Chỉ số G5 (< 15) G4 (15-29) G3 (30-59) G1+G2 (≥ 60) D. Sa J (2017) [29] ScysC (mg/L) 4,69 (3,59 - 5,49) 2,69 (3,31 - 3,14) 1,93 (1,75 - 2,38) 1,34 (1,18 - 1,63) Scr (mg/dL) 7,25 (5,76 - 11,08) 2,92 (2,48 - 3,55) 1,68 (1,41 - 2,02) 1,01 (0,88 - 1,13) Chỉ số G5 (< 15) G4 (15-29) G3 (30-59) G2 (60-89) Chúng tôi (2022) ScysC (mg/L) 4,7 ± 0,7 3,0 ± 0,5 1,9 ± 0,5 1,1 ± 0,2 Scr (mg/dL) 5,5 ± 2,3 2,1 ± 0,6 1,3 ± 0,3 1,0 ± 0,3
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nồng độ cystatin C và nồng độ creatinine huyết thanh tăng dần theo các giai đoạn nặng của bệnh thận mạn. Tuy nhiên, mối liên quan giữa nồng độ cystatin C và nồng độ creatinine trong huyết thanh với độ lọc cầu thận eGFR có sự khác biệt đáng chú ý. Nồng độ cystatin C huyết thanh tăng cao rõ rệt từ giai đoạn G3 theo bảng phân loại KDIGO 2021. Tuy nhiên, khác với cystatin C, nồng độ creatinine huyết thanh chỉ tăng cao rõ ở 2 giai đoạn cuối bệnh thận mạn (giai đoạn G4 và G5 theo bảng phân loại KDIGO 2021). Nghiên cứu của tác giả D. Sa J (2017) cũng cho thấy sự tương đồng như trên. Cả nồng độ cystatin C và creatinine trong huyết thanh đều tăng có ý nghĩa thống kê theo các giai đoạn của KDIGO 2021 ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn tính do ĐTĐ (p < 0,001) [29]. Trên những bệnh nhân bệnh thận mạn với eGFR ≥ 60 mL/phút/1,73 m2, giá trị trung vị của nồng độ creatinine huyết thanh (1,01 mg/dL) vẫn còn nằm trong ngưỡng bình thường, trong khi giá trị trung vị của nồng độ cystatin C huyết thanh (1,34 mg/L) đã vượt qua giới hạn tham chiếu.
Khi độ lọc cầu thận eGFR giảm theo các giai đoạn tiến triển của bệnh thận mạn (giảm chức năng lọc của các cầu thận), nồng độ cystatin C và creatinine huyết thanh đều tăng dần qua các giai đoạn. Tuy nhiên, nồng độ cystatin C huyết thanh tăng sớm hơn so với nồng độ creatinine huyết thanh ở các giai đoạn khởi đầu của bệnh thận mạn (eGFR ≥ 60 mL/phút/1,73 m2). Tác giả Hojs R (2006) cũng báo cáo sự tương quan cao hơn giữa nồng độ cystatin C huyết thanh với độ lọc cầu thận eGFR (r = -0,792, p < 0,05) khi so sánh với sự tương quan của nồng độ creatinine huyết thanh (r = -0,666, p < 0,05) [46]. Một nghiên cứu khác được thực hiện bởi tác giả Dhupper (2015) cũng ghi nhận sự tương quan có ý nghĩa ở mức độ chặt chẽ hơn giữa nồng độ cystatin C huyết thanh với độ lọc cầu thận eGFR (r = -0,877; p < 0,001) khi so sánh với sự tương quan của nồng độ creatinine huyết thanh (r = -0,777; p < 0,001) [34].
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Lệ (2007) trên các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cũng cho thấy nồng độ cystatin C huyết thanh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán suy giảm độ lọc cầu thận, cao hơn so với dấu ấn đánh giá chức năng thận truyền thống là creatinine [5]. Tác giả Suzuki và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 352 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cũng ghi nhận nồng độ cystatin C huyết thanh có độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong AUC-ROC cao hơn so với nồng độ creatinine huyết thanh trong chẩn đoán bệnh thận mạn ở tất cả các giai đoạn theo eGFR [72].
Như vậy, nồng độ cystatin C huyết thanh có ưu thế nổi bật hơn so với creatinine trong đánh giá chức năng thận trên các bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và cũng đã được đưa vào khuyến nghị chính thức của KDIGO 2021. Chúng tôi quyết định chọn lựa cystatin C huyết thanh cho nghiên cứu để đảm bảo độ chính xác và tin cậy về mặt khoa học. Trong thời điểm hiện nay, tại Việt Nam nhiều quốc gia khác, việc sử dụng cystatin C trong đánh giá chức năng thận trên lâm sàng vẫn còn giới hạn, dẫn đến việc triển khai nghiên cứu có sử dụng xét nghiệm cyatatin C gặp nhiều khó khăn. Do đó, đây chính là điểm mới và là điểm mạnh trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác về mối liên quan giữa khoảng trống GG và bệnh thận ĐTĐ đã công bố trên thế giới.
