánh giá tình trạng tắc nghẽn này một cách