4.1.3. Chênh lệch giữa 2 cơng thức CKD-EPI-Scr-ScysC và CKD-EPI-Scr
Khi phân tích sâu hơn dựa trên các cơng thức tính độ lọc cầu thận eGFR, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ bệnh nhân bước vào giai đoạn muộn của bệnh thận mạn (với eGFR < 60 mL/phút/1,73m2) đã tăng thêm 6 trường hợp khi sử dụng cơng thức ước đốn eGFR dựa vào cả 2 nồng độ cystatin C và creatinine huyết thanh (công thức CKD-EPI-Scr-ScysC) so với khi sử dụng công thức chỉ dựa đơn thuần vào nồng độ creatinine huyết thanh (công thức CKD-EPI-Scr). Phát hiện này cho thấy việc dùng cơng thức ước đốn độ lọc cầu thận eGFR kết hợp
nồng độ cystatin C và creatinine huyết thanh (cơng thức CKD-EPI-Scr-ScysC) có thể giúp tránh được tình trạng bỏ sót chẩn đốn. Mặc dù cả 3 cơng thức ước đoán độ lọc cầu thận eGFR là MDRD, CKD-EPI-Scr và CKD-EPI-Scr-ScysC đều được KDIGO 2021 khuyến nghị, tuy nhiên cơng thức phối hợp CKD-EPI- Scr-ScysC vẫn có những ưu điểm vượt trội hơn.
Các báo cáo khác trong nước cũng ghi nhận kết quả tương tự, chẳng hạn như nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Hồng Châu (2018) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn (eGFR < 60 mL/phút/1,73m2) tăng thêm 29,8% khi ước đoán độ lọc cầu thận eGFR dựa vào nồng độ cystatin C huyết thanh so với nồng độ creatinine [1]. Nghiên cứu của tác giả Đỗ Trung Quân (2017) cho thấy rằng ước đoán độ lọc cầu thận eGFR dựa vào nồng độ cystatin C huyết thanh làm tăng thêm 25% (13/89) tổng số bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn (eGFR < 60 mL/phút/1,73m2) [9].
Như vậy, nói cách khác, việc kết hợp nồng độ cystatin C huyết thanh vào cơng thức ước đốn độ lọc cầu thận eGFR có thể giúp phát hiện thêm những bệnh nhân suy thận mạn (eGFR < 60 mL/phút/1,73m2) bị bỏ sót nếu sử dụng đơn độc nồng độ creatinine huyết thanh. Trong nghiên cứu này, chúng tôi quyết định chọn lựa cơng thức CKD-EPI-Scr-ScysC để tính độ lọc cầu thận ước đoán eGFR theo khuyến nghị KDIGO 2021, tránh các trường hợp bỏ sót hoặc chẩn đốn sai, gây ảnh hưởng đến việc phân tích kết quả khoảng trống GG.
4.2. PHÂN TÁN SỐ LIỆU GIỮA CHỈ SỐ HbA1c VÀ FRUCTOSAMINE 4.2.1. Tương quan giữa HbA1c và fructosamine ở đối tượng nghiên cứu
Qua phân tích, chúng tơi ghi nhận HbA1c và fructosamine có mối tương quan thuận ở mức độ trung bình, với hệ số tương quan r = 0,488 (p < 0,001). Kết quả này trình bày trong Bảng 3.8 và biểu đồ 2.1. So sánh với kết quả từ các nghiên cứu khác, chúng tôi nhận thấy hệ số tương quan giữa HbA1c và
fructosamine trong nghiên cứu của chúng tôi khá thấp. Trong đó, theo tác giả Ananth U. Nayak và cộng sự thì r = 0,75 [56], theo tác giả Emmanuel Cosson và cộng sự thì r = 0,731 [28], theo tác giả Santiago Rodriguez-Segade thì r = 0,755 [64], cịn theo tác giả Carles Zafon và cộng sự thì r = 0,71 [80]. Vấn đề này có thể do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn (104 bệnh nhân), trong khi nghiên cứu của các tác giả trên ở quy mô lớn (cỡ mẫu lần lượt là 3182, 925, 2314 và 170 bệnh nhân). Tuy nhiên, đối tượng nghiên cứu của các tác giả trên đều có sự khác biệt với chúng tôi. Tác giả Ananth U. Nayak và Emmanuel Cosson chọn đối tượng là các bệnh nhân nội trú nhằm khảo sát mối liên quan với tỷ lệ tử vong, nhiều khả năng đường huyết của bệnh nhân không ổn định dẫn đến ảnh hưởng lên kết quả đo lường fructosamine, do đó phải lấy số lượng lớn mẫu để đảm bảo giá trị tin cậy của nghiên cứu. Tác giả Carles Zafon thực hiện trên 170 bệnh nhân [80], chủ yếu khảo sát trên các đối tượng ĐTĐ chưa có biến chứng thận, trong khi đó nghiên cứu của chúng tơi có khá nhiều bệnh nhân có mức tiểu đạm đại thể (56%) hoặc giảm thấp eGFR. Khi tỉ lệ bệnh thận tăng cao thì khả năng có các cặp giá trị fructosamine - HbA1c biểu diễn trên biểu đồ phân tán sẽ lệch xa khỏi đường thẳng hồi quy tuyến tính, làm giảm độ mạnh tương quan giữa hai biến số. Kết quả khảo sát trên mẫu dân số khoẻ mạnh chọn lọc (không bị ĐTĐ, không thiếu máu, khơng bệnh lí hemoglobin, khơng có bất thường creatinine và protein huyết thanh) của tác giả Renata Paleari và cộng sự đã ghi nhận mối tương quan giữa HbA1c và albumin glycat hoá (GA) rất cao (r = 0,8927) [60]. Tuy nhiên, tại pha 2 của nghiên cứu, khi biểu diễn các cặp giá trị GA – HbA1c của một mẫu dân số khác không chọn lọc trên biểu đồ phân tán (nghĩa là có bao gồm cả những người ĐTĐ, bệnh thận, và những bất thường khác), có 17,1% số điểm biểu diễn bị lệch ra ngồi khoảng dự đốn 95% theo đường thẳng hồi quy tuyến tính dựng từ mẫu dân số khoẻ mạnh đầu tiên [60]. Kết quả này đã ủng hộ cho lập luận trên của chúng tôi.